不同子宫瘢痕妊娠分型方法对选择手术方式的指导作用分析

刘 宝，胡丽娜，池余刚，黄健容，申丽媛，黄 婵

(1.重庆市妇幼保健院妇科，重庆 400021；2.重庆医科大学附属第二医院妇科，重庆 400010)

剖宫产术后瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵着床于既往剖宫产子宫瘢痕处的一种较为罕见的异位妊娠，并限于妊娠早期(≤12周)[1]。CSP妊娠早期妊娠囊即可侵入子宫瘢痕，造成子宫破裂、大出血等严重并发症，危害孕妇健康。文献报道，CSP的发病率为1∶2216～1∶1800，随着我国二胎政策的开放及超声诊断技术的提高，这一发病率呈逐年上升趋势[2]。截止目前治疗CSP的方案多达30多种,但无任何一种治疗方法得到国际范围的广泛认可[3]。有研究者提出，应在治疗前明确CSP的具体分型,再进行针对性的个体化治疗，以免造成过度治疗及因治疗方式选择不当而引起大出血等并发症[4]。近年来，许多学者对CSP提出了不同的分型标准[5-8]，但在不同标准下，不同研究之间的比较显得异常困难、缺乏可比性。因此本文从选择合理手术方式的角度，对比Vial解剖学分型、临床学分型、中华医学会分型、实用临床分型与治疗CSP手术方式的相关性，探寻一种与治疗CSP相关性较好且损伤较小的分型标准，以期为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年5月至2019年9月在重庆市妇幼保健院确诊为CSP并实施手术治疗的373例患者的临床资料。患者均由两位及以上经验丰富的妇科超声医生经三维超声检查后给予诊断。术前详细告知治疗CSP的各种方法及优缺点，患者签署知情同意书，术后采用电话或门诊随访，最终筛选出满足条件的患者333例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：孕囊部分或全部着床于子宫瘢痕处；孕周≤12周；血流动力学稳定，治疗前无大出血发生；患者要求终止妊娠；无手术禁忌。排除标准：孕周大于12周，宫颈妊娠、宫角妊娠或其他部位异位妊娠，要求采用UAE治疗者，合并其他妇科疾病及严重内科疾病。

1.3 方法 分型方法：患者分别采用Vial解剖学分型、临床学分型、中华医学会分型、实用临床分型进行分型评估，具体分型方法见表1及参考文献[5-8]。

表1 子宫瘢痕妊娠的4种分型方法比较

手术方法：治疗CSP的手术方法按照手术损伤的程度分为米非司酮+超声引导下清宫术、宫腔镜下妊娠物电切术、经阴道子宫瘢痕处妊娠物清除术+子宫修补术、经腹腔镜下子宫瘢痕处妊娠物清除术+子宫修补术，无一例患者初始治疗选择开腹手术或者术中中转开腹手术。患者术前均被详细告知各种手术方式的优缺点，尽量选择手术损伤较小且相对安全的方式。手术均由手术经验丰富的医生操作，若术中出血较多或手术困难则立即中转其他手术方式，同一次手术中以最终的手术方式为该患者的治疗方式。若治疗后血HCG水平快速下降至正常水平，超声未见妊娠物残留，未进行二次手术则为治疗成功。

详细记录患者的年龄、停经天数、剖宫产次数、上次剖宫产距本次妊娠的时间、孕囊大小、术前血HCG、瘢痕处肌层厚度、术中出血、住院天数、住院费用等。通过电话及门诊随访的方式了解患者术后恢复、组织残留及是否二次手术的情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS23.0统计软件，多组间单项有序列联表数据比较采用Kruskal-WallisH秩和检验，相关性分析采用Spearman秩相关检验及线性回归分析，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 患者的一般情况比较 333例患者中，成功313例，失败20例，各手术方式的成功率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。伴随手术损伤性的增大，手术成功率呈升高趋势。各组患者的年龄、停经天数、妊娠次数、剖宫产次数、上次剖宫产距本次妊娠的时间方面无统计学意义(P>0.05)；而在孕囊大小、术前血HCG、瘢痕厚度、术中出血、手术时间、住院天数、住院费用等方面比较有统计学差异(P<0.05)。术中出血大于500ml的患者2例，无一例发生切除子宫、邻近脏器损伤等严重并发症。

表2 各分型方法对应的病例数与手术方式

2.2 各研究变量与手术方式的相关性分析 采用Spearman秩相关检验及线性回归检验分别对孕囊大小、瘢痕厚度、术前血HCG、停经天数、剖宫产次数、距上次剖宫产时间、妊娠次数与手术方式、术中出血量的相关性进行分析。结果发现，瘢痕厚度、孕囊大小、停经天数与手术方式相关(P<0.05)，而孕囊大小、瘢痕厚度、距上次剖宫产时间与术中出血量相关(P<0.05)。见表3。

表3 不同研究变量与手术方式、术中出血量的相关性

2.3 不同的分型方法与手术方式的相关性分析 因分型方法与手术方式均是等级资料，采用Spearman秩相关检验评估其相关性，结果发现四种分型方法与手术方式均有相关性(P<0.05)，但Vial分型及临床学分型与手术方式的相关性较弱(0.225、0.211)，而中华医学会分型及实用临床分型与手术方式的相关性较强(0.476、0.473)。Vial分型、中华医学会分型、实用临床分型与术中出血量有相关性(P<0.05)，相关系数依次增强(0.176、0.388、0.468)，而临床学分型与术中出血没有相关性(P=0.05)。见表4。

