升督平木法在脊神经源性肛肠疾病中的运用

魏志军，李华娟，吴喜华，王 云，赵向东

（深圳市中医院，广东 深圳 518033）

近年来有关脊神经源性肛肠疾病(如盆底及胃肠功能障碍等）的研究层出不穷[1]。对于此类疾病的病因病机及治疗仍是广大医者探讨目标。回顾结直肠的神经生理解剖[2]大致如下：左半结肠副交感神经来自脊髓S2～S4，经骶神经出脊髓后合成盆内脏神经，广泛分布于结直肠等腹盆腔器官，结直肠传入神经纤维混合在交感和副交感神经中。肛管和肛周皮肤的交感神经作用是抑制肠蠕动和收缩内括约肌，而副交感神经作用是增加肠蠕动，促进分泌，并开放内括约肌。此外，肛门肛管有非常丰富的躯体神经末梢，由S2～S4后支发出，分布于外括约肌等，可控制粪便。直肠肛管的生理反射需要躯体和自主神经之间的协同作用完成，任何一种神经遭到破坏均可引起肛门直肠的功能紊乱。

脊神经功能障碍（尤其是骶神经功能障碍）会导致躯体感觉、运动，以及内脏感觉、运动障碍，研究表明脊神经功能障碍与脊椎疾病密切相关[3-4]。有学者认为骶神经功能障碍可能由椎管占位、椎间盘突出等腰骶疾病所致[5-7]，而笔者在临床中发现此类患者合并有腰骶疾病的亦不为少数[8]。笔者所述的脊神经源性肛肠疾病主要指慢性盆腔疼痛综合征（Chronic Pelvic Pain Syndrome，CPPS）及成人顽固性便秘（Intractable Constipation，IC），甚则包含了功能性腹胀腹痛及顽固性泄泻、痔疮等。笔者从督脉的生理病理出发探讨，结合中医临床经验，认为督脉与脊柱、脊神经密切相关，经络受阻、督阳不升是本病发病的主要病因病机，以通达督阳为治疗总则，辅以清热祛湿通络等法，旨在为肛肠疑难杂病探索新思路。

1 脊神经源性肛肠疾病的概述

1.1 慢性盆腔疼痛综合征（CPPS）CPPS可归于中医学的“后重”“魄门痛”“会阴痛”等范畴[9]。《针灸大成》有记载督脉为病可发疼痛、瘫痪等[10]。《人镜经》曰：“其脊中生髓，上至于脑,下至尾骶，其两旁附肋骨，每节两向皆有细络一道，内连腹中,与心肺系，五脏通”[11]。明确指出了督脉与脊髓及五脏的联系，督脉为病，阳气不展，可影响五脏六腑，可诱发CPPS的一系列症状。

无论腰骶部何种病变导致的脊神经根受损，均可能造成局部炎症因子的升高致脊神经功能障碍，局部组织释放神经疼痛递质，导致神经敏感性增高，可引发骨盆周围的不适，重者可发生二便障碍[12]。笔者总结本症临床特征为：（1）肛门直肠痛，表现为持续痛或一过性痛，个别为间歇性跳痛、酸麻胀、蚁行感等；（2）前阴痛，小便不畅，或小便时肛门坠胀不适，及尿道蚁行感、疼痛或性功能障碍对等泌尿生殖系统不适；（3）可伴有排粪障碍，或大便时前阴不适；（4）肛门指诊张力高，可有痛点或无痛点，少部分患者可触及结节；（5）不明原因的肛门漏粪或潮湿；（6）可合并腹痛腹胀（腹股沟区为显）；（7）常和痔、直肠黏膜脱垂、直肠前突等疾病共存；（8）通常CT、MRI示腰骶椎间盘突出、变性、椎管狭窄等腰骶病损，少数合并椎管占位或马尾沉降征，或仅有可压迫或刺激神经的纤维织炎、椎体终板炎等，IC亦有此特点。

1.2 成人顽固性便秘（IC）《针灸甲乙经》指出：督脉为病“虚则头重，洞泄淋癃，大小便难，腰尻重难起居”[13]。《黄帝内经》亦指出：“督脉为病不得前后”[14]。表明了督脉为病会诱发便秘。督脉功能的发挥与其循行不可分割，其主干行脊里,其分支与足少阴肾经、足太阳膀胱经、冲任二脉汇合，与肛部的经络相连，脏腑功能活动均接受督脉经气的支配,为从督脉论治IC提供了理论依据。

