毛德西运用“轻可去实”法治疗脾胃病经验*

王佳琦，焦娇，禄保平

河南中医药大学，河南 郑州 450046

“轻可去实”初见于北齐徐之才《药对》，他将药物功用分为“宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿”十类，其中“轻可去实，麻黄、葛根之属也。”《伤寒杂病论》运用苓桂术甘汤治疗痰饮，五苓散治疗阴水不化等，均为“轻可去实”法的具体应用。清代温病学家叶天士、吴鞠通、王孟英等运用“轻可去实”法治疗疾病，常选用植物之叶、花、枝、皮类宣通三焦，祛邪扶正，不仅用于外感疾病，对于内伤杂病以及一些疑难病亦有很好的疗效。

毛德西教授是首届全国名中医，全国名老中医传承工作室指导老师，第三、第六批国家老中医药专家学术经验继承指导老师，从事中医临床工作六十余载，在治疗脾胃病方面经验丰富。笔者有幸跟随毛德西教授学习，聆听其辨证论治经验，收益颇多。现将其运用“轻可去实”法治疗脾胃病经验简要总结如下，敬请指正。

1 “轻可去实”法含义解析

“轻”可包含三种含义：一是指辛散轻扬的药物，此类药物多具有升浮及透达肌表的作用。《黄帝内经·阴阳应象大论》中提到“轻而扬之”——“轻”是指病邪浅浮，病位在表，“扬”是顺着病势向外发。病邪轻浅在表，可从表解，如麻黄、桂枝、苏叶等解表发汗类药物。二是指药物质量轻、易挥发的药物，煎药时间短，不可过煎。毛教授常用如藿香、砂仁、丁香、佩兰等药以芳香化湿，祛胃之浊气，因其质地轻灵，煎煮时间不宜过久，以免降低药物疗效。三是指药物剂量轻灵，药效能起到“四两拨千斤”的效果。

“实”包含以下含义：《素问·通评虚实论》云“邪气盛则实”，意为邪气盛在人体表现为实证，此时的邪气是指外感风、寒、湿之外邪及痰、食、瘀之内生邪气充于机体。纵观脾胃病的致病因素不过外感与内伤，但内伤占大多数，如过食寒凉、辛辣、油炸之品，或素体肥胖，痰湿中阻，易内生湿热引起胃痛、泄泻、痞满等脾胃病。情志失调也是脾胃病产生的诱导因素之一，如肝郁日久，木壅克土，极易损伤脾胃。《素问·举痛论》云：“思则气结”，思劳过度，肝气郁结，引起脾胃运化功能失常，易产生纳差、饥不欲食、脘腹胀满等病理状态。

2 脾胃病病机

2.1 脾胃气机失调易致脾胃病发生毛教授认为，脾胃气机失调是导致脾胃病发生的根本原因。脾胃为“后天之本，水谷之海”，脾胃之间纳运相得、升降相和、燥湿相济，方能正常发挥其枢纽作用。《景岳全书·脾胃》谓：“胃司受纳，脾主运化，一运一纳，化生精气。”《临证指南医案》谓：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”脾胃同居中焦，并维持中焦及机体气机的升降。若脾气不升则易形成腹胀便溏、肠鸣易泻、小便清长、脱肛之象；若胃不降浊则易出现呃逆、呕吐等疾病。脾胃一升一降，发挥协同作用，因此，脾胃气机失调，极易导致脾胃病的发生。

2.2 肝郁克脾(胃)导致脾胃不和毛教授认为，肝气郁滞可直接影响脾胃功能的发挥。《读医随笔·升降出入论》云：“脾主中央湿土……静则易郁，必借木气以疏之。”肝在五行中为木，喜条达，主疏泄，能疏调人体气机，以助脾胃升降、运化之功。肝气疏泄失常，郁滞不舒，可克制脾的运化，也可以影响胃腑和降；若肝郁日久，克乘脾土或疏泄不及，气壅脾土，易致肝脾失调或肝胃不和证，引起胃脘痛、腹胀等疾病。肝郁克脾(胃)是临床上常见证候，日久则会导致脾虚津亏之消瘦、虚劳；也会导致胃失和降之呕吐、噎膈等。致虚致实甚或虚实夹杂，形成疑难疾病，方药治疗也颇为棘手。

2.3 湿邪凝滞使脾胃功能失和毛教授认为，脾胃病多与湿邪相关。吴鞠通《温病条辨·湿》言：“脾主湿土之质，为受湿之区，故中焦湿证最多。”因此，湿邪与中焦脾胃的关系紧密。湿邪可作为外邪而侵袭人体，现代人因饮食不节且运动不足，痰湿从内生；或素体有痰饮，肥胖之人，易受外邪引发，脾胃易被湿所困；夏季贪凉或喜食生冷，损伤脾胃，脾虚不能运化，停滞中焦，脾愈虚则湿愈重，反复无常。从脾胃病辨证分型研究中可发现，胃脘痛有湿热中阻证；痞满有痰湿内阻证；呕吐有痰饮内阻证；泄泻有寒湿与湿热之分等。病机十九条中有“诸湿肿满，皆属于脾”的论述，也表明湿邪作为致病因素和一种病理产物，在脾胃病中具有关键作用。

