丹栀逍遥散合阳和汤化裁治疗肝肾冲任失调型痤疮的机理及应用探析

李 冀，何 君

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

痤疮好发于青年男女，青春期是发病的年龄起点，青春末期多数患者症状减轻或痊愈，也有部分患者会持续更长时间。这说明痤疮与青春期这个特殊阶段有密切联系。此病本属皮肤科诊治范畴，很少到中医内科诊治。因情志疾病或生殖疾病等就诊者中，部分伴有痤疮患者在相关疾病治疗过程中，痤疮意外地得到显著的治疗。这引起了笔者的注意，笔者总结这些治疗经验后发现这是对痤疮的治疗方法是一个有意义的补充，不仅充分挖掘了疑难病症的辨治思路，而且展示了异病同治的范例。

1 病因病机

炙煿厚味、辛辣刺激及作息不规律为痤疮常见病因，湿热蕴结、郁热化毒为痤疮常见病机。临床辨证分型较多，辨证为脾胃湿热者，其立论依据主要有足阳明胃经广泛分布于面部，为多气多血之经，脾主肌肉，加之此类患者多有饮食失宜、调摄不慎，为临床常见类型；辨证肺经风热者，其立论依据主要为肺主皮毛，而痤疮的多发生于前胸后背及面部，红肿结硬的表现亦多与郁热相关；辨证湿热瘀毒者，其立论依据是痤疮属痈疡之类，其反复发作，此起彼伏，经年难愈，符合久病多瘀、湿性黏滞的特点，此类辨证符合疾病转归，颇具实际意义。以上辨证多从“邪气盛”的角度立论，在一定程度上阐释了相关的病因病机和治则治法，也取得很好的临床疗效[1]。但“邪气盛”的事实，也必然被存在“正气虚”的情况，而针对此病“正气虚”的讨论、报道较少。特别是对“虚”的探讨，尤有可发挥的空间。

临床中部分病例并未表现出明显“湿”或“热”的见症，而更多表现出焦虑、抑郁、失眠、月经不调或精神不振等脏腑功能的失调，在辨证时多将其辨为肝肾冲任的失调。辨证为肝肾冲任失调，在理论上有较为充分的依据。（1）从年龄上考虑，痤疮的特殊发病时间段，处于《黄帝内经》所言之女子“二七”至“三七”之年和男子“二八”至“三八”之年。此间，最重要的变化是“天癸至”，天癸的变化与肝肾冲任的功能密切相关。（2）此间青年男女正逢生机勃发之时，性格叛逆和较大的精神压力致使意愿难遂，故而情志受挫，如烦燥易怒，或沉默寡言等情志异常者，数见不鲜。（3）部分女性患者，月经提前或推后，甚至数月不行，且面部皮疹多在月经前常有加重趋势；痤疮在部位上主要分布在面部、前胸和后背，极少见于四肢，而任、督二脉分别走于头面、前胸和脊中。故而，任督冲三脉的失调亦与本病相关。以上理论依据据和临床事实都能支持肝肾及任督冲三脉失调是痤疮的可能病机之一。肝肾及冲任督脉功能失调包括肝失疏泄、肾封藏太过、冲任督三脉气机郁结等方面。肝肾功能失调主要指肝主情志和肾主生殖的生理功能与病理变化之间的相互关系失衡，继而出现以肝失疏泄为基础病机，以及以肝郁气滞、肝郁化热、肝气不疏、木不疏土等肝的功能失调为主的见症，而青春期的生机勃发与性格叛逆是肝失疏泄的重要诱因。肾藏精主生殖，天癸的生化有赖于肾精的充盛及肾阴肾阳的平衡，而天癸的生化与施泄又需肝气疏泄所介导的气化作用。故而，肝失疏泄与肾阴肾阳的失衡存在以气化为枢纽的内在联系。冲任督三脉皆源于胞中，无论是与生殖相关的冲脉，还是总督一身阴阳的任脉、督脉，其生理功能的发挥都与肝介导的全身气化和肾精的资助密切相关。

