中医内治法治疗小儿过敏性紫癜研究现状

李鹤仙，王晶，李新民

天津中医药大学第一附属医院，天津 300193

过敏性紫癜（henoch-schonleinp purpura，HSP）是一种儿童常见的以小血管炎为主要病变的全身血管炎综合征，主要临床表现为瘀点瘀斑、无血小板减少、关节肿痛、腹痛、肠道出血、血尿或蛋白尿等，属中医学“血证”“肌衄”“葡萄疫”等范畴［1-2］，病因以及发病机制尚不明确，有学者认为，“热、湿、瘀、虚”贯穿始终［3-4］，本病的发病率有逐年上升的趋势［5-6］。男女患儿的发病比例约为1.4∶1［7］，其中约1／3患儿可出现肾损害，部分患儿会出现严重的肾功能不全，甚至终末期肾病等［8-10］，所以肾脏受损程度是决定本病远期预后的主要因素［11］，因此，早期有效治疗以防止或减少肾脏损害的发生率为主，改善HSP的预后极其重要。近年来，中医药治疗本病的有效性和安全性得到肯定［12］，很多学者采用中医药治疗本病，有改善临床症状，防止病情进展，减少复发等优势［13-15］。笔者对近年来中医内治法治疗小儿过敏性紫癜的研究现状综述如下。

1 分期论治

过敏性紫癜易反复发作，病程缠绵，在治疗上首先可依据发作与否选择分期治疗，HSP的中医分期辨证治疗主要分为三期，分别为风热在表或湿热痹阻、热毒炽盛兼迫血妄行和正虚邪恋，其中，血热迫血妄行较为多见，因为小儿体禀“纯阳”又属“稚阴稚阳”，外邪易由表入里化热，热迫血溢。选方用药方面，早期选用银翘散酌加蝉蜕、僵蚕、白鲜皮等以疏风清热，中期选用犀角地黄汤酌加玄参、小蓟、金银花、连翘等以养阴透热转气［16］，后期以补益为主，三期应始终注重活血化瘀［17］。汪受传教授分三期治疗：急性发作期辨风热偏胜，方用银翘散加减；血热偏盛，方用犀角地黄汤加味；湿热痹阻方用四妙丸加味。临床缓解期辨证为虚实夹杂证，常用益气养阴和活血化瘀法。慢性迁延期常见气阴两虚和脾肾亏虚证［18］。王素丽［19］分初期和后期治疗：病之初，辨风热伤络证，用银翘散加减；辨血热妄行证，用犀角地黄汤加味；辨湿热痹阻证，用三黄四物汤加减。病后期，多夹虚夹瘀，重在扶正祛瘀。有学者认为，瘀血为病情发展或反复发作的继发因素，活血化瘀法应贯穿HSP发病的整个过程，血瘀既是本病的病理产物，又是致病因素［20-24］。研究证明，HSP患儿瘀血积分明显高于健康儿童［25］，活血化瘀药对免疫性疾病有免疫抑制作用，且有改善微循环，维护血管内皮完整性等作用［26］。凉血化瘀名方犀角地黄汤具有解热、抗感染、抗过敏、改善微循环、增强免疫、降低血瘀证动物血管内皮细胞黏附分子的药效学作用［27］。谢兰星等［28］将桃红四物汤加味应用于HSP治疗中，结果表明，其可有效调节患儿炎症因子水平，提高机体免疫功能。

