王炜养阴清中法治疗干眼症经验

张梦婷，王炜

南京中医药大学第二附属医院，江苏 南京 210029

干眼症作为眼科常见疾病之一，是由于泪液的量/质/流体动力学异常而引起泪膜不稳定和（或）眼表损伤，从而导致眼不适症状（干涩感、异物感、视疲劳等）及视功能障碍的一类疾病［1］，严重影响患者的视觉质量和生活质量，可导致眼部明显疼痛，引起角膜溃疡和穿孔，严重威胁视功能。我国流行病学特征表现为女性患病率高于男性，平原低于高原［2-6］。随着视频终端的普及化，青中年干眼症的发病率正逐步上升［7］。目前西医治疗［8-10］多以补充泪液或消炎及免疫抑制为主，见效较快，但存在停药后易复发、甚至加重等不足。

干眼症属中医学“白涩症”“神水将枯症”等范畴，病机为阴液亏虚，大多医生从肺、肝、肾论治，治法为滋补肝肾、养阴明目，用药多为滋补之品，对老年患者有较好的疗效，但在青中年患者中疗效却不明显。近年来，多数研究［11-13］表明，轻中度干眼症患者多为青中年，表现为阴虚湿热证型，与脾的功能密切相关。

脾在津液的生成、输布、代谢中均有着重要地位，且为后天之土，承载着五脏六腑功能的正常运行。现代中医五轮学说认为：“脾主肉轮：部位在胞睑……有司开阖，保护眼珠的功能”，肉轮包括眼睑皮肤、皮下组织、肌肉、睑板和睑结膜，明确了脾之所主与西医眼科解剖学的关系，而干眼症的病理机制与睑板及睑结膜的功能密切相关［14］。这也表明，脾的功能与干眼症的关系密切相关。王炜教授为南京中医药大学教授，硕士研究生导师，从事眼科工作近30年，临床从脾论治干眼症，取得一定疗效。笔者师从王炜教授，将其经验总结如下。

1 病因病机

大多数医家［15-16］认为，干眼症为火热煎灼津液所致，或湿、热、痰、气滞、情志内伤等致气机不畅、津液阻滞中焦，上焦失养或热郁化火，伤及脾胃之阴，阴液亏虚，而见目珠口舌干燥，发为干眼症。病机与肺阴不足、肝肾亏虚及脾胃湿热有关，治以清肺润肺，滋养肝肾，清热利湿。国医大师唐由之在《素问·阴阳应象大论》“查色按脉，先别阴阳”基础上提出：以阴阳为出发点论治干眼症［17］，将干眼症病机总结为“阴不足”“阳不足”和“道不通”，进一步完善、精炼了干眼症的病因病机。王炜教授认为，脾为后天之本，五脏六腑、头面五官的营养及水谷精微津液的输布均与脾的生理功能相关，脾失健运可导致多个脏腑的功能失调，可致“阴不足”“阳不足”“道不通”，致津液生化不足或津液耗伤太过引发干眼症，甚则可相互影响，故干眼症可从脾论治。

1.1 脾胃失运，阴液不足《灵枢·五癃津液别》曰：“故五脏六腑之津液，尽上渗于目”“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”，津液的生成、输布及代谢均与脾的运化功能密切相关，脾主运化，为气血生化之源，脾升胃降，纳运协调才能将人体纳入的水谷转化为精微物质，以滋养五脏六腑、肌肤腠理及五官；脾为肺之母，脾胃所运化的水液精气上输于肺，促进了宗气的形成，为肺主气及行水提供了物质条件及动力基础；脾主生血，为后天之本，肝体为阴，主藏血，脾气健运则气血充足，肝血有源，目受肝血则视。后天之精藏之于脾，以滋先天之精，肾为一身阴阳之根本，肾精充足则阴阳生化有源，目得精则视物明亮。因此，五脏的正常运行有赖于脾的健运，而眼的精气来源于五脏，故脾胃在该生理病理过程中起重要作用。若脾胃失运，水谷不得运化，阴精津液化生不足，肺气不充，肺阴不足，则燥由内生，而肝血失养，肾精失充，眼目则失于濡养，故干涩难明。

1.2 脾气亏虚，清阳不升脾为中央之土，有灌溉四傍之力，其主运化水液，为气机升降及水液代谢的枢纽，“脾主为胃行其津液”，脾胃对水谷的运化包括对水液的吸收及输布。《素问·阴阳应象大论》曰：“阳化气，阴成形。”水液属阴，其运行需阳气的温煦气化，阳气充足，津液得以温煦，气行则水行，津液乃布。脾主升清，脾之阳气上升，推动水谷精微、津液上输于肺，为肺主宣发及行水的功能提供物质及动力基础，以达清阳出上窍之功，滋养面目五官，则神清目明。若脾气亏虚，阳气不足，则清阳不升，津液不布，头面无清阳津液的温煦滋养，则为“阳不足”，致干眼症，且津液不行，停滞中焦，久则蕴生湿气痰饮，困阻脾阳，津液不输，则有致“道不通”之弊。

