中医外治法治疗不孕症临床研究进展*

于琴，周娟，赵以琳，贾兰，严骅

上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203

中医外治法可分为药物和非药物外治法两大类，药物外治法是指在某一特定位置单纯用药物治疗的方法；非药物外治法是包括火罐、刮痧、指压、推拿、针灸等用手法或者机械治病的方法[1-3]。中医外治法历史悠久，在劳动实践中积攒了珍贵的经验，逐渐形成了独具特色的诊疗技术[4]。因其具有简便价廉、操作方便、起效迅速、适应证广、禁忌证及副作用少等优点，广泛用于内科、妇科、外科、儿科等多个学科[5]。

婚后同居1年以上，性生活正常而未受孕的，称为不孕症[6]。中医外治法治疗不孕症的历史悠久、效果显著，被越来越多的临床医生和患者所接受，本文就中医外治法治疗不孕症的临床研究进展做一综述。

1 不孕症外治法的历史源流

远古时代，人们在日常劳动中无意间发现了按摩、贴敷、针刺、热熨、艾灸等方法可缓解痛苦、抗御疾病、延续寿命。这些原始的操作手法可以说是中医外治法的起源。《黄帝内经》奠定了中医外治的理论基础，《素问·至真要大论》中明确指出：“内者内治，外者外治”，为外治法的形成和发展提供了理论依据[7-8]。《针灸甲乙经》是现存最早的针灸专著，其中单列《妇人杂病第十》，分为从督论治不孕、以八髎穴为主的背部取穴法、腹部取穴以任脉腧穴为主、四肢取穴以足三阴经腧穴为主等四个部分论述[9-11]。《针灸资生经》提出，阴廉、涌泉、商丘、中极、石关、曲泉、然谷、中极、气冲、涌泉等穴位可用于不孕症的治疗[12-13]，并强调石门忌针忌灸，铜云忌针，阴交忌灸多，怀胎忌针关元。除此之外，灸法也逐渐用于不孕症的治疗，张景岳在《类经图翼》中提到隔蒜灸、隔药饼灸、隔蟾灸、隔盐灸、隔附子饼灸及隔川花椒灸等多种灸法，并首先用隔川椒灸治疗不孕症[14-16]。北宋的《黄帝明堂灸经》中也提到，灸石关、气冲、曲骨等穴位可疗妇人无子[17]。此外，《古今医鉴》《普济方》中也有关于灸法治疗不孕的记载[18-19]。杨继洲在《针灸大成》中主张针灸并用，以提高临床疗效，提出不孕症的发生与“女人子宫久冷”有关，并明确记载了子宫穴的位置及治疗方法[20-22]。《千金要方》中除了针灸治疗之外，也将妇科常用的阴道给药方法引入到不孕症的治疗中，如“……及坐药，并服紫石门冬丸，则无不得效矣。不知此者，得力鲜焉”[23-25]。《外台秘要》中进一步记载了八首通过阴道给药的方剂，其剂型为绵裹丸、散、捣筛袋装，所用药物多为热药，佐以寒药，主要治疗“妇人子门冷”所致的不孕症[26-27]。求子方法兼顾治疗男性，强调男女同治，为后世治疗不孕不育提供了思路。《女科要旨》中提及“论中所谓奇砭”之“广嗣丸”可起到“庶子宫开……如鱼得水”的作用[28-29]，也是坐药治疗不孕症的记载。著名医学家武之望提出，熏洗、纳入、外敷、噙漱、烟熏、热熨、糁擦、导便、取嚏等多种外治法中，可用内药续生丸纳阴法治疗不孕[30-31]。

此外《古今医统大全》中记载了两方，一方为“兜肚方”，专治……久不受孕者；另一方为“保真种子膏”，它不仅能固精壮阳、延年益寿，还可治疗不孕不育，将其“贴肾俞，暖丹田……颇有奇效”[32]。《医学入门》在“炼脐法”中提到，用荞麦粉制成条，圈于脐上，并将温脐种子方(五灵脂、白芷、青盐各二钱，麝香一分)填于脐中，配合灸法可治疗不孕[33-34]。同时提出，温脐兜肚方可治疗“夫人赤白带下，久不受孕”，与前人所述“兜肚方”有异曲同工之妙。我国第一部中医外治专著《急救广生集·卷五妇科》卷首为求嗣[35-36]，其中引用《经心录》茱萸丸、《同寿》兜肚方，新增《女科良方》外用方、《传家宝》煨脐种子膏，书中众多外治方法至今仍有重要的临床价值。

