李士材、蒋示吉下法验案赏析及学术思想传承衍变

王 鑫，董文彦，尹 浩，唐晓龙，周轶群，费晓军，汤海林，金庆江，金庆雷

（1.苏州市中西医结合医院士材学派传承工作室，江苏 苏州 215101；2.苏州市吴中区木渎镇卫生院蒋示吉学术思想研究室，江苏 苏州 215101）

李士材（1588—1655年）明末清初医家，著述丰富，弟子众多，其学术思想形成了颇具影响力的吴门医派士材学派。蒋示吉（1624—1713年），师从李士材，为吴门医派士材学派第二代医家[1]，著有《医宗说约》《望色启微》《医意商》《伤寒翼》《医宗小补》《针灸会元》《通医外治》及《山居述》等著作[2]。李氏、蒋氏均有颇多灵活应用下法的医案留史，笔者就李蒋师徒的数则下法验案进行剖析，窥探下法学术思想在两师徒间的传承与衍变过程。

1 李士材与蒋示吉下法验案探析

1.1 泻下以通因通用

1.1.1 李士材医案“王肯堂精医术，年八旬患脾泄，群医咸以年高体虚，辄投滋补，疾愈甚。惟李中梓先生视之曰：公体肥多痰，愈补则愈滞，当用迅利药荡涤之，能弗疑乎?王曰：当世知医者惟我与尔，君定方，我服药，又何疑；遂用巴豆霜去油净服，即下痰涎数升，疾顿愈。”[3]

该案王肯堂高龄患脾泄，脾阳亏虚，失于运化，加之体肥多痰，投滋补药物则愈补愈滞，泄泻加重。李氏力排众议，以大辛大热的巴豆霜泻下，治病求本，通因通用。

1.1.2 蒋示吉医案“山塘吴氏母，年六十余，患腹痛，日泻四五行，已三四年矣，遍治不愈，予诊之，二尺沉紧；予曰：‘内有沉积也’，用熟大黄三钱入本病药中，煎服一剂，而病如失。”[4]

该案中患者慢性腹泻三四年，老年体虚，然蒋氏诊得尺脉沉紧，认为内有沉积当下，病机属虚中夹实，蒋氏用熟大黄加入本病药中，通因通用。

1.1.3 学术传承 李氏案与蒋氏案中的“泄泻”患者均为高龄，前医用常法滋补或止泻不得效，可见均未切中病机。李氏以望诊抓住核心病机“体肥多痰”，蒋氏以切得“二尺沉紧”确定“内有沉积”，切中各自病机，有形之邪需有出路，方可得安，故师徒二人均采用下法通因通用。

1.2 泻下以祛瘀生新

1.2.1 李士材医案“大宗伯董玄宰少外家，吐血喘嗽，蒸热烦心。先与清火，继进补中，药饵杂投，竟无少效，而后乞治于余。余曰，两尺沉且坚，小腹按之即痛，此有下焦瘀血，法当以峻剂行之。若与平和之剂行血，则坚血不得行也。以四物汤加郁金、穿山甲、虫、大黄，武火煎服。一剂而黑血下二碗，而痛犹未去，更与一服，又下三四碗而痛方止。”[5]

该案中患者吐血喘嗽、蒸热烦心等一派阴虚火旺的证候。李氏凭脉辨证，以尺脉沉且坚断定下焦有瘀血，予以养血中加用下法，祛瘀生新。

1.2.2 蒋示吉医案“官于谏夫人，小产后恶露不止，屡发昏晕，面色恍白，恶心不食，自汗，六脉微细而数，治以四物汤加参、术、姜灰服数剂，虚症稍退而血亦止，但大便秘结，腹痛不食如故，而咽酸发热尤甚，诸医束手。予于前方加酒蒸大黄二钱，大便始润，而发热咽酸渐愈。”[4]

该案以小产恶露不止为主症，予养血益气之剂，出现大便秘结、腹痛纳差、咽酸等新症。四物汤滋腻碍胃，胃气上逆则咽酸，胃气不降则肠腑不通便结。蒋氏以酒蒸大黄，泻下之力存，活血作用增，颇合恶露不止之病机，益气养血中加用下法，祛瘀生新。

1.2.3 学术传承 上述两则医案均为血证，李氏案为吐血喘嗽，蒋氏案为小产恶露不止，不同在于前者蒸热烦心指向阴虚火热妄行，后者面白自汗气虚不摄。然而两者医案均存在虚实夹杂，前案两尺沉坚，小腹按痛，为小焦瘀血之象，后案大便秘结，腹痛不能食，亦为肠腑血热瘀结，所以李蒋二氏均以补虚四物汤合大黄加减，祛瘀生新。

1.3 泻下邪尽后扶正

1.3.1 李士材医案“练川钱远之，以鼓盆之戚太过，胸痛不能饭，数日粥不下咽，随食随吐，涎如卵白，溲便坚涩；余曰：脉有根本，其蓄血可下也，用酒蒸大黄加桃仁、归尾、郁金、延胡索、降真香、山甲，蜜丸酒送四钱，再剂而黑皆下，补养数月，病苦减去。”[6]

