脂溢性脱发从舌辨治

杨菲，李姝燏，杨碧莲

1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078

脂溢性脱发（seborrheic alopecia，SA）是一种发生于青春期和青春期后的毛发进行性减少性疾病［1］，多好发于男性，往往对患者的外观、心理状态、生活质量带来不良影响。临床多见前额、头顶非瘢痕性脱发，伴皮脂腺分泌旺盛、头屑多、头皮瘙痒，女性患者发病较男性迟，进展也较为缓慢，前发际线受影响较少［2］。现代医学认为，本病有遗传易感性，与雄激素代谢异常关系密切，故又称雄激素性脱发。此外，该病还与内分泌、免疫、精神等方面关系密切，主要病理表现为毛囊“微型化”。由于本病进行性加重，早期诊治尤为关键。目前，临床常用治疗药物有米诺地尔和非那雄胺，但存在局部刺激、性功能受影响等不良反应［3］，而手术治疗如激光、植发则费用较高，具有一定局限性。

1 中医对脂溢性脱发的认识

中医对不同类型脱发并无明确的区分，仅为笼统的记载，如《黄帝内经》称“毛拔”“毛坠”“发落”，《难经》称“毛落”。清代王洪旭在《外科正宗全生集》中首次提出“蛀脱发”一名，始将斑秃、产后脱发等类型与脂溢性脱发相区别，后世医家方才沿用此名，与他病分别论治。

《素问·上古天真论》载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕……丈夫八岁，肾气实，发长齿更……五八，肾气衰，发堕齿槁。”《素问·五脏生成》载：“肾之合骨也，其荣发也。”以上均指出头发的生长、脱落、光泽、枯槁与肾中精气的盛衰密切相关。《素问·五脏生成》云：“肾……其主脾也，是故……多食甘，则骨痛而发落。”提出脾脏可制约肾脏，如过食肥甘厚味，初见湿热内生之脾土盛，压制肾水正常的生理功能，久之脾胃虚损水谷不化，先天失后天之濡养，前后均可致头发脱落。

历代医家对脱发的认识是一个从“虚”到“实”立论的过程。隋唐时期以前，多将脱发归于虚证。如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》指出，脱发为虚劳病的表现之一，精血耗损不得相生可致发落。《诸病源候论·毛发病诸候》提出除肾精不足外，气血亏虚也是导致发枯不荣乃至发脱的主要原因。宋金元时期后，逐渐提出了多种实邪致脱的新观点。《儒门事亲》指出，血热、肝火亦可致发落。《医林改错》及《血证论·瘀血》指出瘀血阻滞，头皮失养为脱发的原因之一。《外科症治全生集·诸疮》强调湿热与脱发密切相关。《外科证治全书》则认为，风邪外侵、腠理不通、气血不畅为本病关键。

现代医家继承以上病因病机，多从“虚实夹杂”角度入手，将本病病因多分为湿热浸润、血热（虚）风燥、肝肾亏虚，治疗本病根据证型可分别采用清热利湿、凉血消风、补益肝肾之法，并常辅以活血化瘀药提高疗效，亦有学者探索新的思路，提出“升清降浊、调理阴阳”［4］，“调和营卫”［5］，“从肝论治”［6］等，在临床上都取得了一定的疗效。但由于本病以青年患者为主体，笔者团队在临床常常遇到以下情况：一是由于患者缺乏对自觉症状、不良生活习惯的认知与敏感性，导致医生从问诊中获取的信息极为有限甚至被错误诱导；二是很多患者仅仅存在单一的脱发症状。在这些情况下，很难运用中医症状加权积分法辨证，所以笔者认为，临床上面对该病患者时，应以望诊尤其是舌诊为主体，辅以闻诊、问诊获取的信息，用切诊加以验证，方可牢牢把握病机之所在。

2 辨舌的临床重要性

舌诊是望诊的重要组成部分，在审病、辨证、判断病情轻重及预后等方面受到历代医家的高度重视。早在《黄帝内经》中已有“舌干”“舌上黄”等记载。《临症验舌法》云：“凡内外杂证，亦无一不呈其形，著其色于舌。”舌象能客观地反映人体局部与整体、内部与外表的生理和病理变化。《伤寒指掌》云：“病之经络、脏腑、表里、阴阳、寒热、虚实毕形于舌，故辨证以舌为主。”《临症验舌法》亦云：“妇女幼稚之病，往往闻之无息，问之无声，而惟有舌可验。”可见人体脏腑气血津液虚实和邪气的盛衰深浅病位的变化，均能全面且客观地反映于舌象，以舌为主要辨证依据，尤适用于无明显兼见症状或难以明述自觉症状的患者。此外，舌诊对于卫气营血辨证的诊断更有其独特意义，往往以舌质、舌苔的颜色变化作为判断疾病发展的主要诊断依据，可见舌诊在临床上的重要性。以舌象为主要特征进行中医体质类型判断具有很大参考价值［7］。黄煌教授［8］提出的“方人药人学说”也是主要通过诸如舌诊类客观性特征来区别的。

