李跃华治疗抑郁症常用药队举隅*

鲍婷婷，任风英，张玉龙，王博深，李跃华

1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.中国中医科学院西苑医院，北京 100091

李跃华教授系中国中医科学院西苑医院主任医师、教授、博士研究生导师，中国中医科学院老年医学研究所副所长，国家中医药管理局老年病重点学科带头人，从事中西医结合治疗老年病临床、科研、教学工作30余年，一直致力于抑郁症的临床及科研工作，承担并完成多项国家级抑郁症研究相关课题，擅长发挥中医优势治疗抑郁症，在抑郁症的诊病思路、辨证要点、分型方法、用药规律等方面积累了丰富经验。临证时重视中药配伍，在辨证论治的基础上，擅于运用特色药队，疗效显著。现将李教授临床辨治抑郁症经验介绍如下。

1 病因病机

抑郁症是以显著而持久的情绪低落、活动能力减退、思维与认知功能迟缓（一般称为“三低”）及无趣、无助、无能、无力、无望和无价值（通常称为“六无”）为主要临床特征的一类情感性精神障碍，是世界范围内导致疾病和伤残最主要的原因之一［1］，属于中医“郁证”范畴［2］。李教授在充分继承古代中医学对抑郁症的认知和总结现代医家经验的基础上，结合多年实验和临床探究，提出抑郁症的病机关键是肝气郁滞、脾气郁结而致气机不畅，由气及血，进一步引起气血阴阳紊乱、脏腑功能失调［3］，认为抑郁症的发生发展是一个由实到虚的过程，根据其证候演变规律可辨证为肝郁气滞证、肝郁脾虚证、肝郁痰阻证、心脾两虚证、心肾不交证5个证型。肝郁气滞证多出现在抑郁症初期，多因情志不遂、肝气郁结所致，病在气分，病性属实，病位在肝、心，临床表现多为情绪低落、精神不振、胸闷善太息、悲观厌世等，治疗应以疏肝理气解郁为法。若症状持续恶化，则发展至疾病中期，木郁克土或土虚木乘，脾脏受损，出现肝郁脾虚证，脾虚日久，纳运失司，痰湿内生，则形成肝郁痰阻证。此二证病性皆属虚实夹杂，病位在肝、心、脾，其中肝郁脾虚证常伴见形体消瘦、气短懒言、倦怠乏力、纳差便溏、舌体胖大有齿痕、舌淡苔薄白、脉弦细等，治疗应以疏肝健脾、理气解郁为法；肝郁痰阻证常伴见肢体沉重、口中黏腻、咽中异物感、恶心欲吐、大便黏腻不爽、舌淡苔厚腻、脉弦滑等，治疗应以疏肝解郁、健脾化痰为法。疾病后期，病情日久，病性由实转虚，由气及血，气血生化乏源，使心血不足而心失所养、心神失守，成心脾两虚证；又心血亏虚致营阴不足，使虚火内生，耗伤肾阴，终致心肾不交证。其中心脾两虚证，病位在肝、心、脾，常伴见面色不华、心悸气短、少寐多梦、纳差、腹胀便溏等兼证，治以健脾养心，解郁安神为法；心肾不交证，病位在肝、心、肾，常伴见心悸心烦、失眠健忘、五心烦热、腰膝酸软等兼证，治以滋阴补肾、平调阴阳为法［4］。抑郁症病机复杂，临床可见各种兼证，应以其发展阶段为纲，以五脏病证为目，根据患者具体病情，灵活辨证［5］。

