尤昭玲临证诊疗妊娠合并子宫腔积血诊疗中医心悟*

唐诗，尤昭玲，游卉，邢艺璇

1 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

2 湖南中医药大学第二附属医院 湖南长沙 410005

妊娠早期子宫腔积血是指妊娠B超发现孕囊周边或胎盘、胎膜下低回声液暗区声像[1]，多发生妊娠早、中期，在根据积血部位分为绒毛膜下血肿（subchorionic hematoma，SCH）、胎盘前血肿、胎盘后血肿[2]。研究表明，IVF-ET术后妊娠早期合并宫腔积血发生率高达12.7%[3]，远高于自然妊娠的发生率。IUH与胚胎停育、自然流产、胎膜早破、胎盘早剥、早产等发生具有一定的关联[4]，因此IUH无论有无合并腹痛及阴道流血，均应视为高危妊娠的早期临床症候，应尽早干预，预防出血增加甚至流产、早产、胎儿宫内异常的发生。

尤昭玲教授，主任医师，教授，第二届中华中医药学会全国妇科名医，现任世界中医药联合会妇科分会会长，世界中医药联合会生殖医学分会名誉会长，中国中医药信息学会妇幼健康分会名誉会长等学术职务。主持国家、部省级重大科研项目9项，获国家及部、省级科技进步奖9项。发表学术论文300余篇，主编学术著作18部，系国家首版规划教材《中西医结合妇产科学》主编，《中医妇科学》副主编。在中医妇产科上有独特的临床认知与丰富的临证经验，是我国中医妇科学术领域著名专家。尤教授临证参与试管的中医药伴治十余载，对胚胎着床、发育有独特的理解，有幸在门下跟诊，将尤师在临证诊治妊娠早期凝血异常导致宫腔积血的经验总结如下。

理论背景

1 安胎二步法

尤昭玲教授认为，着床与妊娠是密切相关，却又截然不同的两个过程，尤教授将两个阶段比作胚胎在宫内“安营”“扎寨”。第一过程是“纳胎”，是子宫内膜主动托摄、接纳胚胎过程；第二阶段是“安胎”，是子宫内膜固涩、滋养胚胎的过程。中医根据脏腑的生理特点，脾主中土，土为万物之本；肾藏精，为封藏之本，二者分别在孕育的先后阶段起主导地位。排卵后至确定妊娠前为着床期，此阶段健脾为主以摄胎、托胎、纳胎、养胎，辅以补肾；妊娠后补肾为主以系胎、固胎、滋胎、育胎。

2 胞络学说

尤教授认为，胞络即指西医学的子宫螺旋动脉，子宫内膜滋养血管，系子宫动脉5级分支最终到达内膜并濡养内膜，胞络不像络脉一般粗韧，而是络脉中最小的分支，《灵枢·脉度》：“络之别者为孙”，胞络即为孙络，极细极柔，不耐猛攻，不受邪阻。当气血瘀滞时，细小胞络首当受阻，瘀血不去，血不归经，胞络易破裂出血；而活血化瘀之品药性骏捷，首达较大经脉，无法直达细小胞络；同时有损胎元之虞。故疗胞络瘀滞之证，活血化瘀之品非其所宜，尤教授临证上善用花类药，如胎菊花、人参花、三七花等，以其气味芳香而质地轻柔，其性轻轻飘扬，能行散开郁，尤能宣散胞络之瘀滞，而无碍胎之弊，当以首选。

妊娠早期合并子宫腔积血的临证认知

1 西医研究

研究表明，IUH与流产率存在相关性，且宫腔积血的体积与流产率成正相关[5]。现代医学对本病的发病机制尚未明确，大部分学者认为其发生可能与血液高凝状态（Hypercoagulable State，HCS）相关，或自身抗体形成导致凝血功能异常[6]。血液高凝状态又称血栓前状态，已被证实为自然流产的重要原因之一，是指凝血因子浓度升高，或凝血抑制物浓度降低而产生的血液异常高凝状态，有易形成血栓的风险。目前西医治疗在黄体支持基础上加予抗凝，改善循环策略，如妊娠前阿司匹林预处理，妊娠后运用低分子肝素钠、泼尼松龙[7]等，对腹痛、阴道流血加予间苯三酚等解痉[8]对症支持治疗，暂无明确有效的针对性用药。