3 用药经验

毛德西教授治疗脾胃病，喜用“轻可去实”法治疗，而在“轻可去实”法中尤其重视芳香类药物的应用，其次是淡渗类药物。

3.1 芳香化浊法《医方考》言：“脾胃喜香而恶秽。”芳香类药物多质地轻，具有醒脾化湿、轻清流动之效。湿邪所致脾胃病在临床上甚多，多有纳呆、口中黏腻、大便次数增多、便黏腻、苔腻等表现。因此，毛教授临证时，重视舌诊，苔见厚腻、腐腻时，常用芳香轻清之品，以祛浊气、运脾气。常用藿香三味饮，以醒脾祛湿，调和脾胃。藿香三味饮[1]由藿香、佩兰、砂仁组成，具有芳香醒脾化湿之效，且入脾、胃经，毛教授常用此方祛除中焦湿浊，在临床中获得良效。其中，藿香具有芳香和胃止呕之效，现代药理学研究表明，广藿香醇可改善胃黏膜损伤，减轻氧化应激反应，增强胃黏膜防御的作用[2]。佩兰芳香除秽恶，具有抗肿瘤、兴奋胃平滑肌的作用[3]。砂仁有化湿行气之功，《本草经疏》言：“气味辛温而芬芳，香气入脾……故为开脾胃之要药。”药理研究表明，此药可促进胃肠动力，并可调节肠道菌群[4]。

3.2 芳香理气法

3.2.1 “四花”“三芽”——芳香理气化滞 因肝脾密切相关，肝郁克脾所致脾胃病在临床较为常见，故毛教授治疗脾胃病时喜用“四花”，因其质地轻灵，有疏肝健胃，理气化滞之功。“四花”由厚朴花、佛手花、白扁豆花、代代花组成。厚朴花是厚朴的干燥花蕾，归脾、胃经，有化湿、理气之效，且偏于走中上焦，研究表明，此药有抗感染、镇痛的效果[5]。佛手花归肝、脾经，具有理气、开郁、和胃之功效。白扁豆花气微香、味淡，可健脾、和胃、化湿。代代花有消食、理气、解郁之功，药理研究表明，其能抗感染、抗肿瘤，并可促进胃肠动力[6]。“三芽”由麦芽、谷芽、稻芽组成，三味药气味芳香，且归脾、胃经，具有消食健脾开胃之功。常与“四花”合用治疗肝胃不和之胃痛、痞满、腹胀。

3.2.2 白豆蔻、丁香、白芷——芳香辛温入脾胃 白豆蔻、丁香气味辛、温，入脾、胃经。白豆蔻具有化湿行气止呕之效，常用于治疗不欲饮食、脘腹胀满、畏寒呕吐、气滞湿阻之证。丁香有温中降逆之功，常用于治疗脾胃虚寒所致呕吐、呃逆。药理研究表明，白豆蔻含有的挥发油及丁香中的有效成分都可促进胃液分泌、胃肠动力、排除肠道积气[7-8]。毛教授常将二者合用治疗呃逆、嗳气。白芷性辛温，入脾、胃、肺经，具有祛风燥湿、消肿止痛的作用，药理研究表明，白芷黄酮类提取物可抑制如大肠埃希菌、痢疾杆菌等病原微生物[9]。毛教授认为，白芷可下肠道腐浊之气，常与防风合用治疗胃肠胀满、矢气频多之症，常获良效。

3.2.3 木香、陈皮、厚朴——芳香行气消痞 木香辛、苦、温，入脾、三焦经，其气味芳香，有行气止痛健脾之效，药理研究证明，木香具有促胃动力、抗胃溃疡的作用[10]。陈皮气味芳香，有健脾理气之功，能调节胃肠平滑肌运动，促进胃液消化酶分泌[11]。因此，毛教授常用香砂六君子汤治疗脾胃虚弱，如不欲饮食、脘腹痞满等；伴有大便不通时，常与生白术、火麻仁、杏仁同用以润肠通便。厚朴入肝、胆经，具有下气温中，除痞满之功，毛教授临证时常与青皮、陈皮、大腹皮(三皮饮)同用，治疗脘腹胀满之证。三味药气味芳香，具有行气消胀的作用，为毛教授临床常用药。

