崔述生分期论治糖尿病胃轻瘫经验

胡可馨，刘殿龙，崔述生

（北京中医药大学，北京 100029）

DGP属于中医学“消渴”“痞满”“胃痹”“胃虚”等范畴。《千金翼方》载：“食不消，食即气满，小便数起，胃痹也。”《医宗金鉴·杂病心法要诀·消渴治法》载：“不食而渴，已属胃虚。”崔述生教授是第四批北京市名老中医学术经验继承工作指导老师，第六批全国名老中医学术经验继承工作指导老师，从事临床、教学及科研工作近50年，在糖尿病胃轻瘫的治疗方面积累了丰富的临床经验，将糖尿病胃轻瘫分三段辨证施治，在临床实践中收获显著疗效。笔者系崔述生名老中医传承弟子，跟师四载，受益匪浅。现将崔述生治疗糖尿病胃轻瘫的经验介绍如下。

1 病因病机

在DGP病因病机的认识上，现代中医医家尚未完全统一。高彦彬提出降气和胃、消除郁滞以调畅气机，擅长运用“降气和胃”法治疗DGP[4]；李敬林以调气祛痰法治疗本病为正治之法，根据“气机升降，无器不有”的理论，活用调气祛痰法[5]；赵玲在健脾和胃、降逆止呕等常规治法的基础上，总结出通腑下气、理气解郁两类治法治疗DGP[6]；林兰则根据其临床表现分为痰湿中阻、气虚食滞、中焦虚寒、胃阴亏虚、瘀血内阻5个基本证型，强调治疗原发病的同时兼顾调理其他脏腑[7]。

崔述生认为，消渴病的本质在于体内糖浊之邪遍布。之所以发生胃轻瘫，一是患者脾胃（包含肠腑）功能素虚，抵御病邪无力，易受影响侵犯；再者脾胃是受纳腐熟水谷，运化水谷精微的主要场所，也是糖浊之邪产生的本源，因此首当其冲。嗜食肥甘厚味是胃轻瘫最常见病因之一，即《素问·奇病论篇》所指“此肥美之所发也”。厚味质地较寻常五谷菜蔬更为稠密，脾胃运化能力不佳则难以充分消化，长期多食更易滋腻碍胃。脾胃不健则运化难行，厚味沉而在体郁酿，酿而成浊，致精血稠滞，浊邪妨碍胃肠正常的受纳、消化和传导，则形成消渴病胃轻瘫。

DGP从轻到重，是渐进式的发展过程。因浊邪重着、黏滞，初起易困于脾胃，使气机郁滞，郁而从阳化火，火热盛则易损伤津液；进而气郁日久则肝失疏泄，肝气横逆犯脾，升降失常，气机逆乱；后期浊邪停于脾胃经年累月，脾胃化源渐失，气血两虚，无力抗邪，邪气从经络入里，甚至累及脑窍，神昏窍闭。因此崔述生根据其病程分为三段论治。

1.1 疾之初起 此期患者脾胃功能轻度受损，病位在肺、胃、大肠，病情尚轻浅。病机可概括为肺胃顺降不和、津伤燥热。因中焦脾胃为传导运化之动机，居中央而灌溉四旁，胃降而糟粕下行，脾升而精气上输。又肺气属“金”，合秋季之萧瑟肃杀、树木叶枯而落，故金气主万物收敛、沉降而胃主通降，皆以降为顺。若脾胃受浊邪所困，则脾气上升受阻、胃气失于和降，饮食入于脾胃运化不利，表现为纳食不馨，食后胃满。浊邪易使气机郁滞化火，烁灼胃津，津液亏则濡润不足，饮食运化、转导更为缓慢。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，胃气不和不能使水谷精微上行至肺；肺喜润恶燥，胃之津液不足则肺之津液亦失于润养，而肺与大肠相表里，肺燥津亏则肠燥腑实，表现为脘腹胀满、拒按，矢气臭如败卵。