2 治法方药释义

丹栀逍遥散合阳和汤化裁具体方药如下：北柴胡15 g，白芍20 g，当归10 g，白术15 g，茯苓20 g，炮姜5 g，甘草6 g，栀子15 g，牡丹皮20 g，薄荷20 g，麻黄6 g，肉桂6 g，生地黄30 g，白芥子15 g，菟丝子30 g。即以生地黄、菟丝子替熟地黄、鹿角胶。该方治疗痤疮切合肝肾失调的病机，亦能体现宣透消散的表法原则。本方切中肝失疏泄这一中心环节，肝郁气滞和肝郁化火两个方面于此证皆宜丹栀逍遥散。逍遥散疏肝解郁，是该方的重要疗效基础[2-8]。牡丹皮和栀子既有清泄肝火之意，亦可入血分以清解血分郁热，且二者又有一定化瘀消肿功效利于皮疹的消退[9]。丹栀逍遥散尚有健脾燥湿和清热利湿之功，兼顾了肝郁脾虚所致之气郁、湿郁、热郁。对阳和汤的化裁使其寒热趋于平衡，但仍不失阳生阴长之义以达阴阳平衡[10-11]。生地黄、菟丝子滋养肾阴，协同肝气疏泄的气化作用以化生肾精，使疏泄与封藏协调而天癸化生、施泄正常[12]。同时，亦寓滋水涵木之意以资肝气生发。白芥子消痰散结，透达皮里膜外[13]，合麻黄、肉桂、薄荷等辛散宣透之品是对消法与汗法的变通应用，有利于皮疹的消退[14-15]。全方辛温与辛凉同用，宣通不助热，清解不伏邪，是该方配伍的重要法则；滋阴养血与健脾利湿同施，体现扶正不碍邪的配伍原则；全方体总体上是表里同治和标本兼顾的配伍思想。

3 应用要点与注意事项

应用要点：皮疹颜色暗红呈粒状分布，质地较硬，反复发作，头面垢腻，精神抑郁或烦躁，女性多伴月经失调及经前乳房胀痛，舌淡红，苔薄白，脉弦或弦数。

注意事项：（1）此证型有部分病例体质偏寒，治疗时须先改善体质后再用上述治法方药，更易收效；（2）皮疹较多且急性发作时，宜先清热解毒，可予本方善后使用；（3）湿热或寒湿明显者，均不宜首先使用本方；（4）兼有明显气血亏虚者，配伍益气养血、活血之品，可提高疗效。

4 验案举隅

患者，女，20岁，2020年1月18日初诊。主诉：痤疮近3年。左、右面部及后发际暗红色皮疹，大小不一，触摸质地坚硬，月经前明显加重。月经后期，量少、颜色偏暗，神情忧郁，面部油腻。舌淡红，苔博白，脉弦细。西医诊断：痤疮。中医辨证：肝郁血虚，冲任失调。治法：疏肝解郁，调理冲任。拟方丹栀逍遥散合阳和汤化裁，处方：北柴胡15 g，酒炒白芍20 g，当归片15 g，麸炒白术10 g，茯苓10 g，生甘草10 g，牡丹皮20 g，栀子15 g，菟丝子30 g，薄荷（后下）20 g，麻黄10 g，肉桂（后下）10 g，炒白芥子15 g，生地黄30 g。3剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

2诊：2020年1月25日，患者精神状态明显好转，皮疹较之前明显增多，舌脉如前。予上方加黄芪30 g，白芷15 g，以助其透散。3剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

3诊：2020年2月1日，患者皮疹减少、质地变软、颜色变浅，面部油腻消失。予2诊处方去黄芪、白芷、麻黄、肉桂、白芥子，加益母草20 g，川芎5 g。5剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

4诊：2020年2月20日，患者面部皮疹基本消退，期间月经来潮，血块较多。予3诊方，嘱其于月经后服药1周，连服3个月经周期以资巩固。后期随访，痤疮至今未发，月经亦正常。

按语：本例为寻常痤疮，病程较久，症状上并无特别之处，“面部油腻”常为湿热征象，而舌脉皆不支持湿热诊断。月经及精神状态均能支持肝郁血虚及冲任失调的诊断，皮疹暗红而坚硬难消，不宜再投清热解毒之品，使其难解难消，而消透之品则可助其消散，托其外出。此即选丹栀逍遥散和阳和汤之义，服药后皮疹增多，是邪有出路。加黄芪、白芷是师透脓散立法之意，方中生地黄、牡丹皮、栀子亦无辛温助热之弊，而能托其外出。3诊去麻黄、肉桂等透散之品，是邪已外透再无攻逐之理。加益母草、川芎，与原方成四物汤结构，此外益母草尚有解毒透疹的功效，于此颇合病机。