1.3 中焦阻滞，气滞水停人是一个有机整体，脏腑间的功能可相互影响。五行中脾为太阴之土，主长夏，湿与脾土相应，夏秋之际，湿热交蒸，多感于脾，“湿喜归脾者，以其同气相感应也”。然脾喜燥恶湿，“太阴之土，得阳使运”，故脾易为湿所困，湿邪阻滞中焦，津液不输，为“道不通”，又兼郁而化热，煎灼津液，以致阴液耗伤太过，目珠失养，故治湿当以脾为主。脾在志为思，情志为病常导致脾气郁结，气滞不行，致水液潴留，蕴而化湿，津液不行，无以上行头目，以致头目失养。

2 养阴清中法

2.1 养阴、利湿、清热并举《审视瑶函·卷三·白痛》认为：本病“乃气分隐伏之火，脾肺络湿热，秋天多患此。”指出火热多郁于脾肺，与湿相关，而湿生于脾，又困于脾，故重在治脾胃，脾胃得运则可行水化湿。随着手机、电脑等电子产品的普及，大多青年及中年职场人士常年受视频终端的影响，导致视物疲劳，眼睑瞬目过少，泪液分泌不足，蒸发太过而致眼干眼涩。或因饮食不节，嗜食肥甘厚味，辛辣刺激之品，导致湿热内生，蕴蒸脾胃，脾胃不行，则津液不运，或郁而化火，伤及阴液。王炜教授认为，由于青中年患者正气充足，发病后，正气可同邪气抗衡，故临床少见或未见体征性改变，而多表现为功能性症状［18-19］，与西医的蒸发过强型干眼症症状相似，进一步发展可为水液缺乏型或混合型干眼症，临床常见眼目干涩不适、瞬目减少，眵多色黄或无眵，胞睑重坠；全身症状为口黏腻或干黏不适、便秘或大便黏滞不爽、溲赤而短或黄，舌红苔黄腻或白腻或薄黄，脉濡数或数等；检查可见睑板腺开口堵塞或脂质分泌异常，其病位多在脾胃，辨证为阴虚湿热证，此时若以补益为主，滥用滋腻之品，不仅于证无益，甚至可加重病情。治当养阴清中，多选用黄芩、栀子、生地黄、菊花、薄荷、金银花等清热药物；白豆蔻、苍术、茯苓等健脾利湿之品，同时予麦冬、玉竹、北沙参、南沙参等滋养肺阴药物。

2.2 重视调节情志，升举阳气干眼症与阴虚、湿热、气滞、情志相关，故从脾论治当以养阴清热利湿为主，亦应重视情志问题。研究表明［20-21］，青中年干眼症患者常伴有焦虑、抑郁，临床多见思虑过重，口干不欲饮，寐差或多梦，眼干不适等，故在健脾利湿的同时，应兼顾调节情志。《审视瑶函》言：“既云神水枯者，而又谓阳虚者，何也？盖神水即气中之精液，阳不生即阴不长也”。阴阳互根互用，无阳则阴无以为化，而脾主升阳，脾阳不升，则精气无以上行濡养头面五官，津液无以上输滋润眼目，故在辨治脾胃为病而致干眼症者，应兼顾升举阳气，常用药物为升麻、柴胡。

3 验案举隅

刘某，女，36岁，双目干涩不适1月余。患者1月前无明显诱因出现双目干涩不适，伴隐痛，上睑重坠，时感精神困顿，闭目休息后可缓解，晨起眼眵增多，色黄，口中黏腻，食欲一般，夜寐尚可，大便黏滞不爽，小便偏黄，舌红苔黄腻，脉濡数。自诉平素嗜食甘甜厚腻之品，工作需长期使用电脑。双眼睑结膜轻度充血，滤泡增生，角膜清亮，荧光染色见双眼角膜上方轻度点状染色，泪膜破裂时间为7s，泪液分泌实验10 mm，余未见明显异常。诊断为白涩病（干眼症），辨为阴虚湿热证，治以养阴清热，佐以健脾利湿，药物组成：麦冬15 g，生地黄10 g，玉竹15 g，栀子10 g，黄芩12 g，白豆蔻12 g，茯苓12 g，苍术12 g，菊花15 g，金银花12 g，柴胡6 g，升麻6 g，生甘草6 g，14剂，水煎200 mL，分早晚两次分服。外用：玻璃酸钠滴眼液局部点眼，每日4次。嘱患者饮食清淡，忌食甘甜厚腻之品。