DGP前期胃肠一无胃气通降、二无津液濡润，故热伏于内，脾胃浊热熏蒸上行，见口干口臭；热积肠胃，腑气阻滞，见胃中嘈杂、排便受阻。舌脉多为舌黯红苔薄黄或黄腻，脉滑数或细数。

1.2 发展中期 此期病患脾胃功能失常，气郁日久损及肝，可概括为肝失疏泄，胃气上逆。崔述生认为DGP此期与肝关系十分密切，正合黄元御在《四圣心源》中所论述阶段：“消渴者，足厥阴之病也……凡木之性，专欲疏泄，疏泄不遂，则相火失其蛰藏”。肝性喜条达而恶抑郁，其疏泄作用除对情志影响甚大，还对脾胃运化有很大的帮助，正如《血证论》中所述：“木之性主于疏泄，食气人胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。《神农本草经疏》也指出：“痞气，属脾气虚及气郁所致”。因此胃轻瘫与脾胃气虚和肝失疏泄关系密切，表现为夜间、食后或情绪波动时脘腹胀满不适。

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DGP中期肝气相对于脾气偏于强势，乘势侮土，横逆犯胃，肝胃不和，失于调理，可表现为两胁胀痛；肝胃之气上逆则嗳气频频，甚则吞酸嘈杂、恶心呕恶。最后加之胃肠的功能失常，传导减慢，浊、痰、湿等病理因素于脾胃中积累沉降，滞于胃络肠腔，致局部瘀阻难行，浊物未能及时排出，造成严重便秘，甚则肠胀气、肠梗阻。舌脉多为舌红苔白厚腻或舌淡红苔黄干裂，脉弦涩或沉细而数。

1.3 病至后期 此期脾胃功能衰落，浊邪传变至周身血脉、经络，消渴病除胃轻瘫表现外，可出现其他并发症。此时可概括为气阴两虚，瘀浊互结。由于前期浊邪化热持续煎灼津液，又复脾胃功能由弱转虚，无以生化，致使气阴两虚；气血化源不足，气行不畅，浊瘀内阻，久滞于脉络，渗而入里，甚则累及脑窍，难以驱散。

故DGP后期症状典型为食少纳呆，食入恶心，嗳气频繁而声低，皮肤干燥，眼球下陷，精神不振，神疲乏力，体瘦，呕恶反酸，泛吐清水或轻度烦躁，大便稀如寡汤或干结小团。体内气阴过度损耗甚至可见手足蠕动、肢厥昏迷，舌黯而绛或黯淡无津，脉虚数、细促或微细欲绝。

2 分期论治

2.1 肺胃同治，润燥通腑 在疾病初期，崔述生认为应调护肺脾气机、促进胃肠动力，通腑下气，使郁滞、沉降之浊邪化而通畅，促进脾胃运化和升降功能的修复。人体之肺气在此阶段是调和胃肠的关键。因肺与大肠相表里，肺得肃降，肠道的蠕动传导功能得以正常。崔述生在临床中常选用枳实导滞丸合玉女煎加减方进行治疗。方中大黄、枳实攻下破气，运化膏脂，消除积滞，以清瘀浊，则腑气畅通，腹胀减轻；黄连、黄芩清热燥湿，二药配伍，清泻中上二焦火毒且药效更强，以消肺胃郁热；茯苓、泽泻利水渗湿，使浊邪稀释运行；生石膏清热泻火而不伤阴，改用生地黄滋阴之不足；知母、麦冬助生石膏、生地黄增其功用，知母还能防止滋腻、消热除烦；牛膝活血化瘀，可引热下行。

崔述生临证常用黄芪，黄芪善补肺脾气，能升脾阳，与生地黄二者合用气阴双补，巧合肺脾气虚、津伤燥热的病机；加焦三仙、鸡内金等消食导滞，推陈致新。崔述生在降逆通腑时还尤为重视胃阴的培护，每于方中配伍沙参、石斛等养阴之药，以防行气药过用而化燥伤阴生变；常嘱患者适当加强活动，监测血糖水平，定时服降糖药，多饮水，多吃新鲜蔬菜、水果与粗纤维食物，从而促进胃肠道的蠕动，增强传导动力。

