舒驰远“治痢四纲”初探*

左黎黎，王凤兰，丁 侃，朱 玲，刘兆兰，李军祥

（1.中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700；2.中国中医科学院中医药信息研究所，北京 100700；3.北京中医药大学循证医学中心，北京 100029；4.北京中医药大学东方医院，北京 100078）

舒驰远（以下简称舒氏），名诏，号慎斋学人，江西进贤人，生卒年代不详，活动于清代初中期[1]。舒氏学医于喻嘉言的弟子罗子尚，著有《伤寒集注》十卷，后附有《六经定法》《痢门挈纲》等内容。后世如火神派宗师郑钦安“扶阳学说”及其《伤寒恒论》均受到舒氏“重阳思想”及《伤寒集注》影响；伤寒大家汪莲石亦推崇舒氏“六经定法”，并在《伤寒论汇注精华》中多次提及舒氏“见解超出诸家之上”；孟河名医丁甘仁将舒氏的《伤寒集注》《六经定法》定为其学生的重要参考读物[2]。由此可知，舒氏被后世医家所认可。舒氏著有《痢门挈纲》，其提出“痢门四纲”治痢准则，是其治疗痢疾数十年临床经验心得的高度总结。他治疗痢疾从“陷邪”“秋燥”“时毒”和“滑脱”着手，各有理法，突破常规治疗痢疾的成方桎梏，用药独到，疗效卓著。

1 “治痢四纲”的理论

舒氏在《痢门挈纲》中将痢证分为“陷邪”“秋燥”“时毒”和“滑脱”四大纲，将不同类型的痢疾治疗总括在四纲之下，每纲均形成完整的理法方药，纲举目张，辨治条理清晰。

1.1 陷邪 第一纲，陷邪。舒氏曰：“所谓陷邪者，六经之邪陷入为痢。”[3]认为陷邪即邪陷入六经。据其学生吴士瑛所著《痢疾明辨》（以下简称《明辨》），该邪是指暑、湿、热三气之邪，即喻嘉言所言的“暑湿热三气交蒸互结”[4]。对于陷邪这一纲，舒氏的治疗思路是“从六经之列……陷邪亦由脾虚，药中当以黄芪、白术、半夏、砂仁理脾开胃为主，再看兼见何经之证，加何经之药于其间，合而治之”[3]。所谓“从六经之列”，舒氏在《六经定法》中解释曰：“凡病总不外乎六经，以六经之法按而治之，无不立应。一经见证，即用一经之法”[3]。将痢疾的防治与六经传变建立关系，予以分经论治，摆脱了成方治痢的固有套路，创立从六经辨治痢疾之法，思维独特，疗效卓越。

根据《痢门挈纲》及《痢疾明辨》所载医案医论，舒氏六经陷邪为太阳表里陷、少阳表里陷、阳明表里陷、少阴陷邪、厥阴陷邪、太阴陷邪，治疗用药分别为太阳者，表陷选桂枝、麻黄、羌活，里陷选五苓散；少阳者，表陷选柴胡，里陷选黄芩；阳明者，表陷选葛根，初入里未深陷选石膏，深入里有热有结选三承气汤，有热无结选黄芩汤和泻心汤类；少阴者，热者选黄连阿胶汤、猪肤汤，寒者选桃花汤、真武汤、四逆辈；厥阴者，热者选白头翁汤，寒者选吴茱萸汤，寒热错杂者选乌梅丸；太阴者，选理中汤[5]。综上，舒氏在陷邪这一纲的总体用药思路为在脾胃虚弱之痢疾发病之根本基础上，进行相应的六经用药，即在黄芪、白术、半夏、砂仁等理脾开胃药之上，根据痢疾所表现出的六经病症状，形成痢疾辨治用药治疗模式，取得持久疗效。

1.2 秋燥 第二纲，秋燥。舒氏曰：“秋燥者，秋分之后，燥金主气之时。凉风渐起，暑气退而湿气收……然而天道靡常，时有不正之气混入清肃之令，转见暴热流行，谓之秋燥。”[3]舒氏对秋燥的重视，主要受喻嘉言“秋燥论”影响。后世医家王能治亦从舒氏说，曰：“痢证通常以秋季为多，因秋行燥令”[6]；其弟子吴士英亦曰：“所见患此者多极”[5]。舒氏将燥邪对人的侵袭分为上侵于膈和下侵于腹两种。“上侵于膈”与喻氏论述的秋燥伤肺临床表现相似；而“下侵于腹”则会导致“腹痛下利、里急后重、皮毛焦槁，索泽无汗、心烦咽干”[3]等痢疾症状。