2 中医辨证理念

中医认为本病属于“胎漏”“胎动不安”的范畴。《素问·上古天真论》云“妇人肾气充，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，肾藏精，为先天之本，主生殖，女子行经、孕育均以肾精为物质基础，在女子胞宫、胞脉、胞络功能正常，完成行经、孕育、分娩的过程发挥着关键的作用。胎成于气，亦摄于气，气旺则血胎牢，气虚则胎堕；气乃血之卫，血赖气以固，气虚则血无所依，则胎漏下血。肾为先天之精，脾为后天之本，气血生化之源，在荫胎固胎，养血摄血中缺一不可。女子先天禀赋不足，或房劳多产、久病肾亏、堕胎或人流后损伤肾中精气，导致冲任胞络失司，则胎元不固，发为胎漏、胎动不安、堕胎、小产等症。《素问·奇病论》：“胞络者，系于肾……”胞络是母体与胚胎的连结，通过气血的运行，提供营养物质，滋长胎元，气为血帅，气不摄血，气不行血，均可导致瘀血阻遏胞络，血不归经，则发为胎漏；瘀血不去，新血不生，胎元失养，则胎动不安、甚至胎死腹中。尤教授认为，脾肾气虚，胞络瘀阻是本病发病的主要病机，虚、瘀兼夹，本虚标实。

3 临证IUH“前瞻”与“后顾”

尤昭玲教授认为，临证IUH时，应将诊疗视野向前后扩展。

在妊娠前，IUH的发生多与子宫内膜容受性低下（Low endometrial receptivity，LER）或子宫内膜低反应（Poor endometrium response，PER）相关，由于子宫内膜接纳、容受胚胎的能力下降，导致胚胎着床后内膜与胚胎无法形成坚固的血系网络，导致绒毛下毛细血管破裂出血。回顾性分析，IUH患者移植前或孕前检查，在月经第17～22天，经阴道四维彩色超声（4D-TVCD）多提示子宫内膜容受性低下[9-10]，尤其是以下两项指标异常：①子宫动脉阻力增高：S/D>6.5、PI>2.8、RI>0.85，血流阻力越高，提示内膜血流灌注越不足；②子宫内膜血流差：血流分级<2级，即螺旋动脉未充盈至子宫内膜内侧的1/2，意味着子宫内膜血供不充分。血流阻力大，导致血流灌注、血供不足，与中医辨血证中“因瘀致虚”“离经之血便是瘀”理念不谋而合。妊娠后，由于胞络瘀阻之痼疾，胚胎植入后更加重血流负担。一旦出现IUH应尽早干预治疗，目的为促进积血吸收，以防继续出血、积血排出同时引起流产。“离经止血即是瘀”，故治则在固肾安胎基础上，应宣散络脉之瘀，祛瘀生新，达安胎止血之功。

本病的“前瞻”对发病机制的诊断更具价值，因发知受，能警惕临床医生面对LER患者，应“未病先防”，在妊娠前对症用药，改善子宫内膜容受性，减少妊娠后由于多种因素诱导的着床障碍所致IUH的发生；“后顾”则在明析病因后，指导对因治疗，且对疾病的发展、预后有一定的前瞻性意义。

证治要点

1 治法治则

本病主要病机为脾肾气虚，胞络瘀阻，以气虚为本，络瘀为标，故以益气理络，固肾安胎为治疗原则。出血者兼以止血安胎；气滞者兼理气安胎；胎中有热者加以清热安胎。

2 花药轻灵，轻剂起沉疴

尤教授临证IUH善以花药领方，善用人参花、三七花、代代花及胎菊米。《本草纲目拾遗》云“人参补气第一，三七补血第一”，独取花序，既保留了人参益气补虚、三七祛瘀止血之功，又以其芳香轻柔，能宣散细小胞络之瘀滞。人参花四年成一花，一株开一花，在长白之地素有“绿色黄金”之誉，入肺脾经，能补虚行气；三七花入肝胃经，既能活血又能止血，药力缓和，通而不泄。两药配伍，人参花帅血中之气，引三七花揉入细小胞络中行散瘀滞，一气一血，一补一行，补虚而不滞邪，祛邪不伤正。代代花即枳壳花，有“代代相传”之意。其性平味甘微苦，功善疏肝理气，和胃止呕，与人参花配伍增强其行滞之功。施今墨、朱小南等古今名医案录中均有以代代花理气安胎，和胃止呕。胎菊米是由杭白菊完全没有张开的花蕾采摘而来，其味甘辛苦，性微寒，一取胎菊之象，象征胎元初成，千丝万缕的花瓣包绕花蕾如缠络孙脉包绕，四通八达，比其能宣散络脉郁滞之类；二以性寒其入肝经，能清胎热，以防动血扰胎。四花同用，轻灵飘逸，既入气，又入血；寓通于补，以通代补，共奏宣散络瘀，止血安胎之功。

