浅述高血压肾损害的病机及中医药治疗的临床研究进展*

张蓓蓓，方媛，王晗

南京中医药大学附属医院 江苏南京 210029

高血压是最常见的慢性病之一，是罹患脑卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危险因素[1]。2015年以来超过一半的城市慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）患者被诊断为糖尿病肾病或高血压肾损害[2]。在我国老年患者中，高血压肾损害甚至已取代肾小球疾病成为导致终末期肾病（End stage renal disease，ESRD）的第二位病因[3]。高血压肾损害的程度与血压程度密切相关，西医认为降压进而改善血流动力学异常是治疗高血压肾损害的核心，但老年高血压具有群体特殊性，常以收缩压增高为主，且脉压明显增大，血压波动大，昼夜节律紊乱，一味降压治疗容易诱发体位性低血压、餐后低血压等，且老年人基础疾病较多，往往长期服用多种药物，临床用药制约因素较多，西医治疗手段有限，往往很难从整体层面调整人体机能及保护靶器官。近年来，越来越多的临床及实验研究表明某些单味中药及中药复方制剂，在延缓及治疗高血压肾损害方面具有一定的优势，然中医药治疗高血压肾损害的机理仍阐述不足，本文旨在探讨高血压肾损害的病机及治疗研究进展。

中医并无高血压肾损害这一病名，因高血压肾病损害患者常以头晕、头痛、水肿、蛋白尿、血尿等为主要表现，历代医家总结其临床症状和病理特点，将其大致归属于“眩晕”“头痛”“水肿”“癃闭”“尿浊”“肾劳”的范畴。

病机认识

1 中医认识

传统中医对高血压肾病的病因病机认识主要基于症状论，即从临床症状探究中医经典的相应描述，以此总结其发病机制。“初为气结在经，久则血伤入络”，高血压日久肝肾气血阴阳失调，初起气结在经，表现为眩晕、头痛、腰酸乏力等，久病则肾络气血受损，肾络失养，最终导致肾主水、司开阖等重要功能失常甚至完全丧失，出现水肿、蛋白尿、尿闭等。其中头晕、水肿、蛋白尿这三大主症作为可以协助诊断的临床症状而广为探讨，如“诸风掉眩，皆属于肝”“无痰不作眩”“无虚不作眩”“瘀滞不行，皆能眩晕”则是从风、痰、瘀、虚切入对头晕病因病机的基本概括；而张景岳在《景岳全书·肿胀》中提出“凡水肿之证，乃肺、脾、肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾，今肺虚则气不化精而为水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”的论述则巧妙的概述了水肿的发病机理；“水液浑浊，皆属于热”，“劳伤肾病，不能藏于精，故因小便而精微出也”，则是对临床表现为泡沫尿、蛋白尿的病机阐述。

2 现代医学认识

当代医家对高血压肾病的病机认识各不相同，总结起来大约有四：①肝肾亏虚病机论：如曾学文[4]提出高血压肾损害以肝肾亏虚为本，又因虚致瘀致浊，瘀浊又加重肝肾虚损，从而形成恶性循环。杨晓萍[5]提出高血压性肾损害的病机主要是肝肾不足，肾元虚亏，阴不制阳，阳亢于上。②脾肾两虚病机论：赵玉庸[6]认为高血压肾病的主要病机为脾肾虚衰，湿浊内蕴，肾络瘀阻。其中脾肾亏虚为本，湿、热、痰、瘀为标。陈伟涛[7]认为高血压肾损害主要病机可归纳为脾肾两虚、痰瘀阻络。③肾气亏虚病机论：李培旭[8]认为肾气亏虚是高血压肾病的发病之本，并常与肝阳上亢、脾虚失运有关，而水湿、痰浊则是加重的诱因，久病入络，遂致湿瘀交结，迁延难愈。苏宝连[9]认为高血压肾损害主要责之在肾，肾气亏虚、真阴肾水不足，不能滋养全身，渐至衰弱，而致一系列病证。④肾虚夹瘀病机论：张大宁[10]认为高血压肾损害以肾虚血瘀为本，湿浊内阻、浊毒泛逆为标，肾虚、血瘀贯穿高血压肾损害的始终。秦建国[11]认为高血压肾病的病机为肾络瘀损，认为络在高血压肾病发展中至关重要，高血压肾病最终发展即络脉受损，溺毒留滞，百病丛生。总结看来，高血压肾病属本虚标实之患，本虚责之于肝、脾、肾，标实责之于血瘀、痰浊、湿毒等，病位主要在肝脾肾，以肾为主，肾元亏虚导致高血压肾损害的根本所在，肝阳上亢、脾失健运是其重要诱发条件，血瘀、痰浊、湿毒既是病理的产物，也是加重疾病进展的关键因素。