2 常用药队

2.1 合欢皮、郁金、石菖蒲、远志——疏肝解郁，安神益智合欢皮其性甘平，归心、肝、肺经，《神农本草经》载：“合欢主安五脏，和心志，令人欢乐无忧。”《本草汇言》曰：“合欢皮，甘温平补，有开达五神，消除五志之妙应也……主和缓心气，心气和缓，则神明自畅而欢乐无忧。如俗语云，萱草忘忧，合欢蠲忿，正二药之谓欤。”郁金辛、苦、寒，归肝、胆、心经。《本草备要》云：“行气，解郁，泄血，破瘀。凉心热，散肝郁，治妇人经脉逆行。”《本草汇言》曰：“其性轻扬，能散郁滞，顺逆气，上达高巅，善行下焦，心肺肝胃气血火痰郁遏不行者最验。”石菖蒲辛、苦、温，归心、胃经。《本草从新》谓其“辛苦而温，芳香而散，补肝益心，开心孔，利九窍”。《药鉴》谓其“开心志，益智慧，清音声，通灵窍”。《本草新编》认为：“凡心窍之闭，非石菖蒲不能开。”远志味苦、温。《神农本草经》谓其“补不足，除邪气，利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘，强志倍力，久服轻身不老”。《本草从新》谓其“苦泄热，温行气，辛散郁。能通肾气，上达于心，强志益智，聪耳明目，利九窍，治迷惑善忘、惊悸不寐”。

李跃华教授认为抑郁症患者以情绪低落、兴趣降低、思维与认识功能减退为主要特征。合欢蠲忿，可开达五神，使欢乐无忧；郁金为血中气药，其性轻扬，治郁遏不能散，二者皆入心肝之经，合用倍其缓心气、疏肝气之力，改善抑郁症患者的情绪低落。石菖蒲配远志，二者皆辛散宣通，合用倍其开窍散郁之功。现代药理研究表明石菖蒲在中枢神经系统中具有镇静、抗抑郁、抗痴呆作用，广泛用于防治中枢神经系统疾病［6］；远志具有明确的抗抑郁、抗痴呆作用［7］。二者配伍对体力和智力有促进作用，改善抑郁患者思维与认知功能迟滞等症状［8］。故临证时李教授常常四者合用，作为抑郁症的基础药队广泛应用于抑郁症的各个证型［9］。常用剂量为：合欢皮30 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，远志10 g。

2.2 生石膏、知母、醋龟甲——滋阴生津，清热除烦

生石膏甘、辛、大寒，归肺、胃经，《神农本草经》谓生石膏“味辛，微寒。主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不克不及息，腹中坚痛，产乳，金疮”。《本草纲目》载：“生石膏主治中风寒热，有解肌发汗，除口干舌焦，头痛牙疼等功能，乃祛瘟解热之良药。”知母性味苦寒而不燥，上能清肺，中能凉胃，下能泻肾火。《本草纲目》云：“肾苦燥，宜食辛以润之；肺苦逆，宜食苦以泻之；知母之辛苦寒凉，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金泻火，乃二经气分药也。”《重庆堂随笔》云：“知母，清肺胃气分之热，则津液不耗而阴自潜滋暗长矣。”现代药理研究表明，从知母中提取的知母皂苷具有快速抗抑郁样作用［10－11］。龟甲咸甘、微寒，归肝、肾、心经。《神农本草经》言其“主漏下赤白，破癥瘕，痎疟，五痔，阴蚀，湿痹，四肢重弱，小儿囟不合。久服，轻身不饥。”龟甲醋制后，可去其腥，增其滋阴潜阳、益肾强骨、养血补心之力，多用于肝肾阴虚、肝阳上亢、真阴亏耗、虚风内动及骨蒸潮热诸证。

李跃华教授认为心肾不交型为抑郁症患者常见证型［12］，抑郁症后期，病性从实转虚，病久迁延，耗伤肾阴，肾阴虚日久不能上济心火，继而发展为心肾不交证，其主要病机为肾阴不足、心火虚亢。故临证时常见抑郁症患者心悸心烦，失眠多梦，潮热盗汗，口干，舌红少津，脉细数等，治疗时在滋肾阴，清虚热的基础上常加用生石膏、知母和醋龟甲。醋龟甲为血肉有情之品，生石膏大寒，知母苦寒。三者合用，龟甲可防生石膏及知母大寒格拒，引药达所，合用取其滋阴潜阳、生津除烦之功。常用剂量为：生石膏30 g，知母15 g，醋龟甲15 g。