对该型痢疾，舒氏[3]认为法宜甘寒，养阴润燥，选用生地黄、阿胶、桔梗、瓜蒌仁、鸡子黄，并特别告诫医家，因为秋燥为阴虚，在六经辨治痢疾中治疗脾虚的黄芪、白术、半夏、砂仁等药不可用。吴士瑛在《明辨》中进一步提出“三忌”，即一忌用败毒散、二忌大下、三忌补气[5]，进一步补充完善了秋燥致痢的治疗大法与用药原则。综上，舒氏因秋燥导致痢疾的用药思路为秋燥伤阴，生地黄、阿胶、桔梗、瓜蒌仁、鸡子黄等养阴润燥药物为主要用药。

1.3 时毒 第三纲，时毒。舒氏曰：“时毒者，天行疠疫，时气流行，人触之而为痢。”[3]因这种痢疾的流行性与病势发展迅速特点，如不及时正确治疗，病情急速恶化将变为死症，舒氏将这种因感受非时之气而触发的痢疾单列一纲加以论治。一方面提醒医家此病“下手稍缓，去生便远”[3]；另一方面也告诫医家对此种痢疾治疗需另辟治法，不可照搬前法。舒氏将“心烦恶热，口臭气粗，渴欲饮冷，腹满搅痛，鼻如烟煤，肛门似烙”[3]等临床表现归为时毒痢疾纲，认为这种痢疾是肠胃受热毒侵袭所致。

为快速阻止病势发展，宜急进三黄解毒汤加桔梗。舒氏对加入桔梗辨析为：“肺气为火热所迫，陷入腹中，壅满遏甚而为搅痛。”[3]方中桔梗开提肺气，宣壅止陷疗腹痛。舒氏还提醒医家对这一纲之腹痛禁用黄芪、白术、陈皮、木香、厚朴温燥之药，唯有使用桔梗可治此腹痛，“投之立应”[3]。陈韶九曰：“予曾验过，此神剂也。”[5]

1.4 滑脱 第四纲，滑脱。舒氏曰：“由病后久虚，脾胃土败，肾阳衰乏，中气下陷，而为滑脱。”[3]滑脱多出现于痢疾后期，或因失治或因误治，累及先天肾阳、后天脾阳所致。

针对此纲，舒氏的治疗思路是用人参、鹿茸大补元气，附子、肉桂扶肾阳，炮姜、半夏、砂仁、蜀椒理脾胃，必要时采用芡实、山药、补骨脂、益智仁、莲子肉等加以固涩。此时的治疗强调大剂量、多次服用，直到“阳回阴消，脾胃强健，肾气收固，元气大复”[3]。陈韶九比较分析了滑脱与滞下之治疗的不同，曰：“滑脱可涩，滞下不可涩”[5]。脱者邪气已去，滞者湿热未去，积邪仍在，切勿将痢疾中常出现的“里急后重，至圊不爽，日夜无度”[3]误当滑脱，固涩法必在邪去正虚之滑脱尚可使用。舒氏针对临床中久痢滑脱患者用药治疗取效不佳时，则配合饮食疗法[3]。以白饭、鲜鱼开其胃口，待其胃口开后再用温脾补肾之法合治，促进疾病的愈合。

2 “治痢四纲”的临床应用

2.1 舒氏医案

2.1.1 赤白痢案 陈春元侄儿患痢疾，红白相间，身热，食不下，前医诊为伤暑，误用香薷、黄连等药，痢转红，病情加剧。舒氏细查其症，见“恶寒发热，头项强痛，时有微汗，前额眼眶连两侧痛，胸痞食不下，目暝，身重，少气懒言，腹痛拘急逆上胸膈”[3]。诊为陷邪，舒氏从六经入手详析为太阳、少阳、阳明表证，兼太阴、少阴、厥阴证，六经之证皆俱，遂投桂枝、葛根、柴胡解三阳之表，黄芪、白术、半夏、砂仁理脾开胃治太阴，附子、炮姜温经散寒治少阴，吴茱萸、蜀椒驱寒降逆理厥阴。1剂则三阳证除，去三阳之药，续服3剂，诸证愈。

