基于肝脾一体谈脾阴与肝阳*

潘赐明，高嘉美，汪 康，胡 倩，董昌武，石安华，姚 政

（1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061）

中医学之脾仍然存在争议，其实质、功用莫衷一是。肝脾在生理病理上有诸多的相似之处，但自古局限于五行对应五脏学说的影响，肝脾属于木克土的关系，使得目前仍存在诸多问题，如：肝阳为何无补法，以及脾阴在明以前无明确提及[1]。时至今日，五脏之脾的实质仍然是仁者见仁，智者见智。介于此，笔者强作解人，不揣浅陋，略谈脾阴与肝阳，以及肝脾一体之间的相关性，以飧同道。

1 肝脾的生克制化关系

五行学说与阴阳学说是对中医学理论体系的形成和发展有着重要影响的古代哲学思想，同时也是指导中医学的重要思维方法。若脱离两者的理论基础，中医将失其本，不但理论上无一是处，更不能指导临床。五行学说与阴阳学说都属于哲学范畴，是形而上学，揭示了大自然的规律，亦阐释着人与自然甚至人与人之间的关系。阴阳学说强调事物的对立统一，在这种对立统一下生命才能够纵向延续，而五行学说刻画了事物的相互关系，在这种关系中事物才能够横向平衡。

五行学说来源于对于自然界的认识及数字的计数，是“五数说”“五方说”“五材说”等概念嬗变，其发展经历思孟时代补充，于邹衍时代得以完善[2]。医学概念滥觞于《黄帝内经》，其主要以生克制化关系阐释人体平衡，五行学说联系着自然界-人体五脏-病态，以木火土金水为中心阐释着生理病理关系，以取象比类解释自然界的变化与五行对应五脏的生克制化平衡。《素问·阴阳应象大论篇》云：“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风。人有五藏化五气，以生喜怒悲忧恐。”

木曰曲直，土爰稼穑，树木之根可以穿透坚实的土地，因此木具有克土的特性。肝象征春天和树木，脾象征长夏和大地，故取象比类为肝具有克脾的特性，木土存在相克的关系，诚如《素问·宝命全形论篇》中以“伐、灭、达、缺、绝”来描述五行相克的规律，同时强调其规律是“万物尽然，不可胜竭”。除了正常的生克制化，太过、不及则是失常的表现，木太过则乘土，土不及则木反侮，如《素问·五运行大论篇》云：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜，侮而乘之，己所胜，轻而侮之。”肝主疏泄，太过为疏泄失职，但肝的太过责之于肝郁，郁久使其疏泄太过，诚如《四圣心源·消渴根源》云：“风木之性，专欲疏泄，土湿脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，而强欲疏泄，则相火失其蛰藏”[3]。脾主运化、主升清，脾土虚弱，则气血生化乏源，肝不得养而强取于中焦，故脾土被肝木所贼，在《本草新编·芍药》云：“肝木欲取给于胃中之水以自养，而胃土之水，尽为木耗”[4]。肝木主疏泄，主动属阳，太过责之于郁，责之于脾土下陷，因此治疗在于扶脾，脾阳既升，肝郁自开[5]。脾主升清，脾虚不及则肝木乘之，越发虚弱，因此治疗在于平肝，肝平脾运。

2 肝脾一体之说

中医之五脏各有其位，唯独脾无实体，目前认为解剖学中的胰腺、脾、小肠属于脾的范畴，但肝脏与脾脏亦有共同之处，故笔者认为脾存在于五脏六腑之中。脾为阴中之至阴，至者，极也，意为无处不在。《灵枢·经水》载：“脾位中央而灌溉四旁”，同时指出脾主长夏又主四季之后十八日，同理脾既有生化气血的作用，亦有吸收传输的功能，脾在古文载“裨”意为帮助、增加。《说文解字》云：“裨，接益也。”《素问·刺禁论篇》云：“脾为之使，胃为之市”。集市象征宽敞之地，可以容纳诸多物质，但流通需要脾的帮助。“使，形声。从人，吏声，从人表示人的动作行为。本义：命令。”（《说文解字》）古代有使臣之职，既主内又达外，便是此意。肝脏的疏泄与藏血恰好是脾的升清与统血的部分体现，水谷精微被运化生成气血营卫，肝主升发，脾主升清，肝脾共同传输；肝藏血，脾统血，肝脾共同调节濡养脏腑百骸[6]。