2 分型论治

有研究表明，通过对HSP进行辨证论治，能有效改善患者的临床症状和相关实验室指标，充分发挥中医药疗效确切的优势，为中医治疗HSP奠定了可靠的理论和实践基础［29］。儿童HSP的中医辨证分型主要包括：风热证、血热证、湿热证、阴虚证以及气虚证。其中风热证和血热证较为常见［30-31］，气阴不足常见于病程后期，病情易反复［32］。有研究表明，风热伤络证以皮肤紫癜为主，血热证和湿热证更易出现肾损害，均多见腹痛、关节痛表现，但是血尿多见于血热证，而蛋白尿、尿微量蛋白、24 h尿蛋白多见于湿热证。不同证型的患儿在发病季节、肾损害程度、血小板计数、血清白蛋白、血浆D-二聚体水平分布上差异存在统计学意义［33-34］。赵历军［35］认为，治疗风热伤络证，以银翘散为底方酌加紫草、当归等，瘙痒明显者用苦参、僵蚕、防风等，咽痛者用牛蒡子、蒲公英等，咳嗽者用款冬花、紫苑等；治疗血热妄行证，以自拟方紫癜汤2号方加减，常用药物有：紫草、藕节、牡丹皮、炙甘草、乌梅、延胡索、茯苓、山药、白芍、牛膝、薏苡仁等，治疗紫癜多用炭类，腹型者用槐花、延胡索、木香等，关节肿痛者用秦艽、桑枝等；治疗阴虚火旺证方用六味地黄丸或茜根散加减；治疗气虚血瘀证，常用药为黄芪、党参、芡实、牡丹皮、丹参、益母草、白茅根、紫草、小蓟、白花蛇舌草、墨旱莲、生地黄等。孟庆凯［36］将在常规治疗基础上的辨证分型治疗作为观察组：治疗风热伤络证，予犀角地黄汤加味；治疗阴虚火旺证，予知柏地黄汤加减；治疗湿热痹阻证，予宣痹汤加减；治疗气不摄血证，予归脾汤加减。结果显示，观察组能明显改善机体免疫功能，降低毛细血管通透性。安建峰等［37］辨证论治小儿过敏性紫癜：治疗风热伤络证，方用银翘散加减；治疗血热妄行证，方用犀角地黄汤加减；治疗气滞血瘀证，方用桃红四物汤加减；治疗气不摄血证，方用归脾汤加减；治疗阴虚火旺证，方用知柏地黄丸加减，治疗效果明显。孙炳霞等［38］运用犀角地黄汤加减治疗小儿过敏性紫癜（血热妄行型），犀角地黄汤加味能有效减轻血热妄行型HSP患者的临床症状，降低肾损伤比率，减少尿白蛋白／肌酐、血小板计数及GPⅡb／IIIa表达量［39］。黄静等［40］用古方祛风败毒散加减治疗风热伤络型紫癜，疗效显著。

3 辨体质论治

体质特点亦是导致小儿患过敏性紫癜的一个重要因素［41］。“传变不常，皆因人而使”，辨体质治疗可以纠正偏颇体质，调节阴阳平衡，使药物发挥更好的疗效［42］。过敏性紫癜患儿的体质类型分布主要为湿热质、阴虚质、气虚质三种。张少卿等［43］通过横断面流调法对正常儿童及过敏性紫癜儿童进行体质调查分析发现，过敏性紫癜患儿体质以偏阴虚质和偏气虚质为主。高李川等［44］参照2015年杨寅编撰的儿童中医学体制量表分析发现，过敏性紫癜患儿易感体质多见于阴虚质和湿热质，其次为气虚质和特禀质。赵骞［45］根据王琦体质9分法量表对180例HSP患儿进行体质分析，认为湿热质和阴虚质较常见，将180例患儿随机等分为两组，对照组予常规治疗和健康宣教，试验组加用相应的体质干预，观察1年发现，加用体质干预可提高远期预防和治疗效果。黄秋凤等［46］对229例过敏性紫癜儿童采用横断面调查问卷的形式收集相关资料，进行统计学处理。结果发现，气虚质儿童易患过敏性紫癜风热伤络证，阴虚质儿童易患过敏性紫癜血热妄行证，阳虚质儿童易患过敏性紫癜脾肾阳虚证。王有鹏教授认为，小儿过敏性紫癜的发病与湿热体质密切相关，临证应注重分利湿热，运用温胆汤为基础方，使湿热因素分消走泄而去［47］。张君等［48］从饮食调养、运动指导、情志调摄、生活起居等方面探讨了不同体质HSP患儿的中医调体方法，认为阴虚质者在饮食方面应多食山药、枸杞、银耳、苹果、梨等以滋阴清热；气虚质者饮食宜选山药、龙眼肉、小米等性温平之品，忌萝卜等耗气、苦寒之品；痰湿质者可选薏苡仁、红小豆、鱼类等性温平之品以健脾化湿；阳虚质者忌寒凉之品，可食羊肉、核桃等有温阳作用的食物。在运动方面，气虚质和阴虚质者不宜剧烈运动；痰湿质者应长期坚持锻炼，如散步、慢跑等；阳虚质者应选择跳绳、短跑等振奋阳气的运动方式。生活起居以及情志调摄方面，应保持居住环境安静整洁，作息规律，保持心态平和。