IC除肠神经元及神经递质的异常外，与骶神经功能障碍密切相关。IC的实质是慢性的不完全性的肠梗阻，常由于先天结、直肠解剖结构变异而在不同年龄段逐渐产生排便困难，一般药物难以治愈最终需手术治疗。罗马IV[15]对功能性便秘的诊断标准的修改主要体现在6个特征（即排便费力、不尽感、肛门直肠堵塞感、质干、需要手法辅助和频率少）。笔者总结IC特征为：（1）无便意或便意少，7 d内自主排便≤2次，且病程≥5年；（2）或每日均有便意，但排便量极少或无效排便，表现为排便费力、便频、便不尽，结肠传输试验96 h钡条排出体外≤80%；（3）常规药物治疗无效；（4）部分患者合并CPPS。

2 升督平木法的渊源

腰骶部为督脉循行重要部位，《黄帝内经》记载：“上额,循巅，下项中，循脊，入骶，是督脉也”；“督脉者，起于少腹以下骨中央。女子入系廷孔，其孔溺孔之端也，其络循阴器，合篡间，绕篡后，别绕臀，至少阴，与巨阳中络者，合少阴上股内后廉，贯脊属肾。与太阳起于目内眦，上额交巅上，入络脑，还出别下项，循肩膊内，侠脊抵腰中，入循膂络肾。其男子循茎下至篡，与女子等。其少腹直上者，贯齐中央，上贯心，入喉，上颐环唇，上系两目之下中央。此生病，从少腹上冲心而痛，不得前后，为冲疝。其女子不孕，癃，痔，遗溺，嗌干”[14]。可见脊神经源性肛肠疾病与督脉息息相关。

督脉根于肾而贯于脊，与足太阳膀胱经并行于人体项背脊柱，五脏六腑之背俞穴在膀胱经上，足少阴肾经上股内后廉，贯脊属肾，督脉及其络脉与膀胱经、肾经相联系,从循行路线可知，结直肠疾病与它们密切相关。督脉是五脏六腑气血所注的部位，为阳脉之海，阳气不足或阳气阻遏，阴寒凝结，气滞血瘀，“不通则痛”，阳气虚推动无力，局部温煦不足，气血不能荣于肢体经络，经筋失养，虚则“不荣则痛”，可致CPPS等，阳不足以化阴，失于温煦，大肠传导无力而致IC等。经脉的运行需要阳气的振奋，督脉总督人体一身之阳气，督升任降，环周不息，升降有序，经气汇合周流全身，为五脏六腑气机运行的内在动力。“奇经为病,通因一法，为古圣贤之定例”，因此治疗上以通达督阳为主要治则。

此外，岭南地区气候偏湿热，而临床上肛肠疾病中湿热症候最为常见。《临证指南医案》中指出：“初病湿热在经,久则瘀热入络”；“外邪留著,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络”[16]。湿热重浊，湿与热结于中焦或下注于下焦，入于经络脉隧中，久则成淤或凝结成痰，加重气血不畅，可致腹胀呕恶、会阴部、下腹部坠胀疼痛、排便不畅、尿不尽等不适。薛生白《湿热病篇》中指出：“太阴主湿,阳明主燥热，湿热属于半阴半阳之邪”[17]。湿热侵袭肝胆脾胃，肝属木主疏泄，胃肠属土，木旺则克土，大肠的传导依赖肝气疏泄，肝经湿热，疏泄不畅，湿热郁据肠间，而致里急后重、虚坐努责等症状。基于上述理论及临床观察，笔者发现脊神经源性肛肠疾病的患者以督阳不升合并湿热阻滞证患者居多，因此治疗上以通达督阳为主，辅以清肝平木、祛湿通络等法，旨在恢复督升任降、经络脏腑通调平衡。

3 升督平木法在脊神经源性肛肠疾病的应用

临床上治疗脊神经源性肛肠疾病，笔者创立了升督平木汤：黄芩10 g，白芍30 g，生姜6 g，大枣10 g，炙甘草10 g，姜半夏15 g，葛根30 g，威灵仙30 g，忍冬藤30 g，伸筋草30 g，豨莶草30 g，姜黄10 g，烫狗脊10 g，薏苡仁30 g，鸡血藤30 g，制首乌20 g。方解及临床上加减运用经验如下。