现代药理研究中，刘芳等[8]研究表明枳实导滞丸可以调节胃肠道激素和肠道内菌群，提高结肠的传输功能；谢敏江等[9]研究发现枳实导滞汤能有效改善肠道运输功能；何才姑等[10]研究表明玉女煎可降低胰岛细胞自噬性；吴小曼等[11]研究说明了玉女煎联合沙参麦冬汤可调节糖代谢和胰岛素抵抗，且能降低新近发现的具有代偿性胰岛素抵抗作用的一类脂肪细胞因子Vaspin和Omentin-1水平。杨铭等[12]观察枳实导滞汤联合西药治疗糖尿病胃轻瘫疗效，结果显示联合用药疗效优于单独使用西药。由上可知所用组方可通过其促进胃肠蠕动传导、调节胃肠激素和改善肠道菌群等作用来达到治疗效果。

2.2 疏肝理脾，和胃降逆 疾病中期肝脏始受脾胃邪气影响，当以疏肝为要。《临证指南医案》曰：“肝为起病之源，胃为传病之所。”朱丹溪亦谓：“醒胃必先制肝，培土必先制木”。《金匮要略》中早有“见肝之病，知肝传脾”的训诫。崔述生认为疏肝和胃应顺应脾以走运为健，肝以疏泄为畅，胃以通降为和的特点，常选用左金丸合温胆汤加减方进行治疗。方中黄连清热燥湿，泻火解毒，可清心火以制肝木，肝火自清；吴茱萸辛苦而温，为治疗肝火犯胃、肝经郁热的要药，可入肝解肝郁、疏肝气，助黄连降逆止呕，还可佐黄连之寒，使药无凉遏之痹且引药入经，半夏有燥湿化痰、降逆和胃止呕等功效，与黄连有辛开苦降之功；陈皮、枳实理气消积，和胃止呕，以使气顺痰消；竹茹温胃而止呕；茯苓淡渗利水而健脾安神，以绝生痰之源；甘草解毒补脾益气，能调和诸药。诸药合用，共奏疏肝理脾和胃、祛痰泄浊之效。

临证中崔述生认为此期患者“血浊”或“瘀血”开始出现异常表现，治疗还应加以活血祛瘀通脉之法，故常加用丹参、黄芪与牡丹皮。丹参有活血化瘀，通络止痛之功，能祛除瘀阻之邪；黄芪补气，气行则血行，通过调气活络以增加丹参活血功效；牡丹皮其味苦微寒，能清虚热，且气香味辛，有凉血而无留瘀之弊，可使血脉顺畅，阴液以存。

现代研究中，刘莉等[13]则发现黄连温胆汤在调节糖脂代谢以及降低胰岛素抵抗方面具有一定作用，可改善代谢综合征；姚晓静等[14]用柴芩温胆汤加减治疗DPG患者，发现其能有效降低DGP患者的胃排空率，从而缓解症状。张福林等[15]、韩裕璧等[16]研究发现化瘀温胆汤可有效改善糖耐量降低（IGT）大鼠血糖、血脂、胰岛素抵抗相关指标，调节糖脂代谢紊乱，延缓疾病的发展；田苗等[17]研究发现化瘀温胆汤可能通过提高肠道菌群群落多样性及相对丰度影响IGT大鼠肠道菌群稳态。故所用加减方中药物可通过调节体内糖脂、改善代谢、影响肠道菌群、降低胰岛素抵抗等来减少造成DGP的痰浊、血浊等病理因素，同时加强对胃黏膜及血管的保护，从而获得较好的临床疗效。

2.3 补气养阴，祛瘀化浊 病变后期，脏腑功能虚弱，气阴两虚，而浊、瘀之邪渗而入里，崔述生认为此期当以扶助正气，气阴双补，调和气血，祛瘀化浊为主。临床上针对气阴俱虚者在生脉饮加减，具有益气生津、养阴复脉之功。人参为君,大补元气以固脱，可生津养血，壮元阳以救逆，五脏并补，先后天同益，为“百补之王”；麦冬为臣药，甘寒濡润，养阴生津；五味子为佐药，酸温滋肾敛汗，益气生津。三药共用，补润敛共奏益气生脉、回阳固脱之效。崔述生在此基础上常加用血肉有情之品，如：阿胶珠滋阴养血，鸡子黄补脾养阴、安神润肺。