2.3 山药、煨肉豆蔻——益气健脾，涩肠止泻山药性平、味甘，平补脾肺肾。《神农本草经》载其“味甘温，补虚羸，除寒热邪气；补中，益气力，长肌肉；久服耳目聪明，轻身，不饥，延年”。《本草纲目》言其“益肾气，健脾胃，止泄痢，化痰涎，润皮毛”。《本草从新》载其“色白入肺，味甘归脾，补其不足，清其虚热，润皮毛，化痰涎，固肠胃，止泻痢；肺为肾母，故又益肾强阴，治虚损劳伤；脾为心子，故又益心气，治健忘遗精”。肉豆蔻苦、辛、温，涩肠止泻，温中行气。《本草纲目》载其“暖脾胃，固大肠”。《证类本草》载其“主鬼气，温中治积冷，心腹胀痛，霍乱中恶，冷疰，呕沫冷气，消食止泄，小儿乳霍”。《海药本草》载其“主心腹虫痛，脾胃虚冷气并，冷热虚泄，赤白痢等。凡痢以白粥饮服佳；霍乱气并，以生姜汤服良”。

李跃华教授认为抑郁症后期，气血生化乏源，心血不足而心失所养，致心神失守，成心脾两虚之证，故临证时抑郁症患者多见面色不华、纳差消瘦、腹胀便溏、舌质淡体胖、脉沉细无力等兼证，治疗时常在解郁安神的基础上，加用山药、煨肉豆蔻。山药性平，肉豆蔻性温，二者合用，温补脾肾，涩肠止泻，效宏力专。使用时多选用煨肉豆蔻，以增其温中涩肠之功。常用剂量为：山药20 g，煨肉豆蔻10 g。

2.4 乌药、桑螵蛸——温肾散寒，缩尿止遗乌药辛、温，行气止痛，温肾散寒。《本草纲目》曰：“乌药，下通少阴肾经，上理脾胃元气。炙碾煎饮代茗，补中益气，止小便滑数。”严用和《济生方》治七情郁结，上气喘急，用四磨汤者，降中兼升，泻中带补也。《朱氏集验方》治虚寒小便频数，缩泉丸，用同益智子等分为丸服者，取其通阳明、少阴经也。桑螵蛸味甘、咸，性平；归肝、肾经；功效补肾助阳，固精缩尿。《神农本草经》言其“通五淋，利小便水道，盖取以泄下焦虚滞也”。《药性论》载其“主男子肾衰漏精，精自出，患虚冷者能止之。止小便利，火炮令热，空心食之。虚而小便利，加而用之”。《名医别录》载其“疗男子虚损，五脏气微，梦寐失精，遗溺”。

李跃华教授指出，临证时老年抑郁状态患者多诉尿频，大多为肾阳不足，肾气不固，膀胱虚寒所致。肾与膀胱互为表里。桑螵蛸甘咸，入肝、肾、命门，乌药辛温，可“治一切气除一切冷”。二者合用，一则可行气温中，使三焦通利，水道安常；二则可温肾散寒，益精气而固肾，肾气既固，则膀胱自固，尿频得解。常用剂量为：乌药10 g，桑螵蛸10 g。

2.5 三棱、莪术——破血逐瘀三棱辛、苦、平，归肝、脾经，《本草纲目》言其“通肝经积血”。《开宝本草》载其可用于“老癖癥瘕，积聚结块，产后恶血血结，通月水，堕胎，止痛利气”。《本草经疏》曰：“三棱，从血药则治血，从气药则治气。”老癖癥瘕积聚结块，未有不由血瘀、气结、食停所致，苦能泻而辛能散，甘能和而入脾，血属阴而有形，此所以能治一切凝结停滞有形之坚积也。莪术辛、苦、温，归肝、脾经，《药品化义》载：“蓬术味辛性烈，专攻气中之血，主破积消坚，去积聚癖块，经闭血瘀，扑报疼痛。与三棱功用颇同，亦勿过服。”《医家心法》云：“凡行气破血，消积散结皆用之。”《本草经疏》云：“蓬获莪行气破血散结，是其功能之所长。”