“脾气大”在中医学领域实质指肝气上逆，肝火上炎。古人认为暴躁易怒是脾气大，说明肝、脾气机的协同工作，肝气的升发依赖于脾气的升发。脾属土，土为大地的实质，承载万物，《伤寒论》第184条：“问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”土相对于天而言，地为阴，天为阳，地气上为云，天气下为雨，故土的两仪之阴阳属性向上、升发，春回大地，木随阳升，故脾土升则肝木亦升。

3 肝脾协同，体阴用阳

肝脾一体滥觞于《黄帝内经》，譬如《素问·五脏生成篇》云：“脾之合肉也，其荣唇也，其主肝也。”黄元御解释：“脾主肉，唇者肌肉之本，故合肉而荣唇；脾土制于肝木，其不至湿陷者，木制之也，故所主在肝。”黄氏从协同关系认识脾土不至于下陷是因为肝木升发之性的制约。《四圣心源·厥阴风木》载：“盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土。水土温和，则肝木发荣，木静而风恬；水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生。”[3]黄氏同样以肝脾协同阐释其生理关系。脾土的升清依赖于肝木的升发之性，肝木发荣依赖于水土温和。黄氏进一步高度总结指出：“土气不升，固赖木气以升之，而木气不达，实赖土气以达焉”，黄氏以取象之法解释了己土与乙木的关系，肝从左升，脾随肝左升，因此肝脾协同主升[7]。

肝脾协同作用不仅仅体现在肝脾的升发之性，气血为生命的物质基础，肝藏血、脾统血，脾又为气血生化之源，脾将水谷精微吸收传输于五脏六腑，其作用有赖于肝的疏泄，但肝疏泄功能的实现主要在于肝得到水谷精微的濡养，以及肝藏血的基础。王冰注《素问·五脏生成篇》云：“肝藏血，心行之，人动则血停于诸经，人静则血归于肝，肝主血海故也。”只有肝体得养，血液循环才能如环无端，濡养脏腑百骸。《素问·经脉别论篇》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。进一步说明肝在气血生成输布中的作用，以及与脾的协同互助。

肝脾具有藏血、统血的功用，血是物质基础，是发挥其他功用的前提，肝脾在人体气血生化过程中具有关键意义。肝木的升发疏泄需要借助脾土的上达，同时脾气不至于下陷需要借助肝木的一阳之气。肝木以春天之气含蓄向上，使得脾土之气同升，万物借助厚德土气孕育万物。春天的土气和万物承载着生命，虽不能眼见其生长的过程，但日复一日的万物的欣欣向荣却将其展现出来。土无处不在，承载着万物的生长，脾亦不见其实体，却与肝木一同吸收传输着水谷精微，滋养着人体，体用一源，强调体用同功[8]。