二诊：患者诉服药后症状均较前好转，无明显疼痛，食欲尚可，夜寐欠安，大便稀溏，舌淡苔白腻，脉细缓。专科检查：视力同前，眼压正常，双眼睑结膜轻度充血，滤泡减少，角膜染色消失，泪膜破裂时间为10 s，泪液分泌实验13 mm，余未见明显异常。原方去栀子，生地黄，加白芍15 g，白术15 g，酸枣仁15 g疏肝健脾安眠，7剂。每日1剂，水煎200 mL，分早晚两次温服。外用：玻璃酸钠滴眼液局部点眼，每日4次。

三诊：患者诉症状基本消失，偶有口干，纳寐尚可，二便尚调，舌淡红苔白，脉细缓。专科检查未见明显异常，原方去黄芩、金银花、生甘草，加石斛10 g，山药15 g，炙甘草6 g滋阴生津明目，补气健脾，7剂，每日1剂，水煎200 mL，分早晚两次温服。外用：玻璃酸钠滴眼液局部点眼，每日4次。

按：患者平素嗜食甘甜厚味之品，伤及脾胃，脾胃功能失调，食滞生湿，困阻脾胃，致运化不行，水谷精微难以化生精气津液阴血，肺气不充，肝阴不足，则头目失于濡润，故见眼目干涩。脾为湿困，清阳不升，则胞睑重坠。湿性凝滞缠绵，则精神不济，食郁化热，久湿蕴热，热灼津液，故见口中黏腻，大便黏滞，小便色黄。辨证为阴虚湿热证，治以清热利湿，养阴生津。方中，黄芩味苦、寒，具有清热燥湿之功，尤善清中上焦湿热，肺脾同治为君药；栀子苦、寒，归肺、胃、三焦经，清热利湿，泻火除烦，凉血解毒，可导三焦湿热从小便而出；菊花、金银花清热明目；麦冬味甘，微苦寒，归肺、胃、心经，可养阴生津，润肺清心，《本草汇言》言其可主虚劳客热，津液干少或脾胃燥涸，虚秘便难；玉竹味甘，微寒，归肺胃经，可养阴润燥，生津止渴，有养阴不恋邪之效，《本草正义》言：“治肺胃燥热，津液枯涸，口渴嗌干等症，而胃火炽盛，燥渴消谷，多食易饥者，尤有捷效”。麦冬、玉竹配伍可滋补肺胃之阴，兼以清热，养阴而不助邪。生地黄甘、苦，寒，入心、肝、肾经，可清热养阴生津。茯苓甘、淡、平，入肺、脾经，具有利水渗湿，健脾化痰，宁心安神的功效，《本草纲目》言：“茯苓气味淡而渗，其性上行，生津液，开腠理，滋水源而下降，利小便，故张洁古谓其属阳，浮而升，言其性也；东垣谓其为阳中之阴，降而下，言其功也。”苍术辛、苦，温，归脾、胃经，可燥湿健脾，祛风湿，解表明目，常用于夜盲、眼目昏涩。白豆蔻辛，温，归肺、脾、胃经，化湿行气，温中止呕，《本草经疏》云其：“主积冷气及伤积吐逆，因寒反胃。暖能消物，故有主消谷；温能通行，故主下气。东垣用以散肺中滞气，宽膈进食，去白睛翳膜，散滞之功也。”苍术、白豆蔻均为辛温之品，温中健脾的同时，可防全方苦寒太过，伤及脾胃阳气。柴胡苦，平，入三焦经，可疏肝解郁，升举阳气，配伍升麻，共奏升举阳气、疏肝理脾、调畅情志之功。甘草甘，平，入十二经，可补中益气，泻火解毒，润肺袪痰，缓和药性，缓急定痛。

二诊中，患者病情较前好转，然大便转为稀溏，夜寐欠安。王教授结合患者舌脉之象和临床症状，考虑可能由于前方清热之力已达，脾胃之热已清，湿邪仍困于中下焦，原方减栀子、生地黄，加白芍、白术疏肝健脾，补益脾气，助脾运化，同时加酸枣仁敛阴生津，宁心安神。

三诊中患者诸症好转，但偶有口干，结合舌脉，给予原方去黄芩、金银花、生甘草等清热苦寒之品，加石斛滋阴生津明目，山药、炙甘草补中健脾。

4 小结

干眼症病位在眼，与肝、脾、肺、肾密切相关，《脾胃论》言：“内伤脾胃，百病由生”，对于阴虚湿热证干眼症而言，脾胃为其所主，王炜教授从脾胃出发，不仅清中养阴，还兼顾滋阴疏肝，使脾胃健运，肝肾阴精得充，肺气充足，津液四布，以达眼目，使眼目得到濡养，视物清明。