3 药膳结合，疗养并重

尤昭玲教授临证治疗妊娠后D-二聚体高，微循环不良引起的胎漏、胎动不安，自拟尤氏养胎方和养胎煲。

尤氏养胎方：由人参花、代代花、三七花、白术、胎菊花、续断、桑寄生、陈皮、甘草等组成。功效：益气理络，固肾安胎。用法：1剂/d，分多次温服。方解：人参花补气亦可行气，三七花祛瘀亦可止血，二者合用，人参花领三七花行气散瘀，三七花引人参花入血，一补一行，使气旺血行，脉络通达，共为君药。白术、陈皮理气健脾，益气安胎，续断、桑寄生补肝肾，止血，安胎，《傅青主女科》言“补先后二天脾与肾，正所以固胞胎之气与血，脾肾可不均补乎！”上4味共为臣药。胎菊花宣散血络，玳玳花疏肝解郁，理气止呕共为佐药，甘草调和诸药。全方肝脾肾同调，寓攻于补，祛邪不伤正。血热者加黄芩、桑叶清热安胎；中焦气滞者，加苏梗、砂仁醒脾和胃；腹痛者重用白术，加白芍、乌梅缓急止痛；伴有阴道流血者，加用黄芩炭、乌梅炭、旱莲草等止血。一旦宫腔积血消、阴道出血止，酌情去化瘀止三七花、代代花等。

养胎煲：由莲子、百合花、石斛、梅花等组成。功效：调膜畅络，理气安胎。用法：取胡萝卜、香菇适量，炖服，1次/5d，与中药相隔1h。

病案举例

患者，女，32岁，初诊时间：2020年11月16日。FET术后28d，发现宫腔积血1d。患者于2020年10月20日移植鲜胚2枚，2020年10月29日测红，2020年 10月 29日血 HCG：289.56 uIU/mL，P>40 ng/mL，雌二醇：448 pg/mL。2020年11月16日B超提示：宫内早孕：单活胎；孕囊周边可见范围约10*4mm不规则低回声液暗区。就诊刻下有少量阴道褐色分泌物，量不多，偶有腹痛腹胀，无恶心犯恶等。查：舌暗淡，苔薄白，脉细滑。辨病：胎漏；辨证：气血不足，瘀血阻络。尤昭玲教授认为，应以安胎止血为先，故治以理络固冲，止血安胎。拟方药如下：人参花 6g，白术10g，山药 15g，莲子 15g，续断 15g，桑寄生 12g，陈皮6g，墨旱莲 10g，莲须 6g，乌梅炭 6g，黄芩炭 6g，三七花 3g，胎菊花 5g，甘草 5g。10 付，1 剂 /d，水煎服，少量多次频服；养胎煲3个，每5天吃1个，煲汤餐时服用。2020年11月21日复查B超：宫内早孕：单活胎；孕囊周边可见范围约26*9mm不规则低弱回声区，已无阴道流血，嘱继服余下中药后复查。于2020年11月30日复诊，患者服药后阴道流血减少，服5d流血净，无腹痛。复查B超提示：宫内妊娠60d：单活胎；宫腔内孕囊周边未明显液暗区声像。刻下觉呕心，口干微苦，舌暗红，胎白，脉滑。予上方加减：去三七花、旱莲草、乌梅炭，加枇杷叶10g，紫苏梗 6g；黄芩炭改黄芩 9g，5付，服法同前。继予养胎煲3个。2021年1月。随诊，孕妇后无阴道流血，NT检查+早期唐氏筛查正常，未见宫腔积液。

按：B超下宫腔积液实为孕囊周边出血所致，其去向有二，一从阴道流出，二自行吸收。若为活动性出血，积液量多，向外流出时极容易冲刷胚胎引起流产，故宫腔积血伴有阴道流血时急当固冲止血安胎，一止宫腔内新发出血，二防止积血向外流出，同时促进积血吸收。本案孕妇既往有多囊卵巢综合征、输卵管炎，已行IVF-ET术，就诊时宫内早孕伴有阴道流血、宫腔积血，辨证属气虚络阻，结合中医固肾安胎思路处方，予以理络固冲，止血安胎，固以三七花、人参花、胎菊花理络散瘀，黄芩炭、乌梅炭、墨旱莲止血，桑寄生、续断等补肾固冲安胎。二诊时患者已无阴道流血，复查B超宫内无异常声像，考虑出血已止，宫内无积血，《素问·六元正纪大论篇》中针对妇人妊娠“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”，故在原方基础上去行散之三七花，去养阴止血至旱莲草、乌梅炭，患者仍有口干苦，黄芩炭改用黄芩，清热安胎，以防胎热迫血妄行。全方攻补兼施，进补缓攻，使瘀血去，出血止，胎元安。

结 语

尤昭玲教授认为，妊娠早期合并宫腔积血临证诊疗中应在孕前通过4D-TVCD检测子宫内膜容受性各项指标，作前瞻性预判，及早改善内膜血流，提高ER；胚胎着床后一旦发现IUH，无论有无临床症状，均应尽早干预，治疗在基础安胎上应适当选用宣散脉络之品，注意中病即止，复查各项指标正常后勿再服，勿碍胎元。明晰病机，拟创养胎方、养胎煲，广泛应用于临床，做到孕前理膜疗痼，育后安养胎元兼顾去菀陈莝。