4 温脾阳即是扶肝阳

对于补肝阳，历代争议较大，张玉辉等[9]认为《黄帝内经》提出了肝阳虚之说，在《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者，胸满，呕逆，飧泄，狐疝，遗溺，闭癃。为此诸病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚以经取之。”本条所阐述肝经循行，肝经的主病，同时指出肝经虚实寒热的治则，以及针或灸的不同治法，因此认为这段经文为肝阳虚之说，则有牵强附会之意。李如辉[10]认为《伤寒论》之吴茱萸汤补肝气，原文243条、309条、378条载有吴茱萸汤，分别是阳明、少阴、厥阴病脉证治。378条提出：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”方用吴茱萸、人参、生姜、大枣。分析症状可知，实为寒邪客肝，并非虚证，因此吴茱萸、生姜散寒，人参、大枣补脾，取肝苦急，急食甘以缓之之意。又有《太平圣惠方·卷三》补肝细辛散为补肝阳之说，方中陈皮、木香、川芎行胸膈气滞，吴茱萸、细辛、附子、肉桂、生姜温四肢厥逆，人参、大枣甘以缓两胁疼痛，因此并无补肝阳的直接证据。本方可以认为是吴茱萸汤的进一步发展，寒邪客于肝脏，日久累及脾阳，导致气机阻滞，脾阳亏损，肝失所养，因此补肝细辛散集辛温散寒、甘温补中、辛甘化阳于一体，补脾阳以助于散肝寒，补脾气以缓肝急。

肝为阴中之阳，肝木象征春天，适合初春的温暖之气，不宜辛温大热之品。《素问·灵兰秘典论篇》云：“肝者，将军之官”。因此肝之秉性刚烈，治宜以柔克刚，柔肝养木。木曰曲直，形象地描述了肝体阴用阳的双重性，曲即为肝体，如同春天刚发芽的种芽，娇嫩中带着生命力，向上升发；直即为肝用，虽然种芽嫩小，向上的伸展力却可以破土穿石，肝亦是如此，如同春温之气升发着脏腑的气机，因此在治疗上宜少火生气，不宜壮火食气。肝病当分虚实两端，实寒宜辛温散邪，暖土温脾以助肝，中病即止；实热宜清热泄实；肝郁宜辛散开郁；虚寒责之于脾虚，健脾温中，即见肝之病，知肝传脾，当先实脾。

《素问·藏气法时论篇》云：“肝苦急，急食甘以缓之”。肝木本性调达舒缓，若患于拘急，为肝体失养，责之于脾。马莳[11]曰：“然肝木主弦，最苦在急，急则肝病也，肝性缓，宜食甘者以缓之。”四逆散治四逆之郁，亦可以认为是治疗郁证的祖方，其配伍严谨，机圆法活，柴胡、枳实升降相因，白芍亦柔肝泄木，炙甘草建中缓急，柴胡配白芍以治肝急，枳实配甘草以治脾滞。因此补肝当补脾，土旺木始荣。《难经·十四难》曰：“损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中。”[12]故肝虚寒证在于温脾培土，肝实寒证在于温脾散寒，肝郁证责之于肝体失养导致肝气不舒，辛散之时勿忘健脾养肝。

5 滋胃阴、肝阴便为润脾阴

脾阴历代众说纷纭，有人认为万物皆有阴阳，五脏应皆有阴阳之分，脾亦有阴阳。《灵枢·本神》云：“脾藏营”，营与卫相对，因此营即为脾阴[13]。郭妍男等[14]认为麻子仁丸滋阴润肠通便，体现了顾护脾阴的思想。明代的缪希雍首倡脾阴学说，《神农本草经疏》:“胃主纳，脾主消。脾阴亏则不能消，胃气弱则不能纳……不如是则不足以复其脾阴”[15]。又指出：“胃气弱则不能纳，脾阴亏则不能消，世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也。”[16]从此便奠定了脾阴学说的基础，后世医家强调脾阴的病因病机、治则治法，同时有理脾阴正方、理脾益营汤等方。

