温肾法治疗高血压肾病*

林玮，王涛，黄奕，苏春丽，李军

1.云南中医药大学，云南 昆明 650500； 2.云南中医药大学第三附属医院，云南 昆明 650011

高血压是终末期肾脏病发病的第二大原因，大约有三分之一的血液透析患者的主要诊断为高血压[1]。长期临床队列随访发现，随着血压水平升高，终末期肾脏病的发生率也明显增加，血压监测研究也证实了动态血压或家庭血压监测与心、脑、肾并发症的发生存在相关性[2]。高血压肾病是由于长期持续高血压使肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化、萎缩，肾血管硬化，导致肾小球及肾小管缺血及损害，而肾脏损伤后，通过水钠潴留、肾素分泌增多、肾实质损害后肾内降压物质减少等机制，引起外周血管阻力及血压升高[3-5]。高血压可加速慢性肾脏病的发生[6]。肾损伤与高血压两者互为因果，形成恶性循环，所以在诊断高血压的同时，一定要留意早期肾病风险，积极排查，早期治疗，防微杜渐。中医学中没有关于高血压肾病的相关论述，根据高血压肾病的常见症状，一般归属于“眩晕”“头痛”“尿浊”等范畴。云南中医药大学第三附属医院(昆明市中医医院)心血管内分泌科副主任李军教授是主任医师，从事临床医疗、科研工作20余年，对多种原发病继发的慢性肾脏病有独到的见解，笔者有幸跟随李教授学习，现将其治疗高血压肾病的学术思想及经验总结如下。

1 早期筛查，常治未病

中医学中“上工治未病”是医者们常追求的境界，也是中医预防治疗学的优势和特色，但早期高血压肾病常无明显临床症状，且缺乏特异性，常在检查时发现异常而确诊病情，故对疾病的预防及治疗造成了很大的影响。因此，对于高血压肾病的治疗，已属于“既病防变”的范畴。该病是由于患者血压长期偏高，精微物质难以顺利运行周身营养经络，久病入络、入脏，损及肝、脾、肾，最后导致肝失疏泄，脾失健运，肾失气化，水湿输布失常，水谷精微从下焦渗漏，加之本病临床上多老年起病，患者年老体弱、肾元亏虚，在平时日常生活也要顾护肾元，饮食调护应处处注意，防止疾病发生发展。有学者认为，肾病属于五脏疾病，若病在六腑尚且容易治疗，病邪一旦进入五脏就难以治愈[7]，所以疾病在皮毛、肌肤、筋脉、六腑阶段就应积极治疗，防止其向更深层次的脏病转化。目前，尚无既能有效降压又能抗肾损伤的理想西药[8]，中药复方在治疗早期高血压肾损害时，可缓解患者临床症状，减轻早期肾损伤[8-10]。故肾损伤应在微量白蛋白尿阶段，患者尚未出现明显临床症状时尽早干预。

李教授在临床诊疗过程中，常让患者检测尿微量白蛋白与尿肌酐，得出两者的比值即尿微量白蛋白与尿肌酐的比值(以下简称ACR)，该项检查需要取患者中段尿，属于无创检查，且费用低廉，患者接受程度较高。白蛋白属大分子蛋白，一般情况下不能通过肾小球滤过膜，当患者患有高血压时，肾小球内压增高和滤过分数增加或者肾小球基底膜功能改变、结构损伤时，白蛋白的通透性增加，就会出现白蛋白尿[11]。该检查可以简单筛查出患者尿液中有无微量白蛋白，对肾脏功能评估有初步的认识。据美国糖尿病协会(americn diabetos association，ADA)推荐筛查和诊断微量白蛋白尿的标准，ACR≥30 mg·g-1则提示肾脏损伤，30 mg·g-1≤ACR<300 mg·g-1定义为微量白蛋白尿，该阶段表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，eGFR)可仍在正常范围；当ACR≥300 mg·g-1为大量白蛋白尿[3]。基线ACR水平可预测老年高血压人群发生心脑血管事件，ACR水平较高者会增加心脑血管事件发生的风险，尤其是脑梗死和心肌梗死[12]。李教授认为，微量白蛋白尿时，肾脏损伤是可以逆转，使用药物干预可延缓甚至避免向终末期肾功能衰竭进展。老年高血压患者通过治疗血压恢复正常后，微量白蛋白尿也能恢复正常。有实验证据明确表明，蛋白尿对肾组织有直接的致病作用，所以应该设置一个适当的治疗目标，以减缓肾脏疾病的进展[13]。若不对高血压加以控制，随着高血压病情的不断进展，尿白蛋白持续增多，则表示肾脏损伤不断进展，当出现大量白蛋白尿时，则说明肾脏受损严重，肾损伤难以逆转，最终导致高血压肾病甚至尿毒症的发生，所以诊治高血压时，可以加上该项检查，以筛查早期高血压肾病。因此，肾损伤应在微量白蛋白尿阶段、患者尚未出现明显临床症状时，尽早采取干预措施，控制高血压肾病的发生和发展。