3 脂溢性脱发从舌辨治思路

3.1 观舌之当下征象

3.1.1 观舌辨体质《医门棒喝》云：“观舌质可验其正之阴阳虚实。”正之虚实，本于体质，变于内外之邪。本病病程及治疗周期较长，用药更需“中病即止”。为避免药邪为患，当首辨体质，舌象即是更易获取、更客观的证据。一般而言，舌体宽厚，活动有力，舌色（淡）红，舌苔润滑，或稍厚，苔色白或微黄者，体质多壮实，常见于本病男性患者，用药可雷厉风行；舌体瘦薄而色红（绛），或舌体胖大，边缘有齿痕，舌色淡暗或淡紫，苔少、花剥或无苔者，体质多虚弱，常见于本病女性患者，用药务必小心谨慎，规行矩步；舌体不厚，舌色淡红，微有薄苔，体质多属中等，用药稍加注意即可。

3.1.2 观舌辨脏腑邪气本病初起阶段，病情轻浅，邪气尚未损及五脏六腑，气血阴阳尚未失调，正气充足，舌色可仍保持淡红，舌苔荣润轻薄。随病程迁延，邪实偏盛者可见舌边尖色红乃至蔓延为全舌色红，正虚为主者可见舌色暗淡或绛红起刺，然其中血虚者气血不能上呈濡养舌体，舌色亦可表现为淡红。同时，舌质的老与嫩亦是提示疾病虚实的重要指标，知脏之虚实可定补虚泻实。正盛邪实，二者旗鼓相当交争抗衡，则见舌质苍老；若阳气损耗，化生阴血之功减弱，气血不足，推动无力，络脉不充，舌体失养，则见舌质娇嫩胖大，可伴见裂纹、齿痕。《医门棒喝》载：“审苔垢即知邪之寒热浅深。”《辨舌指南》云：“视舌苔，可察六淫之浅深。”从舌苔则可明邪之深浅偏盛以决温清疏泄。

舌边尖色红舌苔薄白者，提示肝气郁结，常以逍遥散、柴胡疏肝散加减。现代药理研究提示，柴胡通过减少单胺类神经递质、保护海马神经元等途径来改善抑郁症状［9］，并可抑制交感神经过度亢奋［10］，亦作为临床治疗脱发最常用引经药之一［11］。成肇仁认为，脱发位于少阳经者以柴胡引经［12］。向丽萍认为，巅顶、两侧鬓角脱发者以柴胡引经；随症可加合欢皮、香附、郁金、香橼、佛手、石菖蒲等疏肝解郁、行气开结；日久血行不畅而生瘀热者，可加用凉血活血之品，如牡丹皮、赤芍、紫草、茜草［13］。

舌边尖色红舌苔薄黄，为气郁化火、母病及子的心肝火旺之象，热象著者可见舌边尖芒刺，以加味逍遥散为基础，临证加黄连、淡竹叶、莲子心、荷叶、合欢花等清心泻火之品。心火上炎、心神损伤、心血亏虚乃心致脱发的主要病机［14］，临床上笔者常应用上述诸药，其归于心经，清解客经之邪热以抚心神、除烦燥、安睡眠，患者夜得安眠，则心神可养，心血免于内耗。

苔腻经久不退者提示脾胃失调为病机之要，届时应以治脾为首。若舌红苔白或白为湿热蕴结之象，常以龙胆泻肝汤、萆薢渗湿汤、三仁汤加减，配伍石菖蒲辛香醒脾开胃以助脾胃运化，升麻引药上行以升清开窍，茵陈、车前草、熟大黄引湿热从二便而解，兼以行瘀通窍，改善局部循环；湿重者还可加黄连、黄柏、厚朴、陈皮、半夏以燥湿清热；湿久成毒者，可加白鲜皮、土茯苓、苦参等清热利湿解毒；热入血分者，舌红绛，应予生地榆、生槐花凉血活血祛湿。若舌淡伴齿痕、舌体胖大则提示脾胃虚损，湿浊伤阳耗气，常以参苓白术散加减。高攀等［15］也以加味参苓白术散联合米诺地尔外用治疗脾虚湿滞型蛀发癣，疗效明显优于对照组，并认为本方可开气血生化之门，培土生金，通达中、上二焦气机以升清降浊，使卫阳之气充于肌表，毛发得充养。此外，笔者常佐生山楂、侧柏叶加强化浊祛脂之力。现代药理学研究也表明，山楂可增加活性因子、抗氧化应激，山楂提取液中总黄酮及果核挥发油兼有一定的抑菌作用［16］，侧柏叶的黄酮提取液具有治疗脱发的作用，其中促进头发生长的有效成分包括雪松醇、山柰酚、异槲皮素等［17］。陈明岭教授亦认为，蛀发癣的治疗以控油止痒为先，常以楂曲平胃散除湿止痒、降浊化脂［18］。