《黄帝内经》所言脾藏营并非是与卫相对，《灵枢·本神》云：“脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀，经溲不利。”脾具有生化气血的作用，同时脾主统血，体现出了脾的生化与脾气的统摄功用，绝不可断章取义的认为营与卫相对，便是脾阴。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》云：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩由小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”张仲景明确指出病机属于“胃气强”，胃土属阳，亦化燥耗伤津液，脾为胃行其津液，津液既为邪热耗损，过不在脾，而在胃实。枳实、大黄、厚朴即小承气汤，攻下使得邪热自魄门而出；火麻仁、杏仁、芍药、蜂蜜增液兼以润肠，其作用部位在下部。《长沙药解·火麻仁》云：“火麻仁，味甘，气平，性滑。入足阳明胃、手阳明大肠、足厥阴肝经。润肠胃之约涩，通经脉之结代。”[17]故麻子仁丸为理脾阴之方的观点有偷梁换柱之嫌。缪氏所谓脾阴主要从运化与濡养功能上阐述，同时明确提到脾阴虚的表现有5种，即“腹胀”“健忘”“不得眠”“易饥”“脾虚中满，夜剧昼静”[18]。脾为后天之本，气血生化之源，气血生化之后，一部分脾自身吸收利用，以行使运化功能，即主运化水谷和水液；一部分输布于脏腑百骸，即濡养作用，故濡养并非脾本身，而是水谷精微被脾吸收输布的气血功能的体现。至于脾虚“五症”可以认为是脾虚导致气阴两虚的具体表现，气虚则腹胀、中满，胃阴虚则不得眠、易饥，胃不和则卧不安。

《素问·阴阳应象大论篇》云：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾……其在天为湿，在地为土……在藏为脾”。生理上，土、湿、脾具有同一的属性，与之相对的土、燥、胃亦属于同一的属性，因此脾主湿是同气相求，是其特有的属性，不可分割。土属于中性，湿则属脾，此处的“湿”属正常湿气，相当于人体内的营养物质，故脾性湿实质与脾阴有异曲同工之妙[19]。诚如清·尤怡曰：“湿应脾而内行”。燥则归胃，因此当中焦津液亏虚时，燥邪入腑，多见阳明腑实证。

《素问·脏气法时论篇》云：“脾苦湿，急食苦以燥之”。脾为阴中之至阴，脾土生养万物则需阳光普照，沼泽之地不能生长万物，《丹溪心法附余·卷二十四》云：“脾胃者，土也，土虽喜燥，然太燥则草木枯槁；水虽喜润，然太润则草木湿烂”[20]。因此脾虚或者外邪导致湿邪困脾，则苦燥助运，《临证指南医案·脾胃》指出：“太阴湿土，得阳始运……以脾喜刚燥”[21]。马莳[11]注：“然脾为太阴湿土，最苦在湿，湿则脾病也，惟苦性燥，急宜食苦者以燥之。”其次苦乃物质烧焦之味，具有土性。

脾虚则气血不足，气血不足则肝无所藏，因此临床常见有肝阴虚、肝血虚，如劳倦伤脾则多见不寐或多梦，是肝阴虚的表现。古人所制参苓白术散、理脾阴正方、理脾益营汤等补脾理脾之方，一则以人参、白术、茯苓、扁豆等补脾气，其次以山药、地黄、五味子、制何首乌滋补肝阴。《长沙药解·地黄》云：“地黄，味甘、微苦，入足太阴脾、足厥阴肝经。凉血滋肝，清风润木，疗厥阴之消渴，调经脉之结代。滋风木而断疏泄，血脱甚良，泽燥金而开约闭，便坚亦效。”[17]脾土生万物，厚德载物，又有何物以补土；脾者，裨也。辅助万物成长，存在于五脏六腑，四肢百骸，补脾气在于气为血之帅，气行则血行，脾阴则无补。

6 结 语

土有相对于天的阴阳属性；天地交合，人居其中则是指土的两仪之阴阳属性，此时脾土、肝木具升，辛金、己土同降；木火土金水则是四象五行属性，强调其生克制化关系，但两仪阴阳属性性质高于五行关系，也是正因为土的双重性才使得脾主长夏又为四季末各十八日，两仪脾土之生发于五行肝木之升发同德同功。肝脾是现代最大的消化系统，虽然中医脾脏存在争议，但从肝脾协同关系理解则迎刃而解。水谷精微主要包括人类赖以生存的物质基础，如糖、脂肪、蛋白质等，值得注意的是精微物质及其功能属于“肝实质细胞”的功能，因此肝脾体阴一体得以阐释。