高血压肾损害的中医药临床治疗

1 论治方法

高血压肾病尚无统一的辨证分型标准，目前临床上主要以分期论治和分型论治为主，分期论治主要是根据疾病所处临床阶段的不同而确定不同的治则，如乐文才[12]将高血压肾病分为早、中、晚期，早期以滋阴补肾，疏肝理气，柔肝藏血为法；中期以补肺益肾，活血利水为治；晚期治以破血利水，化痰解毒，兼护五脏为主。甘盼盼[13]将高血压肾病其分为高血压期、肾损害期、肾衰竭期，高血压期治以平肝潜阳、健脾化湿；肾损害期治以健脾补肾、活血利水渗湿；肾衰竭期的补益脾肾、活血化瘀、祛痰泄浊。分型论治主要是根据临床症状的表现不同而分为不同的证型，此受各个医家主观因素的影响较大，故多有不同。如方祝元[14]将本病分为肝阳上亢、肝肾阴虚、阴虚阳亢、阴阳两虚四个证型及风、火、痰、瘀等四个兼证。 辨证要点在于区别阴虚与阳亢主次，分清风火痰瘀兼夹，分别予以滋阴、潜阳、熄风、清火、化痰、祛瘀等治疗。李莹[15]根据多年临床经验总结，认为高血压肾损害分为阴虚阳亢证、痰瘀互结证、肾精不足证、脾肾阳虚证、阴阳两虚证这五大证型，分别治以滋阴潜阳，利湿化痰祛瘀，补肾填精，温补脾肾、利水消肿，滋阴补阳。

2 中医药治疗

2.1 单味中药及其制剂 ①生黄芪：功可健脾益气、利水消肿，高血压肾病常见肺脾肾气虚，并常因脾虚失蕴而致水肿等证，余建国[16]、赵芸芳[17]通过各自临床研究发现，黄芪联合厄贝沙坦治疗高血压肾损害优于单一西药治疗，有助于降低尿蛋白水平及促进肾功能恢复，起到保护肾脏作用。②鬼针草：功可清热解毒、散瘀消肿，在治疗高血压方面具有双向调节作用，现代研究表明[18-19]鬼针草既可降压，又可逆转肾损害，可达标本兼治之效。③丹参：高血压肾病发展至慢性肾功能衰竭阶段，瘀血既是病理产物，又是主要病机，因此活血化瘀治疗尤以重要，研究表明[20-21]丹参提取物丹参酮可有效降低患者血压、血肌酐水平、β 微球蛋白、24h 尿蛋白，优于单一的西药治疗，具有一定的临床参考价值。④黄芩：具有清热祛湿解毒之效，高血压肾损害常有肾虚湿热的临床表现，因此消除诱发及加重因素，如湿浊、毒邪等对于改善临床症状较为重要。李亚芹[22]等通过研究发现中、高剂量黄芩可使大鼠血压下降，改善肾脏损害。⑤灯盏花：具有活血化瘀、祛风除湿、通经活络、消炎止痛之效。近年来，研究发现[23]其主要有效成分灯盏花素能有效改善患者的肾血流障碍状态，缓解肾小球中的压力，有效缓解整个肾衰竭过程。赵芊[24]等通过研究发现在常规治疗基础上加用灯盏花素，可有效改善高血压肾病患者的血清纤维化指标及动脉弹性指标，对于改善肾脏纤维化及血管功能状态有着积极的作用。