2 辨病为先，下虚为本

原发性高血压形成的肾脏结构及功能改变，称为高血压肾损害[14]。中医学未明确记载“高血压”“高血压肾病”，现代中医学对其研究常根据其症状、症候表现，归入到“眩晕”“头痛”“尿浊”等范畴。《素问·至真要大论》言：“诸风掉眩，皆属于肝”，《素问·五脏生成》曰：“头痛巅疾，下虚上实……下虚者，肾虚也，故肾虚则头痛”，《灵枢·海论》载：“脑转耳鸣，胫酸眩冒。”以上是中医学对眩晕、头痛等病证的朴素归纳[15-16]。若患者的血压控制欠佳，检查出现微量白蛋白尿，则提示肾脏有损伤，此阶段应尽早把握治疗时机。随着该病的发展，可出现眩晕、头痛、腰膝酸痛、小便浑浊、夜尿频多等症状，有统计显示，当高血压病出现肾损害时，主要病机为气虚血瘀，归咎于脾肾两脏，脾虚则运化失调[17]。李教授认为，该病主要是由于眩晕病治疗不当迁延日久所致，当发现病损及肾时，则说明脏腑精气受损，脏腑功能衰竭，年老体弱加之久病伤肾，致肾精亏耗，复因过食肥甘厚腻，饮食伤脾，脾虚致后天生化无力，先天、后天皆滋养无源，导致肾阴精亏耗。肾精亏虚导致肾蒸化失司，水液不能气化蒸腾，水湿内阻，痰浊内生，郁久化热，热伤津液，加重耗伤阴精。《医门法律》[18]曰：“肾者，胃之关也，肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消，肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通为肿。”所以肾精亏虚会导致肾开阖失司，膀胱开合不利，下虚不能制上，水液泛滥于上，扰动清窍，故上见头晕、下见水肿；肾精亏虚导致肾封藏失司，肾藏精，封藏不足则精微不固，从小便下泄，故见白蛋白尿。本病特点为上盛下虚，《金匮要略》强调应辨别脏腑与经络谁先病谁后病，在治疗肾病时亦应先分清标本虚实[19]，关键在于下虚，补益下焦则可固下安上。

3 后辨证候，对证施治

现代医学中，高血压性肾病最重要的治疗方法仍然是控制血压、改善生活方式、戒烟戒酒等[3]。徐宏等[20]认为，高血压未出现肾损害之前，临床多表现为肝肾阴虚、肝阳上亢、阴虚阳亢等，病变以肝为主。病变日久，损伤脏腑，继而出现一系列的临床表现。陆家凤等[21]通过统计分析认为，高血压肾病证型主要有脾肾两虚、肾虚血瘀、肝肾阴虚、脾虚湿热，而药物归经也趋向于肝、脾、肾。张炳厚认为，慢性肾脏病以虚证居多，主要分为肾阴虚证和肾阳虚证，治疗上倡导“善补阳者必欲阴中求阳，善补阴者必欲阳中求阴”，主张“培其不足，不可伐其有余”，重视滋补肾阴，强调阴中求阳[22]。李金霞等[23]主张分期论治，早期肾损害先以肝阳上亢或肝肾阴虚为主，治疗以滋阴潜阳、补肾通路，中期以脾肾气阴两虚、痰湿阻络为主，治宜补肾益脾、祛湿化痰，晚期脾肾衰败，痰瘀互结，当以温补脾肾、活血化瘀为重。有学者认为，老年高血压早期肾损害为阴虚阳亢证，使用杞菊地黄汤可以改善血管舒缩功能和肾内流动力[24]。历代医家对肾阳虚证候有过详细的描述，认为此证候与慢性肾脏病有着密不可分的联系[25]。李教授在总结前人经验的基础上，结合自身多年的临床经验，认为高血压肾病患者常是年老起病，肾精本虚，再加之疾病损伤肾脏，患者常常出现肾精不足的情况，治疗上主张温补肾气，在温肾的基础上结合患者上部水湿、血瘀较盛的情况，加减施治。