3.3 淡渗利湿法《素问·至真要大论》云：“湿淫于内，治以苦热……以淡泄之。”湿邪所致脾胃病在临床甚多，湿邪凝滞损伤脾胃功能，故毛教授临床上常用淡渗利湿法使湿邪分消而解，以免燥湿太过伤及脾胃之气，常用茯苓、冬瓜皮、荷叶、薏苡仁、赤小豆、丝瓜皮等药物以淡渗利湿，化解湿邪。

《本草纲目》言：“茯苓气味淡而渗……滋水源……利小便”，故毛教授临证时常用此药健脾利湿，常用量为10～30 g。有研究表明，茯苓有抗感染、利尿、保肝、调节胃肠功能、提高机体免疫力等作用[12]。薏苡仁、赤小豆、冬瓜皮都属于药食同源的药物。薏苡仁淡渗利湿，健脾胃、止泄泻，《本草经疏》言其：“味甘能入脾补脾，兼淡能渗湿。”药理研究表明，薏苡仁有抗菌、提高免疫、抗肿瘤等[13]。赤小豆归心、小肠经，可健脾祛湿、利水消肿。二者既可健脾又可祛湿，因此，毛教授常二者联用治疗脾胃虚弱兼湿邪内滞的病证，表现为不欲饮食、大便溏泄等，常用量为15～30 g。冬瓜皮归脾、小肠经，有利尿消肿之功用，现代药理研究表明，有抗氧化、解毒、降压利尿等作用[14]。上三味常与白术、山药、鸡内金(健脾三味)等药配合使用，以加强健脾化湿之功。

4 典型病案

案1：孙某，女，46岁，2019年12月25日初诊。主诉：胃脘部胀痛不适2个月余。刻诊：胃脘部疼痛伴有胀满，食凉后胃痛，食辛辣刺激后反酸胃灼热，平素脾气急躁，纳差，眠可，大便偏干，日1次，小便可，经带可，脉弦细，苔白腻。2019年9月胃镜检查示：糜烂性胃炎。中医诊断：胃脘痛肝郁气滞证。治法：理气止痛，芳香化浊。方用藿香九气汤合四逆散加减。药物组成：广藿香、佩兰各10 g，砂仁(后下)8 g，厚朴花、代代花、白扁豆花各10 g，麦芽、炒稻芽、炒谷芽各10 g，北柴胡8 g，白芍、麸炒枳实、佛手花、炒川楝子、生甘草各10 g，日1剂，水煎服。服药15剂后，胃脘部胀痛大减，反酸胃灼热减轻，仍纳食欠佳，续守上方，去白芍、川楝子，加焦山楂、焦神曲、焦麦芽各10 g，再服15剂，两周后复诊症状基本消失。

按语：该患者平素脾气急躁，肝郁日久，伤及脾胃，引起胃脘部疼痛伴胀满；肝郁化热伤胃，可见反酸胃灼热。方药选用藿香九气汤合四逆散加减。藿香九气汤由藿香、佩兰、砂仁、生麦芽、谷芽、稻芽、厚朴花、佛手花、代代花九种药物组成，是毛教授经验方。其中，藿香、佩兰、砂仁具有芳香化湿之效，临床上症见不思饮食、胃脘痞闷、口臭、流涎等，毛教授常使用此三味药芳香化湿，醒脾和胃，常获良效；麦芽、谷芽、稻芽归脾、胃经，具有健脾消食兼疏肝气之功效；厚朴花、佛手花、代代花属于花类药物，具有理气宽中之效，入脾、胃、肝经，共奏健脾化湿，理气消胀之功效。四逆散起到疏肝理脾之功，再加川楝子疏肝泻热，行气止痛，白扁豆花与其余“三花”合用，增强化湿之功。

案2：余某，男，50岁，2019年11月6日初诊。主诉：胃脘部疼痛半个月，加重3 d。患者半个月前因饮食寒凉后出现胃脘部疼痛不适，自行口服奥美拉唑肠溶胶囊，效果欠佳，3 d前胃脘部症状加重，今前来名医堂就诊。刻诊：胃脘部疼痛不适、痞满，偶有食物反流，打嗝不畅，平素怕冷，咳嗽咽痒，头晕沉，纳呆，眠差，大便日2次，质稀，欲大便时小腹有坠胀感，舌质淡红，苔白腻，脉弦细。中医诊断：胃脘痛 脾胃虚寒兼气滞证；治法：温中行气，健脾燥湿；方用厚朴温中汤加减。药物组成：姜厚朴10 g，茯苓10 g，干姜6 g，草豆蔻10 g，陈皮10 g，木香8 g，广藿香10 g，佩兰10 g，砂仁10 g，青皮10 g，大腹皮 10 g，甘草10 g，生姜10 g，日1剂，水煎服，共15剂。二诊：服药后自觉胃脘部疼痛减轻，小腹下坠感较前减轻，仍觉不易消化，食欲较差，上方干姜改为8 g，加炒山楂15 g，麸炒薏苡仁30 g，续服15剂。三诊：偶有胃脘部疼痛，时有小腹下坠，自觉食欲不振，腰酸困，大便稀，次数较多。给予广藿香10 g，佩兰 10 g，麦芽30 g，姜厚朴10 g，炒白扁豆10 g，麸炒枳壳10 g，续断15 g，烫狗脊15 g，炒鸡内金10 g，焦神曲10 g，生姜6 g，共15剂。1个月后电话随访，未诉不适。