舌淡苔薄而干者系血虚失养生风生燥之象，患者常伴低睡眠质量或熬夜史。《临证指南医案·不寐》云：“若夜而不寐，则肝血无藏而魂摇神漾。”方朝晖教授等常从“人卧血归于肝”论不寐与肝血的相互影响［19］。笔者认为，本病血虚尤以肝血内耗以致虚损为主，常嘱咐患者须夜晚11时前入睡，一在以血养肝、以肝舍魂、魂安则寐，二在乙癸同源、养肝阴以防肾阴损耗。养血时常与活血、理气、凉血、平肝、祛风同用，常选当归、白芍、养血柔肝，酸枣仁收补肝血、解郁安神，川芎助清阳上行、散肝气郁结，牡丹皮、赤芍凉血活血，白蒺藜、钩藤平肝祛风，荆芥、防风祛风止痒，地肤子、蛇床子祛风利湿，久病者以全蝎、地龙、僵蚕加强搜风通络。

舌苔剥脱甚至少苔、光苔者为肝肾受损、阳不化阴的精血亏虚之象，宜填精生发。笔者常以七宝美髯丹合二至丸加减，尤其强调二至丸在本病虚证中的应用。二至丸方中女贞子味甘苦，性凉，补益肝肾、滋阴清热、乌须明目；墨旱莲味甘酸，性寒，滋阴益肾，凉血止血、乌须顺发。现代药理证实，二至丸具有增强免疫调节、改善血液系统功能、抗衰老氧化等作用［20］。临床研究证实，联合应用本方可明显促进毛发再生，缓解皮屑、瘙痒、油腻等伴随症状，并降低复发风险［21－22］。二至丸补而不滞，润而不腻，素有“清上补下第一方”之美誉，亦合临床中“补不宜过补”的原则，同时可随症少佐祛风除湿清热之品，如黄柏、徐长卿、玄参。此外，虚阳浮越者，加煅龙骨、煅牡蛎重镇潜阳，心肾不交者，加莲子心、荷叶、泽泻、熟地黄清心养阴安神，潮热盗汗者，重用银柴胡以清透虚热。

3.2 察舌之动态变化从舌象变化看病机变化动态观察本病病程发展中患者舌象的变化，有助于推测病机的转化和病势的进退。舌质由老转嫩，舌体由常转胖，舌苔由薄转厚或渐脱，苔色由浅转深，舌津由润转干等均提示病势渐进；舌苔由脱渐复，舌苔由厚变薄等则为病情好转之象。如本病病程中见舌淡红苔薄黄转为舌红苔黄厚腻，表明现阶段邪实亢盛，正气尚足但略输一筹；病位由肝及脾，气郁转为湿热互结，湿热循经上袭，熏蒸头皮，浮油外出，堵塞毛窍，阻遏经气，加重发质损伤及发丝脱落，此时病性仍以邪实为主。若见舌红苔黄厚腻转为舌胖淡苔白厚腻，表明现阶段正气虚损，病在肝脾，以脾为主，湿浊伤阳从寒化，热象减退，脾胃虚损，水湿为盛，气血失源，清阳不升，湿浊不降，头皮失养而致发脱，此时病性由实转虚实夹杂，本虚标实。可见若舌质与舌苔变化趋势一致，则病机相同；若两者变化差异较大，则提示存在多种病理变化，病情复杂多变。此时应以“急则治其标，缓则治其本”为根本原则以处理各个阶段标本缓急的关系。