2.1.2 痢疾危证 天庆班小生，患痢至病危，已7 d未进食，其友求治于舒氏。其人当时“上身发热，下身冷，心中烦热，口苦咽干，食不下，身重多汗，厥逆腹痛”[3]。舒氏从六经论治，判断为阳明里证、少阳腑证、太阴证、少阴亡阳兼厥阴里寒的寒热错杂、上热下寒证，依六经予石膏、黄芩、黄芪、白术、半夏、砂仁、附片、炮姜、补骨脂、吴茱萸，数剂后病痊愈。

2.1.3 秋燥痢案 舒氏家族一患痢者，从其症状“身体熯燥,声音重浊，腹痛心烦，口涩无味，痢证日增，胀愈甚”[3]诊为秋燥痢证，予“生地黄、阿胶各四两，桔梗、甘草各一两”，浓煎，频服，以甘寒润燥，1剂后诸证略减，食鲜鱼下饭后得汗，病愈。

2.1.4 噤口痢案 滁槎（江西南昌一个地名，遵从舒氏医案记录）一痢症患者，症见“寒热往来，不欲食，痢出红白，兼绿冻，又带清水”[3]。世医从不能食诊断为噤口痢，主投黄连之类。而舒氏持噤口痢也有“寒热虚实表里阴阳不同”[3]之观点，主张从六经之法辨证，辨为少阳经证兼太阴虚寒里证，方出小柴胡汤去黄芩治少阳经证，加白术、茯苓、附子、肉桂治太阴里证。1剂即效，4剂痊愈。

按语：从以上4个案例可以看出舒氏治痢的几个特点。（1）辨证过程不被痢疾的病名分类所局限，并非是某种痢疾就用某种对应的方药。如案例四，病家所患为噤口痢，其他医家依痢疾病名，主投噤口痢常用药黄连，而舒氏根据陷邪一纲的方法用六经辨证处方，方中无黄连一味，4剂痊愈。陈修园认为，治痢“若用痢门成方，如芍药汤之类，其邪无不陷入变危者，予深恨倪氏三方，真是杀人之具”[7]。可见医家对此种套用成方导致患者误治的案例感同身受，郑钦安也云：“近来市习，一见痢证，便以黄芩芍药汤与通套痢疾诸方治之”[8]。（2）辨证不会受痢疾病因的影响，在陷邪一纲中，病因是暑湿热三气，舒氏的处方并非针对暑湿热三气，而是根据患者表现的症状辨别出阴阳表里寒热虚实，判断出对应的六经，给出对应的六经用药[9]。如案例一，前医诊为伤于暑气，投以治暑之药香薷等，病无好转反加重，舒氏依据患者症状判断六经归属处以方药而病愈。李用粹也提出治痢需要审证求因，“胀满恶食，急痛惧按者，实也。烦渴引饮，喜冷畏热者，热也。脉强而实者，实也。脉数而滑者，热也。外此无非虚寒矣，其相似之际，最当审察”[10]。（3）辨证处方注意顾护脾胃，陷邪一纲用药都包含黄芪、白术、半夏、砂仁等一系列的理脾开胃药，同时在使用苦寒药的时候有严格的界限。如案例四中，之所以去黄芩，是根据病在少阳经证，未到少阳腑证的判断，舒氏认为少阳证出现口苦、咽干、目眩时，为病入少阳腑证，使用黄芩，而在少阳经证时，不用黄芩。张景岳在对痢疾的治疗中也特别重视对脾阳之保护，“凡治痢疾，最当察虚实，辨寒热，此泻痢中最大关系……故治此者，只宜温调脾胃，但使脾温则寒去，即所以逐邪也。且邪本不多，即用温补健脾，原无妨碍，不过数剂，自当全愈，切不可妄云补住邪气，而先用攻积攻滞及清火等药。倘使脾气再伤，则轻者反重，重者必危矣”[11]。