4 辨脏腑论治

过敏性紫癜的发生发展，与肺、脾密切相关，常累及肝肾。小儿“三有余，四不足”，其中肺常不足，则肺卫不固，肺为娇脏居阳位，故易受风热之邪侵袭而发紫癜。玉屏风散有益气健脾、助肺御邪之功，牛文忠等［49］将90例HSP患儿随机分为两组，全部予以常规治疗，治疗组同时给予益气固表的玉屏风散治疗，结果发现，两组免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A和IgE与治疗前相比明显降低，且治疗组明显低于对照组，治疗组干扰素-α较之前明显升高。边红恩等［50］研究结果显示，玉屏风散联合西医治疗可抑制炎症反应，改善补体水平及细胞免疫功能。陈燕等［51］从肺论治HSP认为，本病初期多为风热之邪犯于肺，治宜祛风清热，凉血安络；肺热炽盛，热气入血，治宜清肺解毒，凉血消斑；肺脾两虚者，治宜益气养阴，敛血潜阳；肺肝不调者，治宜疏肝泻肺，凉血安络；肺肾阴虚者，治宜滋阴降火，凉血止血。董幼祺［41］认为，小儿易脾失健运，湿邪内滞，复感风热，三邪互博，灼伤脉络而发本病，且脾主四肢，故好发部位多为四肢。常克教授从脾胃论治HSP，基础方选泻黄散以泻脾胃伏火，杜红霞等［13］将脾胃积热所致皮肤型HSP患儿60例随机分为两组，均予以西医基础治疗，中西医结合组同时加用泻黄散，结果显示，泻黄散结合西医治疗脾胃积热所致皮肤型HSP可更有效逆转Th2亢进状态，使病情得到改善。王俊宏教授从脾论治过敏性紫癜，善用经验方“五草汤”（鱼腥草、灯芯草、车前草、益母草、茜草等）祛除脾胃湿热以治标，运用健运脾胃之品以治本，疗效良好［52］。李小艳等［53］认为，肝脾肾三脏功能失调在过敏性紫癜中后期的发病过程中起着至关重要的作用，任何一脏功能失调，久治不愈，均会导致病情迁延不愈，对于肝气郁结者，方用柴胡疏肝散或逍遥散加减；对于脾胃虚弱者，以参苓白术散为基础方加减；对于肾气虚者，在应用补气药的基础上，常加收敛固涩药。