李跃华教授认为抑郁症的主要病机为情志不遂，肝气郁结，导致气机不畅，进一步引起气血阴阳失和、脏腑功能失调，故抑郁症后期，应注重行气解郁、活血化瘀思想的运用，力求恢复机体气血阴阳的平衡。活血化瘀有“和血行瘀”“活血化瘀”“破血逐瘀”之别［13］。运用活血化瘀法，应正确地掌握瘀血的诊断指征，综合分析患者的舌脉证，尤其应注重观察患者舌下络脉的血瘀程度，方能收到预期效果［14］。临证时应根据瘀血程度的轻重，三法序贯治疗，先轻后重。不可妄用破瘀攻逐之法，使瘀去而正伤。三棱、莪术，二者皆可破血行气，消积止痛，临证时多用于血瘀较甚，舌下络脉迂曲成团块者。常用剂量为：三棱10 g，莪术10 g。

2.6 沉香、旋覆花——行气消痰，降逆止呃沉香辛、苦、微温，归脾、胃、肾经，功效行气止痛，温中止呕，纳气平喘。《本草纲目》曰：“治上热下寒，气逆喘息，大肠虚闭，小便气淋，男子精冷。”《神农本草经疏》曰：“沉香治冷气、逆气、气郁、气结，殊为要药。”《本草通玄》云：“有降气之功，无破气之害。”《本经逢原》云：“沉水香专于化气，诸气部结不伸者宜之。”最近的一项研究表明，沉香的挥发油可通过调节HPA轴和神经递质水平发挥抗抑郁作用［15］。旋覆花苦、辛、咸、微温，归肺、脾、胃、大肠经，功效降气，消痰，行水，止呕。诸花皆升而旋覆独降。《神农本草经》载其“主结气，胁下满，惊悸。除水，去五脏间寒热，补中，下气”。《本草从新》谓其能“下气行水，通血脉”。《圣济总录》载其“治积年上气”。《名医别录》认为：“其曰补中下气者，以甘能缓中，咸能润下故也。”

李跃华教授认为肝气郁滞、脾气郁结导致气机不畅是抑郁症的始动因素。《诸病源候论·气病诸候》中曾言：“诸气病者，忧思所生，心有所存，神有所止，气留不行，故结于内。”认为忧思多致气机郁结。临证时抑郁症患者多有胃中胀满，胁肋胀闷，呃逆频频等临床表现，治疗应在疏肝解郁的基础上调理脾胃气机。沉香温中行气，纳气平喘；旋覆花降气消痰，善除肺及两胁之痰饮，又能和胃降逆，擅治噫气不除。二者皆辛、苦、微温，辛能散，苦能降，温能和百病，合用备其行气、降气之功，使气机畅达，则诸症可缓。常用剂量为：沉香6 g，旋覆花10 g。

2.7 石斛、麦冬——滋阴清热，养胃生津石斛甘、微寒，归胃、肾经，功效益胃生津，滋阴清热。本品善清阳明虚热，为滋养胃阴常用药，又有益肾滋阴的作用，所以也可用治肾阴亏虚之证。《神农本草经》载其“强阴益精，久服浓肠胃”。《本草纲目拾遗》记载：“石斛清胃，除虚热，生津，已劳损。”《本草从新》记载：“长于清胃除热，惟胃肾有虚热者宜之，虚而无火者，不得混用。”《本草发明》记载：“石斛足太阴、少阴脾肾之药。甘可悦脾，故浓肠胃而治伤中。咸能益肾，故益精气而补虚羸，为治胃中虚热之专药。”麦冬甘、微苦、微寒，归肺、心、胃经，功能养阴润肺，益胃生津，清心除烦。《本草新编》言其“泻肺中之伏火，清胃中之热邪，补心气之劳伤，止血家之呕吐，益精强阴，解烦止渴，美颜色，悦肌肤。退虚热神效，解肺燥殊验，定嗽咳大有奇功”。《医学衷中参西录》载其“能入胃以养胃液，开胃进食，更能入脾以助脾散精于肺，定喘宁嗽”。

李跃华教授认为石斛与麦冬二者合用，可清胃热，养胃阴，生津液，止渴饮，且有理气解郁之效，临证常用于抑郁症患者证见阴伤津亏、口干烦渴者，其中胃燥者尤其适宜。现代药理学研究表明，石斛具有促进唾液分泌、抗胃溃疡、增强免疫、抗氧化、抗衰老、抗疲劳、抗肿瘤、降血糖、降血压、降血脂、护肝等作用［16］。麦冬具有增强免疫，抗炎，抗心肌缺血、心肌梗死、心律失常，耐缺氧，降血糖，抗衰老，抗疲劳等方面的药理作用［17］。二者皆为临床常用药，但需注意石斛和麦冬均为补阴药，性味微寒，过服易伤中，脾胃虚寒者忌久服。常用剂量为：石斛10 g，麦冬10 g。