2.2 验案举隅 患者，男，39岁，2019年5月4日初诊。患者2年前赴新疆工作，因不适应高原气候环境和饮食习惯，逐渐出现胃胀胃痛、烧心、腹痛腹泻、便血等症状，自行购服胃药（具体药物不详），稍有缓解，停服则反复，遂到某医院行胃镜、肠镜检查，示返流性胃炎、胃溃疡、溃疡性结肠炎、混合痔，予西药（具体药物不详）治疗仍反复，近来加重，为寻求中医治疗，故前来就诊。刻诊：大便溏泻，甚则一日七八行，便质时清稀兼不消化物，时腥臭黏腻，食凉或油腻马上腹痛下利，伴胃胀痛，烧心易饥，时有便血，色鲜红，小便尚可，口干口苦，偶有咽喉灼痛、口腔溃疡，怕冷汗少，手足凉，眠差多梦，凌晨易醒，醒后难睡，神疲乏力，面色萎黄；舌红，中间多裂纹，苔剥根腻，脉寸弦关略滑尺弱无力。中医诊断：厥阴病（上热下寒）。治法：清上温下。方用乌梅丸加减。处方：乌梅30 g，细辛3 g，干姜9 g，黄连16 g，炮附片6 g，当归6 g，花椒6 g，桂枝6 g，党参12 g，黄芩9 g，赤小豆15 g，升麻6 g，仙鹤草60 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2019年5月10日，患者便溏好转，近两日一日三四行，胃胀痛及烧心减轻，精神稍好转，仍口干口苦，眠差，怕冷，偶有便血，剥苔稍有改善，脉沉弦细，较前有力。药已中病，不宜另行更张，予原方增炮附片为9 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

3诊：2019年6月1日，服上药后，患者症状持续好转，大便日一二行，偶有腹痛，基本没有便血，胃脘部症状基本消失，但停药后有所反复。现大便仍一日三四行，饮食不慎胃脘不适，睡眠质量也不是很好，晨起口苦，手足凉减轻；舌中裂纹变浅，苔白，脉弦细。处方：乌梅18 g，细辛3 g，干姜9 g，黄连9 g，炮附片9 g，当归6 g，花椒6 g，桂枝6 g，党参12 g，黄芩10 g，北柴胡6 g，升麻6 g，仙鹤草90 g，炙甘草9 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

4诊：2019年7月6日，患者服上药后临床症状基本消失，饮食不慎时尚会出现便溏，不以为意，近几日由于加班熬夜，胃脘又有不适，担心病情反复，遂来复诊，嘱其注意饮食起居，予附子理中丸善后。随访至今，病情基本稳定。

按语：该患者同时患有多种疾病，且治疗效果不佳，遂来求治于中医。初诊根据患者症状，选用舒氏“治痢四纲”中陷邪纲中六经之法。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘。下之，利不止。”该患者“大便溏泻，食凉或油腻马上腹痛下利，便血，色鲜红，伴胃胀痛，怕冷汗少，手足凉”，为下寒，“烧心易饥，口干口苦，咽喉灼痛、口腔溃疡”，为上热，综合辨证为上热下寒厥阴病，处方为乌梅丸加减。因患者上热较明显，故去黄柏，加黄芩。《金匮要略·惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六》第16条：“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。”故加赤小豆，合当归即赤小豆当归散，可治痔疮、结肠炎之便血。患者咽喉灼痛明显，加升麻以清热利咽。《滇南本草》言：“仙鹤草，治日久赤白血痢。”所以重用仙鹤草针对其日久反复泄痢[12]。2诊时，所有症状都有改善，维持原方，仅增加炮附片剂量，针对其脉的变化，虽较前有力，但仍是虚象，需从人体机能整体提升。3诊时，晨起仍口苦，加柴胡，与方中原有黄芩配对，清解上热，另加炙甘草补中益气，固护胃气，且甘草对消化道黏膜有修复作用。4诊时，患者临床症状基本消失，因起居和饮食原因恐病情反复，予以附子理中丸，针对患者脾胃虚弱这一发病根本，以巩固疗效。

3 结 语

舒氏治痢不落窠臼，独辟蹊径，正如其所言“不苟安于相延之黯汶”[3]，将痢证分为“陷邪”“秋燥”“时毒”和“滑脱”四大纲，每纲有其完整的理法方药，纲举目张，条理清晰，将不同类型的痢疾治疗总括在四纲之下，执简驭繁，对临床治疗痢疾具有重要指导意义。后世诸多医家，在临床实践中运用舒氏的“痢门四纲”法则指导痢疾的治疗，如火神派开创者郑钦安在其《医法圆通》中言：“痢证一条，舒氏先生分四纲，甚为恰切”[8]。舒氏的这种思路启迪我们在治疗其他疾病时是否也可模拟“痢门四纲”这种模式探索新的治疗思路。挖掘好中医几千年传承下来的治痢经验，是临床文献研究者与中医临床者的使命，中医传统的治痢思维与经验能够拓宽当今临床思维，提升治愈率，助益于中医药的全面继承与发展。