按语：患者因饮食寒凉出现胃脘部疼痛不适，脾胃被寒湿所伤，气机郁阻中焦，不通则痛，故见患者胃脘部疼痛、痞满、不思饮食；胃气郁滞上逆则见食物反流、打嗝不畅。治疗应温中行气，健脾燥湿。方中厚朴行气消胀，草豆蔻温中散寒除满，陈皮、木香芳香行气消痞，茯苓健脾利湿，干姜、生姜温胃散寒，甘草调和诸药。加入广藿香、佩兰、麦芽三味以芳香化浊，加强祛湿之功；青皮、陈皮、大腹皮气味芳香，行气消胀。毛教授小剂量运用方剂，以免加重脾胃负担，并灵活运用芳香类药物，体现“轻可去实”的思想。

案3：王某，女，33岁，2020年5月6日初诊。主诉：反复腹泻1年余。刻诊：腹泻，每天4～5次，腹痛，体型偏瘦，伴有反酸、胃灼热，咽部堵塞感，纳差，眠可，小便正常，舌质暗红，苔黄白略厚，脉弦细沉。肠镜结果示：结肠炎。中医诊断：泄泻脾胃虚弱夹湿证；治法：健脾益气，祛湿止泻；方用参苓白术散加减。药物组成：党参 10 g，茯苓 10 g，白术 10 g，炒白扁豆 10 g，陈皮 10 g，莲子 10 g，甘草 10 g，山药 30 g，砂仁(后下)8 g，薏苡仁 30 g，桔梗 10 g，炒山楂 15 g，麸煨肉豆蔻 10 g，石榴皮 10 g，葛根 10 g，黄芩 8 g，黄连 6 g，木香 8 g，日1剂，水煎服，共15剂。二诊：服药后腹泻腹痛减轻，饭后肠鸣音亢进，经期腹泻加重，大便每天2～3次，苔黄腻，脉弦细。上方去炒白扁豆，加茵陈 15 g，木贼 10 g，共15剂。半个月后患者前来复诊，未诉腹痛腹泻，要求继续门诊调理，以巩固治疗。

按语：李东垣曰：“脾胃虚则百病生，调理中州，其首务也。”患者反复腹泻1年，病程较长，脾胃功能虚弱，脾虚不运，易生湿邪，湿滞内生，遂成泄泻。治疗应健脾益气，祛湿止泻，方用参苓白术散加减。方中党参、白术、茯苓、甘草为四君子汤，可健脾益气；砂仁、陈皮芳香理气，健脾化湿；白扁豆、山药、莲子、薏苡仁可健脾利湿；桔梗为舟楫之药可通天气于地道矣。病程日久，湿邪易化热，葛根芩连汤可解表清里。加入炒山楂、麸煨肉豆蔻、石榴皮以涩肠止泻。小剂量运用木香、黄连，起到清热化湿、行气止痛之效。久泻以扶正为主，全方偏于淡渗利湿，避免使用苦寒之品，燥湿太过，伤及脾气。

5 总结

“轻可去实”法可广泛用于治疗脾胃病，毛教授应用“轻可去实”法治疗脾胃病时，善用芳香类及淡渗类药物，临床疗效显著。脾胃为后天之本，在脾胃病病机方面，毛教授认为，脾胃病的发生多与脾胃气机失调有关，维护脾胃升降秩序是治疗脾胃病的基础；结合现代社会因素，应重视肝气郁滞或疏泄不及可克伐脾土，影响脾胃功能正常运行；湿易困脾，湿邪所致脾胃病在临床甚多，切不可忽视湿邪在脾胃病中的重要地位。芳香类药物走脾胃二经，可升清气、降浊气，恢复脾胃升降功能；淡渗利湿类药物可使湿邪分消走泄，避免燥湿伤阴。毛教授临证时灵活应用芳香化浊法、芳香理气法、淡渗利湿法治疗脾胃病，巧妙运用质地轻灵，同时不伤脾胃的药物祛除实邪，慎用苦寒败胃之药。在药物煎煮方面，毛教授重视药物煎煮方法，如藿香、佩兰、“四花”等芳香类药物应后下，煎煮时间不宜过久，10～15 min为宜，以免降低药效，常小剂量运用方剂，以免加重脾胃的负担。