3.1 方解 督脉主升，维系一身阳气运行，督脉不升，任脉不降，经气无以循环，阴阳不和，故以升督脉之阳气为组方依据，仿照叶天士湿热入络类方以祛邪通络，故选用大剂量通督阳之药如威灵仙、忍冬藤、葛根、狗脊、姜黄等。六腑以通为用，经脉亦以通为用，久病入络者本虚标实，然“虚由滞生”，临证之时若单纯健脾补肾、益气养血效果不佳，从正邪两方面入手，强调邪去正安、脉通血生，虚实并举，用药主张以通代补。薛生白在“湿热侵入经络脉遂”的诊治中提出通即祛邪，阻滞经脉的常为湿、热、瘀邪，肠腑属下焦，下焦受邪易闭塞其流，影响肠道气血津液的运行，故选用大剂量清热利湿、舒筋活络、活血化瘀之药，如薏苡仁、豨签草、伸筋草、忍冬藤、鸡血藤等，祛邪为通，经通为补。湿郁久易化热，黄芩汤主治少阳湿热病症，黄芩汤证的病机是“少阳火郁”，少阳之上火气治之，少阳少火内郁，热迫阳明，影响胃肠功能，故予黄芩清少阳平肝木，芍药养肝柔肝，适用于大小鱼际偏红、舌红苔黄患者，清利湿热之时不忘以姜、枣、草制之。若患者脾虚手心汗出，面色薄，则易黄芩为桂枝，以桂枝汤健脾和营卫。久病入络患者，损伤元阳，督损肾亏，筋骨失养，故予狗脊、制何首乌或杜仲、桑寄生等，以补肝肾、强腰脊、壮筋骨。

3.2 辨病施治IC患者若大便了而不了，腹中常常逼迫者加升麻、枳壳、瓜蒌皮等；若无便意者加白术、枳壳、槟榔、厚朴等；若肛门堵塞感明显者加升麻、槟榔、肉桂、酒大黄等。CPPS患者以肛门疼痛为主的加苍术、黄柏、秦艽、桃仁等；以坠胀为主的重用鸡血藤，加瓜蒌皮、肉桂、酒大黄等；以少腹坠胀为主的加荔枝核、小茴香、乌药等；以尿道口疼痛、小便不畅为主的加瞿麦、车前子等，随症加减。

4 验案举隅

4.1 成人顽固性便秘 患者，女，62岁，2020年6月3日初诊。主诉：排便困难间作20年余，无便意1年。曾间断服用麻子仁丸等药物治疗，症状反复发作。现便意缺乏，五六七日一行，粪质偏干，排出不畅无力感，口服既往通便药物无明显改善，腹胀无腹痛，时有腰酸痛乏力，纳差眠可，余无不适；舌淡红，苔黄稍腻，脉沉细。既往腰椎间盘突出症病史20年。结肠镜示：结肠黑变。西医诊断：便秘；中医辨证：督阳不升，湿热阻滞证。治以升督降浊，平肝通络，方用升督平木汤加减。处方：黄芩10 g，白芍30 g，生姜6 g，大枣10 g，炙甘草10 g，姜半夏15 g，葛根30 g，威灵仙30 g，忍冬藤30 g，伸筋草30 g，豨莶草30 g，姜黄10 g，烫狗脊10 g，制首乌20 g，鸡血藤30 g，姜竹茹30 g，枳壳15 g，郁金30 g，白术50 g。7剂，1剂/d，水煎服，分两次服。

2诊：2020年6月10日，患者服药后便意增加，三四五日一行，量偏少，排出较前顺畅，排便不尽感，腹胀减轻，时有腰酸痛，纳一般眠可；舌淡红，苔黄，脉沉细。予上方加瓜蒌皮20 g。14剂，1剂/d，水煎服，分两次服。

3诊：2020年6月10日，患者服药期间二三日一行，量中等，排出尚软畅，排便不尽感，腰酸疼减轻，纳眠可；舌淡红，苔薄黄，脉细。治疗守上方不变，嘱患者保护好腰椎并行腰背肌锻炼。14剂，1剂/d，水煎服，分两次服。后期电话回访，患者每周服中药2～3次，排便基本正常，至今未服用任何泻药。

按语：缘于患者病程长、依赖泻药，可伤脾胃致水湿不运，且有腰椎间盘突出症病史，腰椎与督脉息息相关，督阳不升，则督脉无以为用，出现腰酸痛乏力、舌淡脉沉细等症，且患者年过半百阳气虚衰，阳气温煦不足，湿阻痰凝，督脉不通，郁则气滞、痰凝、血瘀，大肠运化无力致便意缺乏、排出无力等。本病属督阳不升，湿热阻滞证，本虚标实，故治法上升督阳平肝木，祛湿通便。以威灵仙、豨签草、伸筋草、狗脊、葛根、忍冬藤、鸡血藤为君药，通过升督阳降浊阴，调和任督二脉经气升降交会，督升任降，改善经络气血的运行；“魄门亦为五脏使”[14]，魄门受脏腑气机的调节，予半夏、郁金、竹茹等通阳明降胃气，白术、枳壳健脾润肠通便，制首乌、狗脊补肝肾，共为臣药；“夫大肠，主津，本性燥……木乘火势而侮燥金，故火就燥也，大便必闭。其疾甚者，当以苦寒泻火”，久病化热，舌苔黄稍腻为湿化热之象，故予黄芩、芍药为佐，清肝和血，平肝木；生姜、大枣、甘草为使，固护脾胃、调和诸药。诸药共凑升督平木之功，大便自然软利。2诊予加瓜蒌皮宣肺理气，肺与大肠相表里，肺气得宣腑气得降，寓意“提壶揭盖”，解除患者排便不尽感。3诊时患者症状明显得到改善，守前方巩固疗效。