邹存淦将前人的外治方药进行整理，并将其分门别类，辑为《外治寿世方初编》和《外治寿世方续编》，不孕症的治疗包含阴道给药、药枕、洗法、穴位贴法等多种外治方法[37]。

2 不孕症外治法的现代研究进展

随着科学技术的进步，医者们在学习古人经典的基础上不断创新，不仅将脐疗、针灸等传统外治法广泛用于临床，并在现在医疗技术的基础上提出了宫腔注药、中药离子导入、中药灌肠、穴位贴敷等多种新的外治法。

2.1 穴位贴敷中药穴位贴敷不仅能刺激体表经络穴位发挥治疗作用，而且能促进药物透皮直达病所。王婕等[38]用克罗米芬联合穴位贴敷(处方：干姜 、王不留行、蒲公英 、紫花地丁各10 g，红花、当归各15 g；选穴：双侧子宫穴、中极穴、关元穴、气海穴，月经周期结束后第1天开始，每天1次，经行停止，连续治疗3个月)治疗肾虚血瘀型多囊卵巢综合征不孕患者，并与单纯运用克罗米芬患者比较发现，治疗组可减轻临床症状，改善性激素水平，降低抗缪勒管激素、单核细胞趋化因子-1的表达，提高预后妊娠率。

脐疗作为一种特殊穴位贴敷的类型，穴位上选取神阙穴作为治疗穴位，神阙穴是联系全身十二经络的枢纽，是经气汇集的地方，通过刺激神阙穴可以联络全身经络脏腑，达到调和阴阳，治疗疾病的作用。研究表明，脐疗可调节下丘脑-垂体-卵巢轴，改善患者血清性激素水平，从而提高临床妊娠率[39]。韩兴军等[40]通过隔药灸脐(川花椒、白芷、五灵脂、 熟附子、食盐、冰片等)联合西药安慰剂治疗肾虚血瘀型排卵障碍性不孕症患者发现，较单纯隔模拟剂灸脐联合克罗米芬组，患者最大卵泡直径的改善情况前者优于后者，且妊娠率较高、流产率较低(P<0.05)。李昭凤等[41]采用双盲双模拟的随机对照方法治疗不孕症，研究发现，对于排卵障碍性不孕症患者，运用五灵脂、川花椒、白芷、熟附等药物灸脐可获得与克罗米芬相当的排卵率，且在增加子宫内膜厚度和最大卵泡直径方面优于克罗米分组。张淑霞等[42]选用川花椒50 g，艾叶30 g，细辛25 g，红花25 g粉碎后行脐部艾灸，连用3个月经周期发现，隔药灸脐组可增加有效率、输卵管通畅率及宫内妊娠率(P<0.0 5)。综上所述，中药灸脐可用于不孕症治疗的各个阶段，不仅可以促进卵泡生长，而且在疏通输卵管及提高妊娠率方面具有较好疗效。

2.2 针灸近年来，大量研究表明，针灸可提高不孕症患者体外受精-胚胎移植过程中的妊娠率。谭雨晴等[43]研究显示，针灸较单纯克罗米芬治疗排卵障碍性不孕症患者的受孕率更高[RR=1.45，95%CI(1.25，1.69)，P<0.000 01]。对于无排卵的不孕症患者，GAO R等[44]对1441名女性进行了荟萃分析，结果显示，单独接受针刺治疗的患者在妊娠率、最大卵泡直径方面均优于单纯克罗米分组。侯绍亮等[45]采用常规西药联合针刺治疗(取肾俞、百会、神庭、本神、关元、子宫、足三里、三阴交、太溪、太冲等穴位)发现，针刺配合西药可提高卵巢早衰不孕症患者的临床疗效，增加窦卵泡个数、卵巢体积，改善性激素水平，提高临床妊娠率。杨林等[46]的Meta分析表明，单用针灸或者联合其他方法治疗，对子宫内膜容受性有较好的改善作用。王杨等[47]对53例不明原因反复种植失败患者进行前后自身对照研究，结果发现：针刺前后，患者B超下子宫内膜厚度、形态及血流情况均无统计学差异；针刺治疗后，生化妊娠率有明显提高(治疗前后分别为9.4%和35.8%)，临床妊娠率明显提高(治疗前后分别为0%和30.2%)，差异均有统计学意义。综上所述，针灸可改善子宫内膜容受性、卵巢功能及性激素水平，增加优势卵泡直径等，提高妊娠率，但DE LACEY S等[48]认为，针灸可能是通过减轻患者心理压力、增强幸福感等发挥作用。