3.1 常用方剂李教授临床治疗高血压性肾病多用金匮肾气丸易桂枝、附子为益智仁、覆盆子加减，金匮肾气丸出自《金匮要略》，方中地黄、山茱萸、山药等药物滋补肝、脾、肾三脏，但滋阴药物容易滋腻碍胃，进而影响后天化生，后天化生无源则肾气不生，故用茯苓、泽泻、牡丹皮“三泻”之品可使气机运转，防滋腻碍脾，桂枝、附子与茯苓、泽泻、牡丹皮配伍有利水之功[26]。金匮肾气丸可通过调节机体下丘脑-垂体-性腺轴中钙调蛋白基因表达，改善肾阳虚大鼠激素水平，调整肾阳虚状态[27]，可通过保护线粒体结构及调控线粒体凋亡途径相关蛋白的表达减少细胞凋亡，从而减轻肾纤维化，延缓肾功能进展[28]，还可通过干预关键通路，改善心肾纤维化[29]。《黄帝内经》云：“少火生气，壮火食气”，若方中大量使用桂枝、附子等补火助阳之品，日久恐有伤阴之嫌，阴虚则肾虚更重，故原方中用少量桂枝、附子助阳补气。附子虽量少但却需要先煎，而且昆明地属高原地区，海拔高气压低，水沸点降低，更要延长煎煮时间。由于煎煮操作繁琐，导致需要长期服药的患者依从性降低，从而影响临床疗效，李教授一般少用附子之品，而选用益智仁、覆盆子等暖肾固精之品，因其性温不烈，还可以盐炙入肾，增强温肾缩尿之功[30]，可长期用药，同样起到“生气”之效。煎煮时，诸药同煮即可，无需先煎，操作方便，患者普遍接受程度较高，依从性较好，可提高临床疗效。

除了温补肾气之外，当患者出现面色无华、疲倦乏力、腹胀纳呆、大便稀溏、舌淡胖边有齿痕等脾虚湿盛症状时，为久病不愈，脾胃虚弱，由肾及脾，脾肾俱损，阳虚更甚。李教授运用温脾化湿之法治疗，常用理中汤加减，其中，干姜温运中焦，祛散寒邪，恢复脾阳；人参补益脾肾，升提气机，使下陷之气回归本位，尿中蛋白亦可收敛；白术健脾制水，使脾气充实，水行而实大便；甘草调和诸药，亦可补益脾气。

除了脾肾阳虚的证候外，临床上患者还会出现咳嗽痰多、大便不爽、舌苔黄厚、脉象弦滑等湿热证候，此为水湿、痰浊内生，郁久化热，成湿热、痰热内蕴，阻滞下焦，李教授常用葛根黄芩黄连汤或者四妙散加减治疗，清热化痰、坚阴止利，待湿热、痰浊排解后，常暴露其肾虚本质，则易方辨证施治。

3.2 经验配伍李教授常配伍黄芪、灵芝、玉米须等药物以利湿去水。因黄芪补益中气之力尤佳，且有利尿之功，可治疗气虚水肿，用量较大，常为30～60 g。仝小林认为，黄芪治疗全身性浮肿较佳，尤其是下肢水肿，属于《金匮要略》中的“尊荣人骨弱肌肤盛”[31]。在常规治疗的同时加用黄芪，对慢性肾病的患者有较好的治疗效果，可以改善尿蛋白、减轻贫血和营养不良等症状[32]。《中医大辞典》认为，灵芝能滋补强壮，常用于健脑、消炎、利尿、益肾[33]；灵芝可以抑制肾脏细胞凋亡，从而保护肾脏组织[34]。玉米须常用于治疗肾炎水肿等疾病，有利尿泄热之功[33]，岳美中常用大量玉米须代茶饮治疗慢性肾病[31]，现代药理研究表明，玉米须黄酮具有调节血脂、抗糖尿病、抗心血管疾病、抗氧化活性、抗癌、抑菌性、抗疲劳等药理活性[35]。由于玉米须质轻，临床处方时常用10～15 g，否则影响饮片煎煮。

瘀血作为高血压肾病的病理产物，患者常会兼夹血瘀证。李教授常用舌下络脉判断患者体内瘀血情况，当患者舌下络脉迂曲、怒张时，则是瘀血证。有研究表明，许多活血化瘀类中药注射剂联用基础西药可提高高血压肾病的疗效[36]。李教授治疗该病常用鸡血藤、红景天等活血药物，鸡血藤在活血的基础上有补血的作用，红景天在活血的基础上有益气之效，可见，李教授在活血时也常常顾护体虚本质，防止过用活血而耗气伤气。