2.2 中药复方及经验方 ①当归补血汤合六味地黄汤：当归补血汤合六味地黄汤是临床治疗高血压肾损害的常用方，李景全[25]通过246例高血压肝肾阴虚证早期肾损害患者的临床研究，发现观察组使用当归补血汤合六味地黄汤治疗后可有效延缓与减轻肾损害程度，达到对肾脏的保护作用。燕飞[26]通过临床研究发现观察组使用当归补血汤合六味地黄汤治疗后其血肌酐、尿素氮、尿微量白蛋白水平低于对照组，肾小球滤过率高于对照组，差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。②防己黄芪汤：防己黄芪汤功可益气祛风、健脾利水，现临床可用于治疗慢性肾小球肾炎、慢性肾病综合征、高血压肾病等兼有水肿、小便不利的患者。陈厚斌[27]通过临床病例对照研究发现防己黄芪汤加味内服治疗高血压早期肾损害气虚湿阻证患者，可起到控制血压水平，提高血压达标率，降低血压变异性，保护肾功能、减轻临床症状，还具有抑制炎症反应和改善血管内皮功能的作用。高波伟[28]等通过临床病例研究发现防己黄芪汤加减结合西药治高血压肾损害水肿临床效果确切，可改善肾功能，增加尿量，缓解水肿。③天麻钩藤饮：天麻钩藤饮是治疗眩晕病肝阳上亢证的经验方，功可补益肝肾、平肝熄风。郭丰义[29]通过临床病例对照研究，发现西医治疗的基础上，加用天麻钩藤饮可更有效减少尿微量蛋白的排泄，有助于控制高血压早期肾损害的病情。朱德福[30]通过观察天麻钩藤饮对高血压早期肾损害尿白蛋白排泄率、肌酐清除率、及血清血管内皮生长因子表达的影响，发现天麻钩藤饮可明显降低患者尿白蛋白排泄率，并能进一步提高患者肌酐清除率和血清VEGF，具有保护肾脏的作用。 ④赵玉庸 的“肾络通”[6]是针对高血压肾损害症见蛋白尿的经验方，（具体方药有黄芪、地龙、蝉蜕、乌梢蛇、僵蚕、川芎、龟板、当归、丹参等），具有活血化瘀、涤痰通络的作用，有临床效果证实虫类药物具有抑制蛋白尿排泄，减缓或改变肾小球硬化以及保护肾功能的作用。⑤朱雪萍[31]的“益气活血方”是治疗高血压肾病的经验方，（具体用药有黄芪、制首乌、丹参、制大黄、夏枯草等），方中黄芪与首乌相须使用，能益气养阴，调补肝肾，治其本。丹参及制大黄活血作用强，对肾病具有抗菌消炎、调节免疫、利尿消肿和活血解毒的作用，再加以夏枯草于清肝火、散郁结、降血压。能有效阻止高血压性肾损害进一步发展。⑥远方[32]运用血脉理论按脉胀病治疗老年高血压肾病，自拟“扶正祛邪方”（方中有太子参、黄芪、白术、大黄、车前子、 菟丝子、山茱萸、广藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻等），全方以益肾健脾养肝为主，兼以活血化瘀、渗湿利水，一则补气益血使血脉充盈，一则泄浊祛毒使血脉通畅，在临床上可谓另辟蹊径。

2.3 中成药制剂 ①潜阳育阴颗粒功可补益肝肾、活血通络，在高血压合病肾损害的临床应用中疗效确切。刘健[33]等通过对60例阴虚阳亢型老年高血压早期肾损害病例研究，发现潜阳育阴颗粒在降压达标基础上能够有效减少高血压患者的早期肾脏损害，改善临床症状。②黄葵胶囊的主要成分是黄蜀葵花，临床可广泛应用于慢性肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病等见有浮肿、腰痛、蛋白尿、血尿等，功可清利湿热，解毒消肿。研究表明黄葵胶囊具有抗炎和抑菌作用，同时还可消除循环免疫复合物，利尿和降低蛋白尿，从而起到保护肾小球和肾小管功能等作用。王震[34]等运用黄葵胶囊联合缬沙坦治疗高血压病早期肾损害临床研究发现观察组患者血压、肾功能明显改善，说明黄葵胶囊对高血压早期肾损害患者肾功能有一定的保护作用。③至灵菌丝胶囊均是由冬虫夏草分离所得菌丝发酵而成，不仅可以增强细胞免疫功能，而且能减轻肾小球的病程进展，促进肾小管上皮细胞的修复，明显降低高血压引起的尿微量白蛋白的漏出，改善肾功能。周昀[35]通过研究发现治疗组应用至灵菌丝治疗后，患者尿微量白蛋白排泄量减少，血清IL-6、TNF-α、TGF-β1水平显著降低，部分患者MAU转阴，提示高血压患者的早期肾损害具有可逆性。④养肝益水颗粒具有活血通络、滋补肝肾、利水消肿之功，李伟萍[36]发现养肝益水颗粒可有效稳定患者血压水平，改善血压变异性，同时还可以增加肾血流量，减少肾小球、肾小管缺血，减轻肾功能损害与蛋白尿产生。

展 望

根据国家健康中国和建设创新型战略部署，高血压作为重大慢病之一，中医药应充分发挥在治疗高血压肾损害中的核心作用。老年人脏腑功能处于衰退阶段，机体调节能力不足，高血压日久，极易合并肾损害。基于中医治未病思想下，老年高血压的治疗更应该注重“未病先防，既病防变”。近年来，随着高血压肾损害研究的不断深入，中医的治疗优势逐渐被接受与认可，中医治疗高血压肾损害不仅强调降压带来的肾保护，更重视药物所特有的肾保护，且可以通过辨证论治及整体、个体化施治能够发挥中医药多靶点、多途径、多环节干预的作用，而且还能在一定程度上减少西药引起的副作用，有效的减轻患者的临床症状，改善患者生活质量。但目前对于中医药降压、改善肾脏靶器官损害的机制尚未完全阐明，临床辨证治疗亦缺乏统一的共识，基于现有中医药研究背景下，我们仍需进一步挖掘祖国医学精髓，旨在不断为临床诊疗提供新的思路及依据。