2.3 宫腔注药宫腔注药是将中药制剂注入宫腔或者输卵管腔内，此疗法可使局部保持较高的药物浓度。孔维莉等[49]对50例输卵管不通的不孕症患者予盆炎方(组成：皂角刺、王不留行、三棱、当归、川芎、川牛膝、陈皮各9 g，赤芍、香附、延胡索各 12 g，丹参、金银花各18 g，连翘15 g，甘草6 g，穿山甲3 g)联合宫腔注药(9 ng·L-1氯化钠注射液+喜炎平注射液20 mL)治疗，有效率为94%。孟凤云等[50]将93例输卵管性不孕患者随机分为3组，中药组在辨证分型后采用丹参注射液或红花注射液行宫腔注药；西药组将庆大霉素、地塞米松、生理盐水混合之后行宫腔注药；中西医药组则是首先宫腔注入庆大霉素、地塞米松、生理盐水混合液，再根据辨证选择丹参或者红花注射液，结果发现，中西药组较其他两组宫内妊娠率更高，且中医证候改善情况优于其他两组。

2.4 中药灌肠研究表明，中药保留灌肠使药物留在直肠内，药物通过直肠黏膜吸收，大部分不经肝脏，以获得较高的药物浓度，使有效成分得以更好吸收。同时，中药保留灌肠可以促进局部血液循环，促进输卵管壁修复，从而获得较高的妊娠率[51-52]。王汝琴等[53]认为，西医联合中药灌肠(紫地花丁、红花、桃仁、川芎、牡丹皮、当归、黄柏、苦参、益母草、黄芪等)治疗不孕症可显著提高患者的妊娠率。苗曼华[54]对治疗组31例输卵管阻塞性不孕症患者采用输卵管通液术和中药灌肠(药物：红藤30 g，败酱草30 g，皂角刺15 g，蒲公英30 g，三棱15 g，莪术15 g，紫花地丁30 g，露蜂房9 g，大黄5 g)治疗发现，其有效率和妊娠率均高于单纯采用输卵管通液的患者。

2.5 中药离子导入中药离子导入治疗可以直接使药物作用于盆腔及输卵管，促进局部代谢，改善血液循环[55]。范美霞等[56]对治疗组200例不孕症患者采用输卵管通液术加中药离子导入(通管汤：丹参、当归尾、红花、王不留行、皂角刺、白花蛇舌草、赤芍、败酱草、乳香、没药、桂枝、血竭、川椒、三棱、莪术)治疗发现，治疗组有效率高于单纯通液组患者(P<0.05)。

2.6 联合外治法万彦荣等[57]认为，四联外治(穴位注射、中药离子导入、中药灌肠联合永磁旋振治疗仪)能提高湿热瘀阻型输卵管阻塞性不孕症患者的输卵管复通率，减轻炎性因子对输卵管壁的伤害，改善临床妊娠率。通过予中药口服联合四联外治法治疗发现，治疗组治愈率、有效率、临床妊娠率显著高于中药口服组，血清IL-6、TNF-α水平显著低于中药口服组。严莉等[58]治疗黄体功能低下型不孕症患者，在常规使用黄体酮基础上联合腹针(穴位：中脘、下脘、气海、关元、气穴、水道)及脐疗(药物：白芷、川椒、五灵脂、熟附子、冰片等)治疗，结果发现，腹针、脐疗联合可降低患者中医证候积分，提高黄体中期雌孕激素水平，改善血流灌注，通过改善子宫内膜容受性，提高临床妊娠率。

3 结语

近年来，不孕症的发病率增高，因中医外治法具有简便价廉，操作方便，起效迅速，禁忌证、副作用少，适应证广等优点，被广泛应用于不孕症的治疗中。大量研究表明，中医外治法在治疗不孕症过程中具有较好的疗效[59-60]，尤以针灸、中药灌肠、穴位贴敷等为特色，患者接受度较高。目前，中医外治法无论从操作方法、治疗时间还是在疗效判定方面尚缺乏统一标准，临床研究样本量较少且单一，大部分临床研究仅停留在临床疗效的评价上，对机理方面的研究尚需进一步深入。今后，应开展多中心大样本的临床试验，规范中医外治法治疗不孕症的标准，探究其作用机制，加强动物实验研究，严格遵循实验研究的原则，使研究更具统计学意义，为不孕症治疗提供可靠证据。