崔述生认为此期患者腑气无力推动，气机已乱、气不沉降，且阴液伤损濡润不足，伴有湿热化生，故除补气养阴之外，还选用香附、焦白术理气行脾；代赭石、旋覆花、柿蒂和胃降逆；木香、川芎、当归行气活血；石决明、珍珠母平肝下气；或加枳壳、槟榔等通腑导滞下气；若患者以湿热为重，可酌用黄连、黄芩、茯苓、泽泻、薏苡仁，若患者偏于阳虚寒湿，则用白豆蔻、干姜或高良姜等。

现代研究中，石佳娜等[18]研究发现生脉饮能改善糖尿病大鼠的脂质代谢；石晓路等[19]也研究认为生脉饮可调节能量底物脂质的代谢；欧阳效强等[20]研究发现生脉散能够作用于胰岛素等多个靶点，可调节胰岛素信号通路、TNF信号通路、NF-κB信号通路、PPAR信号通路等多条途径，发挥改善胰岛素抵抗，抑制炎症反应，调节脂质代谢、抗氧化应激等作用。所以在组方中可通过调节体内脂质代谢及其补气养阴的作用以达到气血调和、祛瘀化浊的治疗效果。

3 验案举隅

3.1 验案1患者，男，55岁，2019年11月8日初诊。主诉：食后腹胀伴大便秘结4年余，加重2个月。刻诊：偶觉腹胀，食后尤甚，偶有呕逆，偶有耳鸣，轻度乏力，烦躁，口苦，口干喜饮；食量较多，嗜食肥甘，晨起小便黄，大便秘结；舌红少津、苔厚腻根部略黄，脉弦细数。平素血糖控制以皮下注射重组人胰岛素早12 IU、晚10 IU，并口服二甲双胍缓释片、枸橼酸莫沙比利片（用量不详）治疗，血糖控制在9～12 mmol/L，并诉服药后有皮肤痒感、倦怠症状。查随机血糖12.6 mmol/L。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病胃轻瘫。中医诊断：消渴病，胃痹；辨证：胃失和降，津伤燥热。治法：降逆养阴，润燥通腑。处方：生地黄20 g，黄芪20 g，山药15 g，山萸肉12 g，麸炒白术12 g，茯苓10 g，白豆蔻10 g，炒薏苡仁20 g，黄连6 g，姜半夏9 g，枳实9 g，焦麦芽9 g，山楂9 g，丹参12 g，吴茱萸3 g，葛根9 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。嘱患者放松心情，调整饮食，午、晚饭后略加运动。

2诊：2019年11月15日，诉服药当晚食欲较前减小，当晚行大便1次，量少，腹胀较前缓解。耳鸣乏力、皮肤痒改善，偶有口干，早晨、中午口苦，仍烦闷不适。予前方加天花粉12 g，炒栀子6 g，黄连增至12 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

3诊：2019年11月29日，诉腹胀显著好转，大便二日一行，近1个月体质量减轻2 kg。因工作经常出差，嘱其每两周就诊1次。处方：生地黄20 g，山药15 g，山萸肉12 g，太子参12 g，麸炒白术12 g，黄连6 g，炒栀子6 g，丹参12 g，山楂12 g，白芍10 g，全瓜蒌9 g，焦三仙各6 g，泽泻9 g，制远志9 g，合欢皮6 g。7剂，2 d服1剂，水煎服，分早晚温服。嘱患者若病情反复可加至1剂/d，不适随诊。

2019年12月电话随访，患者自述腹胀及大便较前改善明显，精神状态改善亦明显。工作压力大时偶有耳鸣、胸闷、烦心、喜饮水及小便多等情况。嘱患者间隔1个月调整用方，每3个月进行糖化血红蛋白复查，不适随诊。