3.3 随症加减除了上述常用的方剂和经验用药外，根据患者伴随症状不同，还有部分经验用药如下。若伴卧眠不佳加远志、首乌藤、酸枣仁养血安神，注意用药不超过3个月，以免伤肾[37]；若出现心中悸动不安，可加生龙骨、生牡蛎重镇安神；若伴头痛加引经药，后枕部及颈部头痛加用葛根，前额、眼眶疼痛加用蔓荆子，侧头痛加用柴胡，巅顶疼痛加用吴茱萸；若伴视物不清加枸杞子、菊花养肝明目。

4 验案举隅

杨某，女，69岁，2019年12月4日因“头晕2个月余”初诊。2个月前，患者因头晕，伴胸闷，曾住院诊断为高血压危象、慢性肾脏病3B期，出院后上述症状好转，但仍时感头晕，纳可，眠差，夜不能寐，大便日行1次，便后不爽，小便频数，夜尿2～3次。既往高血压病史2年，近1个月来血压正常，波动在100～136/63～111 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，服苯磺酸氨氯地平，每次5 mg，每日1次，厄贝沙坦片，每次1.15 g，日1次，琥珀酸美托洛尔缓释片，每次11.875 mg，日1次。察其神志清楚，精神一般，呼吸平顺，舌淡，苔中根黄，舌下络脉充盈，诊其脉弦数。辅助检查：ACR 415 mg·g-1，肌酐130 mmol·L-1。西医诊断：①高血压病3级；②慢性肾脏病3B期。中医诊断：眩晕、尿浊。此为肾精不足之眩晕，治宜滋补肝肾，处方如下：泽泻10 g，牡丹皮10 g，远志15 g，茯神15 g，炙甘草15 g，益智仁10 g，覆盆子 10 g，酸枣仁10 g，何首乌藤10 g，远志15 g，共7剂。上述诸药，加水1 000 mL，以武火煮沸后，转文火煎煮30 min，头煎取汁150 mL，二煎取汁150 mL，两煎相混，分三次服用，每日1剂。嘱患者低蛋白饮食，密切监测血压情况，规律服药。2020年1月6日二诊：服药1个多月，自觉头晕症状明显减轻，夜间平卧后改变体位时偶有发作，复查ACR 182.167 mg·g-1，考虑为水液上凌清窍，以利水通络为法，原方加玉米须20 g，丹参10 g，灵芝15 g。2020年7月29日三诊：患者由于疫情期间居家隔离，间断服上述中药调理，未到医院复诊，5月自行到门诊复查ACR 93.057 mg·g-1，肌酐121.4 mmol·L-1。今日复诊，无特殊不适，复查ACR 38.647 mg·g-1，肌酐115.6 mmol·L-1。

按语：患者为老年女性，长期患有高血压病，未进行饮食调控，亦未系统服药控制血压。从中医角度而言，患者年老体弱，因过食肥甘厚味，肝肾阴精亏耗，致肝疏泄无力，肾固摄不足，下虚不能制上，水液泛滥于上，扰动清窍，故上见头晕，下见精微物质随小便泄出。治疗以补益肝肾，利水通络为法，方用金匮肾气丸加减，考虑患者精神一般，夜寐不佳，易茯苓为茯神，取其渗湿健脾、宁心安神之效，合首乌藤、远志养血安神。患者虽舌苔黄，脉弦数，但舌质淡，且夜尿频数，“少火生气”，用益智仁、覆盆子温补固摄、固精缩尿。二诊时，患者夜卧转侧时头晕加重，考虑是水饮上凌清窍，故予玉米须利水通络，丹参活血利水，灵芝安神理气。全方合用，共奏清补肝肾，安神利水之功。该患者尿蛋白、血肌酐升高，经计算eGFR，诊断为慢性肾脏病3B期。本案中患者ACR最高时可达415 mg·g-1，经半年的治疗后降至38.647 mg·g-1，血肌酐也明显下降。由此可见，在疾病初期，损伤仍可逆转，及时给予中药干预，在临床上可以取得很好的疗效。

5 小结

高血压病是严重危害我国国民健康的疾病，高血压是终末期肾病的第二大原因，故防治高血压早期肾损害，对延缓高血压肾病的发展，提高患者生存质量有重要意义。李教授谨遵中医理论中“上工治未病”理论，使用ACR指标筛查高血压早期肾损伤，基于《黄帝内经》中“少火生气”理论，运用温肾法治疗该病，运用金匮肾气丸加减辨证施治，临床疗效显著。