2.8 葛根、升麻、柴胡、红景天——疏肝解郁，升举阳气葛根甘、辛、凉，归脾、胃经，功效解肌退热、透疹、生津止渴、升阳止泻。《药性赋》认为葛根“可升可降，阳中之阴也。其用有四：发伤寒之表邪，止胃虚之消渴，解中酒之苛毒，治往来之温疟”。《景岳全书》载其“气轻于味，浮而微降，阳中微阴”。升麻辛、微甘、微寒，归肺、脾、胃、大肠经，功效解表透疹、清热解毒、升举阳气。《中华人民共和国药典》记载：“升麻一药，主要有升举透发及清热解毒等功效，升举透发的功用与柴胡、葛根相近而力较强，配柴胡用于升提。”柴胡苦、辛、微寒，归肝、胆经，功效解表退热、疏肝解郁、升举阳气。《本草新编》谓其“气味俱轻，升而不降，阳中阴也”“世人治郁，多用香附，谁知柴胡开郁，更易于香附也”。红景天甘、苦、平，归肺、心经，功效益气活血、通脉平喘。《四部医典》言其“性平、味涩、善润肺、能补肾、理气养血，主治周身乏力、胸闷、恶心、体虚等症”。《本草纲目》认为红景天是“已知补益药中所罕见”。

抑郁症患者多有情绪低落、精神萎靡、乏力困倦、默默不欲言等表现。李跃华教授认为针对此类患者应在疏肝解郁的基础上，加用升提阳气之药。其中升麻与柴胡二者升举阳气作用相似，故两药往往相须为用。研究表明柴胡的有效成分柴胡总皂苷可以减少慢性皮质酮，干预小鼠的抑郁、焦虑样行为并增加突触蛋白的表达［18］。有学者认为升麻中的有效化合物在本质上很可能是神经递质模拟物，其多巴胺能、去甲肾上腺素能、5－羟色胺能和氨基丁酸能作用已得到证实，并且其中一些已在结构上得到鉴定［19］。升麻具有抗炎、抗病毒、调节胃肠动力、抗肿瘤、抗抑郁、抗骨质疏松、抗氧化等作用［20］。葛根与红景天二者皆可增加脑血流量，改善大脑供血供氧，且葛根尚可稳定脑血管功能，减少神经元毒性损伤，减轻脑皮层和海马神经元凋亡，保护脑神经以及抗氧化、抗缺氧、雌激素样作用等［21－22］。红景天抗抑郁作用明确，且能抗氧化、抗缺氧、抗疲劳、抗衰老、调节免疫、改善心血管系统功能、增强脑功能、保护器官免受自由基损伤等［23］。故李教授临证时常四药灵活加减选用，常用剂量为：葛根30 g，升麻6 g，柴胡10 g，红景天20 g。

3 结语

药队，是指将两味或两味以上药物配合使用，具有药味简单，药力专一的特点，是中药配伍中最小的固定单位［24］。李跃华教授治疗抑郁症重视中药配伍，在辨证论治的基础上，擅于运用特色药队，往往可以应手取愈，缓解患者痛苦。常用药队如合欢皮—郁金—石菖蒲—远志，生石膏—知母—醋龟甲，山药—煨肉豆蔻，乌药—桑螵蛸，三棱—莪术，茯神—生龙齿，沉香—旋覆花，石斛—麦冬，葛根—升麻—柴胡—红景天等。抑郁症临床表现复杂，躯体及心理上的双重不适，严重影响患者的生存质量，部分患者有自杀倾向。李教授认为抑郁症的病机关键是肝气郁滞、脾气郁结而致气机不畅，进一步引起气血阴阳紊乱、脏腑功能失调，治疗需注重调节机体的气血阴阳平衡，以疏肝解郁安神为基本治法，在辨证论治的基础上，结合现代药理研究成果，根据患者主证和兼证合理运用药队配伍，灵活化裁，方见良效。