表4 不同的分型方法与手术方式的相关性

3 讨 论

据报道，全世界范围内的CSP发病率占既往有剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[9]。鉴于我国既往的高剖宫产率及近年来的二孩政策，CSP发病率有升高趋势。CSP早期即可造成巨大危害，故CSP的诊治原则是早诊断、早终止、早清除，尽量减少损伤，保留患者的生育力。一种合适的分型标准对于疾病程度的评价、治疗方案的选择至关重要。目前国内外对于CSP的分型标准尚不统一：(1)2000年Vial等提出将CSP分为两型：内生型，即妊娠组织向宫腔方向生长；外生型，即妊娠组织种植于剖宫产瘢痕深肌层，并向膀胱、腹腔方向生长[5]。(2)2012年北京协和医院向阳等[6]提出将CSP按临床学分型分为三型：I型为瘢痕处宫腔内孕囊存活型，II型为瘢痕处肌层内孕囊型，III型为包块型或类滋养细胞疾病型。(3)2016年我国专家提出结合临床实际将CSP分为三型：Ⅰ型即孕囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，瘢痕厚度>3mm；Ⅱ型指孕囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，瘢痕厚度≤3mm；Ⅲ型指孕囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸，宫腔及子宫颈管内空虚，孕囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm[7]。(4)2019年山东大学康彦君等[8]根据自身临床经验提出了实用临床分型：I型瘢痕厚度>3mm；II型瘢痕厚度≤3mm且>1mm，IIa型妊娠囊或包块平均直径≤3cm，IIb型包块或妊娠囊平均直径>3cm；III型瘢痕厚度≤1mm，IIIa型包块或妊娠囊平均直径≤6cm，IIIb型包块或妊娠囊平均直径>6cm。(5)2016年蒋瑜等[10]提出的超声分型将其分为孕囊型和包块型，2018年Lin等[11]根据CSP的超声特征将其分为四型。(6)湘雅的Zhang等[12]将CSP先分为稳定型及高风险型，再根据瘢痕厚度将风险型分为三型，其中第一型根据瘢痕与子宫下段的关系再分为三个亚型；后两种超声分型因没有关注瘢痕厚度及孕囊生长方向等重要因素而影响了其实际应用价值。因Zhang等提出的分型太过复杂，且临床上较难区分瘢痕在子宫下段的位置。故本研究纳入前4种分型方式，通过对333例CSP患者的情况分析，比较其对CSP手术方式的指导作用。

本研究发现，中华医学会分型、实用临床分型对选择手术方式有较好的指导价值，而Vial分型、临床学分型对选择手术方式的指导价值相对较弱；中华医学会分型、实用临床分型对于预测术中出血量的能力较强，且实用临床分型更优于中华医学会分型，而Vial分型、临床学分型对于预测术中出血量的能力较弱。Vial分型、临床学分型主要根据孕囊生长的方向分级，而中华医学会分型、实用临床分型主要根据瘢痕厚度、孕囊生长方向等进行分级，实用临床分型更加入了孕囊或病灶大小作为二级分型标准，更加细化。既往的许多研究表明，瘢痕厚度、孕囊大小是影响手术成功的主要因素。Sun等[13]通过一项纳入228例CSP患者的前瞻性研究指出，瘢痕厚度、包块处血流信号、孕囊大小是影响手术成功的3个主要因素。Chiang等[14]研究表明，孕周≥8周、孕囊≥4cm是清宫及甲氨蝶呤治疗CSP失败的主要危险因素。Wang等[15]回顾了458例CSP患者的临床资料，指出影响手术成功的前3位因素分别是血流信号、孕囊大小、瘢痕厚度。本研究发现，瘢痕厚度、孕囊大小、停经天数与手术方式相关；瘢痕厚度与手术方式的相关性较强，呈负相关(γ=-0.564)。这解释了中华医学会分型、实用临床分型与手术方式相关性更强的主要原因。而是否需考虑加入其它因素作为细化分型的标准，以更好地指导临床选择手术方式,值得进一步探讨。

中华医学会分型在Vial及临床分型法的基础上对每一种分型提出了详细客观的超声检测指标，是一次重大的进步。第一次将瘢痕厚度以3mm为界点进行分型，但对于每个型别的CSP具体的治疗方法介绍的不够详尽。实用临床分型将孕囊大小作为亚型的分型标准，且对每一种亚型都给出了具体的治疗方法，临床实用性较强。其指出对于II型及III型的CSP不用常规行子宫动脉栓塞术，减少患者的经济负担。本研究中患者均未常规行子宫动脉栓塞术，若预测CSP术中风险较高，可术前行腹腔镜下子宫动脉暂时性结扎术后再行瘢痕病灶切开修补术[16]，这样既减少了患者的经济负担也避免了后续栓塞后综合征的发生。我院患者未常规行腹腔镜监视下清宫术，若术中出血多先给予Foley尿管压迫止血再立即中转腹腔镜手术，均取得较好治疗效果。但这部分患者数较少，关于CSP患者术中出血多给予Foley尿管压迫止血的安全性有待进一步研究。

Vial解剖学分型、临床学分型、中华医学会分型、实用临床分型在CSP选择手术方式的指导作用方面存在差异。本研究发现，中华医学会分型、实用临床分型对于CSP选择合适手术方式的指导性更强，而实用临床分型因加入了孕囊大小作为亚型的分类指标，在实际操作更易找到对应的手术方式。对于CSP的治疗，仍需设计多中心、大样本的研究进行进一步验证并统一分型标准，为临床治疗方案的选择及预后评估提供更为有力的指导。