按语：患者为2型糖尿病，脾胃素虚，又食量较多，嗜食肥甘，易使脾胃受浊邪侵袭，运化乏源，可致饮食物中厚味等沉而不化，滋腻碍胃而脾气上升受阻、胃气失于和降，则表现为偶觉腹胀，食后尤甚，偶有呕逆；浊邪致气机郁滞化火，烁灼胃津，津液亏则濡润不足，则表现为偶有耳鸣、口干喜饮、晨起小便黄；此时稍有肝气乘脾之表现，故烦躁、口苦；其食后腹胀伴大便秘结4年余加重2个月，必有虚象，故表现为轻度乏力。胃气失降影响腑气通畅，肠失传导故大便秘结。舌红少津、苔厚腻根部略黄，脉弦细数，均为肺胃顺降不和、津伤燥热的表现，属于疾病前期以降逆养阴，润燥通腑之法治之，处以枳实导滞丸合玉女煎加减。因患者脾胃津伤较重，滋腻碍胃且兼有虚损，故加山药、吴茱萸、薏苡仁、白豆蔻、葛根增其健脾利水之功，加山萸肉滋补肝肾，半夏降逆止呕。2诊时，患者脾胃之气阻碍减轻，生化之源开始恢复，故食欲减少，腹胀较有缓解；津液有所增加，脏腑得以濡养，但仍未充盈，故当晚即行大便1次，量少，口干缓解；脾胃之气有所增强，但仍有乘土之势，且郁滞之火仍在，故口苦有所缓解，但仍烦闷不适。在前方基础上加栀子、天花粉以增其津，滋阴降火，加黄连之量增其泻热之功。3诊时，脾胃气机显著好转，热象减弱，胃肠传导力仍不足，故减半夏、黄连、葛根、白豆蔻、薏苡仁，加太子参、瓜蒌、焦三仙消食和胃，补气导滞。因其工作繁忙，经常出差，恐因情志、环境因素加重病情，加以白芍、远志、合欢皮安神益智，平肝敛阴。患者后续随访诸症好转，仍嘱需注意服用控糖药，监测血糖。

3.2 验案2患者，女，58岁，2019年7月16日初诊。患者15年前因饮食不节、多食甜腻后出现口干、多饮，眼睛干涩，体质量逐渐下降，就诊于社区医院，多次测空腹血糖＞7.0 mmol/L，诊断为2型糖尿病。平素不定期至我院门诊中药调理，现降糖方案为：诺和灵30R[精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）]皮下注射，早晚餐前各10、12 IU，阿卡波糖片随餐嚼服，3次/d，1片/次。近2周自觉上述症状加重，伴肢体末梢麻木，手背及上臂外侧干燥发痒。晨起口干口苦，大便黏滞不爽二三日一行，纳差，时有腹胀，自觉小腹“有气上顶”，入睡困难。舌瘦、暗红，边微有齿痕，苔黄白相间根腻，脉滑数。查随机血糖13.5 mmol/L。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病胃轻瘫。中医诊断：消渴病，胃痹；辨证：气阴两虚，瘀浊互结。治法：补气养阴，祛瘀化浊。方用生脉饮合血府逐瘀汤加减。处方：黄芪30 g，太子参9 g，麦冬15 g，五味子9 g，生地黄30 g，丹参20 g，川牛膝15 g，薏苡仁30 g，玄参12 g，麸炒白术12 g，木香9 g，砂仁6 g，川芎9 g，当归15 g，葛根15 g，枳壳9 g，黄芩9 g，银柴胡12 g，炙甘草9 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。嘱其监测并记录三餐后+睡前血糖，定期专科复诊调整降糖方案。

2诊：2019年7月23日，患诉晨起口干口苦较前改善，仍有眼干、皮肤干燥，肢体末梢感觉较前灵敏，偶有食欲不振，腹胀略有缓解，小腹顶气感较前略缓解。舌暗红，苔薄黄白相间根腻，脉滑数。予前方去砂仁、五味子，加炒神曲9 g，鸡内金12 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