从舌象变化看疾病转归又有“足太阴脾经连舌本、散舌下”“舌为脾胃之外候”“苔乃胃气之所蒸熏”。舌象与脾胃关系最为密切，舌苔是胃气蒸发谷气上乘于舌面而成，是脾胃运化功能的外在客观表现，并随病邪、脏腑而变化。通过观察苔质和苔色，可以判断胃气之强弱，是道“有胃气则生，无胃气则死”。一可知病程之浅深，邪正之消长，疾病之转归，均可从舌象的动态变化中窥知关键信息；二可知脾胃作为后天之本，是本病病机转变的关键。《外科正宗》云：“血虚不能随气荣养肌肤，故毛发根空，脱落成片。”若脾胃虚弱无以生化气血，血虚则生风化燥导致脱发。现代社会生活节奏紧张、竞争压力大，焦虑、抑郁等负面情绪难以疏解，饮食不节、作息紊乱为常态，往往致使肝主疏泄功能失常。肝气郁结，疏泄失司，横犯脾胃，脾胃失调，或湿邪内生，或食滞胃脘，郁而化热，循经上蒸头面，阻滞经络，精血不得上达，火热灼伤发根，毛发失养而脱离；或因生化无源，气血亏虚，生风生燥，毛发失养。病程日久，邪气蕴结而正气亏虚，先天不得后天之养，反受热邪耗伤阴血，终致真元受损、阴阳失衡。近年来，不少医家提出湿热为本病病机之要，“发之生如苗生田中，过湿久则根腐，过热则水津干涸，贫瘠则苗生而不壮”。有学者认为，湿热为本病之本，治疗上多从清热利湿恢复脾胃运化功能入手［23］。禤国维认为，湿热毒邪是脂溢性脱发的关键因素，现代人饮食偏于肥甘致脾胃运化失常，湿热久蕴，郁而化热，积热成毒，故应立足整体的基础上调和脾胃解湿热毒邪［24］。姚勤认为，本病不外乎虚、湿、滞三因，其中关键便是脾的生化气血、运化水液、升降气机之功是否正常，治疗以健脾补虚生新、化湿祛痰消浊、行气祛瘀通络为原则［25］。笔者后期治疗中亦十分重视调养脾胃，若脾胃功能得以复常，则水谷药味得以运化，内生湿热无源以生，无处以结，气血得养，经脉畅通，瘀血祛，内风消，燥得润，肾精之亏可填，阴阳失衡可调。因此，及时察脾胃虚实与阻碍脾胃之因，对判断病情及预后有着举足轻重的作用。

4 验案举隅

高某，女，26岁，因发际线后移、两侧头发稀疏1年余，于2019年4月23日前来就诊。诉近一年因工作量增加，期间未察觉明显心理变化，现发际线明显后移，两侧头发明显稀疏，头皮出油，鳞屑较少，隔日洗头，洗头时大量掉发，头顶无新生碎发，既往无烟酒等不良嗜好，否认饮食偏嗜，平素每晚12时左右入睡，追问后诉常卧床半小时以上才可入睡，梦多，纳可，无口干口苦，否认月经失调，小便调，大便每2～3 d一行、偏干，舌偏瘦，质红，边尖尤甚，舌苔薄黄可见部分剥脱，舌下脉络紫暗，脉沉弦。

中医诊断：蛀发癣肝郁肾虚证，西医诊断：脂溢性脱发，治以疏肝解郁、补益肝肾。方药：柴胡10 g，白芍10 g，当归10 g，生白术10 g，生姜6 g，生甘草6 g，薄荷10 g，石菖蒲10 g，香附10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，丹参10 g，升麻10 g，莲子心15 g，芡实15 g，山药15 g，炒白扁豆15 g，墨旱莲10 g，女贞子10 g。共14剂，每日1剂，早晚分服。外用洗头方：苦参20 g，黄柏20 g，马齿苋20 g，生地榆20 g，生侧柏叶20 g，薄荷20 g，生甘草30 g。嘱其调整作息，尽量每晚11时前入睡，保证内分泌代谢规律。

二诊：2019年5月8日来诊，头皮油腻状况明显改善，可3～4 d一洗，洗头时脱发量无明显减少，舌瘦色红，舌苔薄白，苔面见复但仍有剥脱，舌下脉络紫暗，脉沉细，自诉有疲乏感，故调整用药，加黄芪10 g，阿胶3 g，陈皮10 g。共14剂，每日1剂，早晚分服。外用同前。后继用此方加减内服，结合外治2个月余，脱发明显减少，头皮油腻尽除，可5～7 d一洗，头皮可持续见新生碎发，毛发生长基本正常，毛发稀疏较前明显好转。

按语：青年患者脱发一年余，一般症状不明显，观舌体偏瘦，质红，边尖尤甚，舌苔薄黄可见部分剥脱，考虑体质偏弱，证属虚实夹杂，为肝郁化火，肾阴虚耗，舌下脉络紫暗提示气滞血瘀。查脉象沉弦加以佐证。在逍遥散基础上，调脾肾以补虚，清心肝以泻实，理气活血。复诊时，虽脱发同前，但舌象较前变化较明显，苔色由黄转白提示郁热渐去，舌苔剥脱面积减小提示阴津渐复，为良性转归，可知前方对病机把握及用药较为准确，可在继以前方加减，以滋阴补肾为主，加阿胶、陈皮滋阴而不黏滞。

5 结语

舌诊能综合客观地反映人体生理病理变化，全面观察舌质、舌苔、舌体、舌态、舌下脉络，可弥补本病临床时问诊信息的欠缺，更好地帮助医者执简驭繁、把握核心，为本病的辨证提供了有力的临床依据和更实际的临床意义。