4.2 慢性盆腔疼痛综合征 患者，男，37岁，2020年8月1日初诊。主诉：肛门疼痛坠胀不适间作3年,加重1年。现肛门疼痛，坠胀感，持续约数分钟至数小时不等，偶尔有肛周酸胀感，平卧休息后可缓解解，上症反复发作。曾诊断为“肛窦炎”“痔疮”“慢性肛痛”等，予口服中西药、灌肠、药物塞肛等治疗未见缓解。纳眠可，大便不尽感，小便时有点滴不畅；舌暗红苔黄，脉细滑。既往有腰椎间盘突出病史（外院腰椎MRI：L4/L5椎间盘突出），现无明显腰酸疼痛症状。专科查体、盆腔MRI及结肠镜未见明显异常。西医诊断：慢性盆腔疼痛综合征；中医辨证：督阳不升，湿热入络证。治以通达督阳，平肝通络，方用升督平木汤加减。处方：黄芩10 g，白芍30 g，生姜6 g，大枣10 g，炙甘草10 g，姜半夏15 g，葛根30 g，威灵仙30 g，忍冬藤30 g，伸筋草30 g，豨莶草30 g，姜黄10 g，烫狗脊10 g，薏苡仁30 g，鸡血藤30 g，瓜蒌皮20 g，瞿麦20 g，秦艽10 g，黄柏5 g，苍术20 g。7剂，1剂/d，水煎服，分两次服。

2诊：2020年8月9日，患者服药后疼痛、坠胀减轻，持续时间缩短，排便较前顺畅，无排便不尽感，纳眠可，小便时有点滴不畅，大便调；舌暗红苔薄黄，脉细滑。予上方去瓜蒌皮、秦艽、黄柏、苍术，加川牛膝10g，巴戟天20 g，杜仲20 g，桑寄生30 g。14剂，1剂/d，水煎服，分两次服。

3诊：2020年8月23日，患者肛门疼痛、坠胀感较前明显减轻，纳眠可；舌暗红，苔薄黄，脉细。予2诊处方去黄芩汤（黄芩、白芍、大枣、炙甘草）。14剂，1剂/d，水煎服，分两次服。嘱患者保护好腰椎并行腰背肌锻炼。后期电话回访，患者现基本无肛门疼痛、坠胀感，余无明显不适。

按语：缘患者长期久坐，有腰椎间盘突出症病史，损伤督脉，督阳不升，阳气阻遏，不能濡养筋脉血络，加之湿热重浊下注易阻滞肛周经络，可致肛门直肠局部气血不通，气滞血瘀，诱发肛门疼痛、坠胀、小便不畅等症状。病机为督阳不升，湿热阻滞。舌脉亦为本虚标实之象。因此以通达督阳、祛湿通络为治法，辅以清热、行气止痛等法。其中葛根升清阳，通经络；伸筋草祛风除湿，舒筋活络；豨莶草祛风湿，利关节；威灵仙祛风湿，通经络；忍冬藤清热疏风，通经络；鸡血藤养血通络；狗脊是脊柱专用药，可祛风湿、补肝肾、强腰膝。诸药合用共为君，共奏宣通督阳、利湿通络之功。久痛则躁，肝气偏横犯脾胃，脾失运化，痰湿内蕴，予黄芩汤为臣平肝木。《金匮要略》载：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”[18]薏苡仁与葛根、白芍配伍，可缓解肌肉痉挛以缓解疼痛症状，苍术、黄柏化湿祛肠风，姜黄活血化瘀行止痛，瓜蒌伍瞿麦畅二便，共为佐药。生姜、大枣、甘草为使，固护脾胃，调和诸药。2诊时，疼痛、大便好转，湿热象减轻，故去瓜蒌皮、秦艽、黄柏、苍术。督阳根于肾而贯于脊，“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”[14]。慢性久病，阳气不足，精血暗耗，加川牛膝、巴戟、杜仲、桑寄生补肾强筋。3诊时，症状已去八分，湿热之象不明显，故去黄芩汤免伤脾胃，余守上方巩固疗效。