3诊：2019年8月6日，患者上述诸症均有好转，仍偶有皮肤干燥，洗澡后明显，纳寐尚可，二便调。舌边尖红，大体暗红，苔薄白根腻，脉滑数。上方去枳壳、黄芩，加阿胶珠12 g，女贞子12 g，盐杜仲9 g，黄精15 g，炒麦芽9 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。另嘱患者平时可晒15 min左右太阳，避免太阳直晒，另外洗澡不要太勤，1周3次即可。患者后续随访多次，后经专科医院调整降糖方案为：诺和灵30R[精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）]皮下注射，早晚餐前各12 IU，阿卡波糖片随餐嚼服，3次/d，1片/次。随机血糖控制在9～11 mmol/L。

按语：该案患者因喜食甜食，导致浊邪停滞，脾胃运化不及，脾胃受损，郁久化热，浊热内盛，煎灼津液，故晨起口干口苦；脾胃损伤，水谷精微运化失司，故见纳少、腹胀，小腹“顶气”；浊邪黏腻，故大便黏滞不爽；浊热内蕴，日久瘀血，痹阻肢体经络，故见肢体末梢麻木；舌瘦为阴虚之象，边微有齿痕为脾虚气弱之象，暗红为瘀阻之象；苔黄腻，脉滑数，提示浊邪内蕴夹瘀。以补气养阴，祛瘀化浊为法，故首诊方药以生脉饮合血府逐瘀汤加减。2诊时，患者仍有以“干”为主要矛盾的症状，且有食欲不振。因患者既往病程较长，7剂方药难以周全，再者患者脾胃受损，气运不健，选用行气药在改善症状的同时容易伤阴，因此方药去一味砂仁，增加药食同源、温调脾胃的炒神曲及鸡内金。崔述生提出炒神曲善于化解膏粱之积，鸡内金“以形补形”，善于恢复脾胃功能。3诊时，患者诸症改善，但仍有皮肤干燥，考虑患者病久瘀血内阻，痹阻经络，故方中加入阿胶珠养血活血，女贞子、盐杜仲、黄精平补肾精，充养先天之本，以求徐徐图之。患者后续随访多次，病情好转。

4 讨 论

验案1中患者病症表现虽以辨治初期胃失和降，津液不足为主，但还兼有肝脾不和的中期之征，还因病期较长而又有虚象，故崔述生以三期糅合辨证而有所加减；胃肠动力药在改善胃肠道症状的同时也会因药物作用于其他部位产生某些不可控的副作用如皮肤瘙痒，在服用中药后如能控制食欲、减轻腹胀、腹痛等胃肠道症状，则可以建议患者暂停应用此类药物。验案2中患者病久至后期气阴两虚，痰浊瘀结，瘀浊贯穿整个病期，脾虚无以推动，又伴有湿热化生，故崔述生以治气治阴兼治血之药，并且注重阴津的养护，以健脾胃之气而复生化之源。所以在实际辨证治疗中，笔者所述三阶段治疗组方虽为崔述生临床常用方，但临床上各期分界线需根据不同患者实际情况，抓症状侧重来进行随证加减，药物增减灵活，不可拘泥；在审因辨证中还要把握虚实变化，DGP病理过程为由实转虚，由阴及阳，虚实夹杂，日久气阴俱虚的过程，且在临证治疗过程中要自始至终注意阴津的养护。崔述生认为中西医结合应用在DGP的治疗中也必不可少，中西互参，往往才能达到理想的效果。降糖药物和促胃动力药在治疗DGP中的作用毋庸置疑，但在实际使用中部分患者疗效不明显，病情易出现反复，目前具体机制尚不清楚。临床治疗DGP时，崔述生常提倡在辨证施治理论指导下合理配合使用中药及西药，以求增强疗效。另外崔述生还主张对患者开展DGP认识教育工作，进行推广心理疏导-饮食调控-推拿穴位按摩的综合治疗方案，希望帮助患者转移注意力、减轻心理压力、疏缓紧张等负面情绪，促进健康生活，综合改善DGP患者的生活质量并为临床同道提供新思路。