5 其他治疗

原晓风以温病学的三焦辨证理论为基础，结合小儿的生理特点，首创HSP的伏邪与三焦辨证法。原教授将HSP机理概括为新感时邪引发伏邪导致内伤血证。上焦证多为初期，可见新感为主因之肺热炽盛证和伏邪为主因之心肺阴虚证，治疗上，前者当以清热凉血辅以辛凉解表法，后者当以滋阴降火辅以活血化瘀法，选白茅根、仙鹤草、龟板、地黄等清热凉血滋阴，酌加薄荷、金银花、连翘以疏风解表；中焦证多为极期，可见外感为主因之湿邪困脾化热证和伏邪为主之阳明胃热证，辨证选用砂仁、木香、藿香、佩兰等或葛根、沙参、玉竹等利水渗湿、滋阴润胃；下焦证多为迁延期或恢复期，可见皆以伏邪为主因之肝肾阴虚火旺证和精髓不足之肾阳虚证，治疗上当扶正祛邪，选用益髓添精酌加活血祛瘀之品，若新感之证明显，应在祛瘀活血的基础上酌加疏风解表之品，顾护后天脾胃贯穿始终［54］。张君［19］基于“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血”的络病理论，将紫癜病机（热、毒、瘀、虚贯穿始终）与络病学说相结合，认为HSP的病机可概括为热毒邪入于络，酿生毒瘀，毒侵络道，瘀滞络脉，络虚失养，所以在治疗上从“络”论治，多选丹参、益母草、红花、赤芍、穿山龙等活血化瘀，佐用藤类药（鸡血藤、青风藤、忍冬藤等）搜风剔邪，加强化瘀之力，使毒瘀得祛，络道通达。同时，重视络脉调护，以玉屏风散和四君子为基础，调和营卫，固护脾胃。袁振华等［55］基于络病学说，采用通补结合的原则治疗本病，并以活血化瘀通畅络道贯穿治疗全程，早期以祛风、清热、解毒、除湿等通经活络法驱邪外出，条达络脉；迁延期以益气健脾荣络、滋阴降火安络等扶正养络法，固本以防伏邪再生。蒋文杰等［56］运用温病治法辨治HSP，认为风邪侵袭是本病发病的重要因素，伏热在里是内在因素，气血亏虚是本病的转归。HSP分为急性发作期（初次发病或消退后再次发病）和慢性迁延期，前者可见邪热炽盛，迫血外溢，方选犀角地黄汤加减酌加解表之品；气虚不顾，血溢脉外，方选归脾汤加减，此期常辨证稍佐青蒿、白薇等清透余热，或稍加防风、蝉蜕等祛风固表，或佐以赤芍、丹参等活血散瘀，或酌加地肤子、茯苓、薏苡仁等健脾渗湿，均意在防止紫癜反复出现。慢性迁延期则重在滋阴降火，培补肝肾，补气养血，或选大补阴丸、二至丸加减或选双补汤加减。张建等［57］认为，以年龄为特征，婴幼儿紫癜属实证者，以银翘散合犀角地黄汤加减治疗；属虚证或虚实夹杂证者，多见于脾虚体质儿童，发病之初即以益气健脾，凉血活血法治疗。穆静等［58］侧重从外感伏邪和湿热、饮食积滞、瘀血等内伤伏邪辨证论治，祛除外因，攻逐宿根，调理体质，预防复发。丁樱教授认为，湿热病邪潜伏机体是本病的“夙根”，采用三焦分治之法，即上者芳香化湿，中者健脾祛湿，下者淡渗利湿以祛除湿热伏邪［59］。王宁丽等［60］结合紫癜的病因病机以及唐容川《血证论》提出的治血四法制订四步疗法，清热止血为第一要法，活血化瘀以防复发，养阴宁络以防血复动，健脾益气摄血以善后收工，活血消瘀贯穿整个治疗过程，并在临床进行验证。

6 结语

本文对于HSP的治疗规律作出初步的探析，相关临床研究［15，61］表明，中医治疗该病疗效确切，复发率低。但仍存在以下问题：①本病易反复发作，治疗周期较长，长期的药物干预是否会使患者体质产生偏颇抑或趋于平和，进而影响药物的选择以及疾病的转归，值得深思。②对于过敏性紫癜的治疗，特别是腹型、关节型、肾型等证型的治疗，多采取激素疗法，对于中药与西药协同作用以及中药用药时机，现无相关文献报道。③关于经验治疗，各医者在辨证选方用药方面意见不一。今后，应在中医理论指导下，结合现代科学研究方法，进行大样本量的临床研究，以提供可靠的规范化的中医诊断、治疗、预防方案。