该案中李氏以“溲便坚涩”“脉有根本”为依据，判断为正虚邪恋，以酒蒸大黄、桃仁、当归尾等品泻下祛邪，两剂后解黑便邪尽，改予调补扶正而愈。

1.3.2 蒋示吉医案“崇明肖氏，寄居吴门之西山，有妇二十余岁，素虚弱，患热病将一月，医者满堂弗愈，一夕忽死，其父扣门求救，予曰：‘已死矣，又何救焉？’彼曰：‘死其分也，若得一决，尤所甘心。’不得己而往，至其家，帐已揭，帛已焚，恸哭之声彻于中外。予就视之，脉虽无，重按尚存，心口微温。予曰：‘似有生机’。即用竹沥、灯芯、生姜汤灌之，咽下一口，少顷微动，细察之，腹痛甚，问其大便，云二十日不食，亦不行矣。予以大黄一两、芒硝五钱，桃仁、当归各三钱与之。众骇曰：‘素有弱证，且病久何能堪此？’予曰：‘更有法在’。强与之，遂去黑物半桶，即用人参五钱煎汤补之。盖因其素弱，急下后不得不峻补也。调理月余而愈，今连生三子。”[4]

该案妇人患温热病近1个月，气津亏虚，加之腹痛不进食，正气极为亏虚。蒋氏认为邪伏于内则便结，果断予以大黄、芒硝、桃仁及当归通下尽邪，峻下之后急予人参煎汤扶正，中病即止，防下后伤正。

1.3.3 学术传承 李蒋师徒上述两案的共同点是正虚邪实，从“脉有根本”与“脉虽无，重按尚存”可以看出两案正虚较甚，仍有生机，师徒二人在使用泻下法尽邪后，急予扶正，防止泻下正愈虚，治法灵活。

1.4 间用泻下，间用补

1.4.1 李士材医案“郡守于鉴如，每酒后腹痛，渐至坚硬，得食辄痛。李诊之曰：脉浮大而长，脾有大积矣。然两尺按之软，不可峻攻，令服四君子汤七日，投以自拟攻积丸三钱。但微下，更以四钱服之，下积十余次，皆黑而韧者。察其形不倦，又进四钱，于是腹大痛，所下甚多。仍服四君子汤十日，又进丸药四钱，去积三次。又进二钱，下积至六七碗。脉大而虚，按至关部豁如矣，乃以补中益气调补一月，全愈。”[5]

此案为积聚病，邪伏即深，而正气亦虚，不能以峻攻峻补收功。李氏在治疗过程以含巴豆霜、槟榔、枳实、厚朴等泻下行气之品的攻积丸与四君子、补中益气等方间断使用，正气稍复则再攻，间用泻下间用补益。

1.4.2 蒋示吉医案“淮安陈氏，外感病起二百余日，粒米不食，食即胀满，诸药不愈，日以人参三钱，煎汤接命而已；载至吴中，予视之，骨瘦如柴，六脉微细，投之参术，正相宜也，何无寸效？因揭心下按之，硬块已满，手按则痛。予曰，凭脉证则难用下药，不下亦无生理。遂用当归、玄明粉各三钱，酒蒸大黄二钱，杏仁、麻仁、苏子、桃仁俱炒为末各一钱，白芍、川芎、桔梗各七分，水煎服之，后即去黑块二三十。中脘硬处下行寸许。然人已虚极，明日去大黄、玄明粉，加人参三钱，服一剂后，日服用大黄、玄明粉，而去人参，又去黑一二十。如此，人参、大黄间服半月，黑块始尽而愈。”[7]

此案为蒋氏典型的间下法案。心下满，泻下之后，中脘硬结下行寸许，邪未尽，下症仍然存在。但外感病日久，正气虚弱不能久下，去大黄、玄明粉加人参调补1 d后，再用硝黄，间用泻下间用补益，半个月后邪去病愈。

1.4.3 学术传承 上述的李、蒋的二则医案都体现了间用攻补法，李氏先以四君子扶正，而后峻剂攻下，察形不倦后再下，而后再四君子扶正，再攻后予以补中益气，攻补法切换灵活。蒋氏则继承李师的攻补间用思想，采用隔日使用下法补法，下一日，补一日，圆机活法。

2 蒋示吉下法总结与应用拓展

李氏著述丰富，所著医书20余种，但未对下法进行专篇论述和总结。蒋氏在继承李氏学术思想的基础上，进行了下法的专篇论述与拓展应用。

2.1 系统总结下法的大纲及辨治要点 蒋氏在《医意商·商下法之秘》[7]篇中明析下法的大纲。蒋氏认为大便有秘、结、鞕、燥、黑之分，指出气不化、血不荣则秘，有热则结，结久则鞕，鞕久则燥，血瘀则黑。辨证首辨虚实，实证为阳经实热，虚证为血虚、气虚、阳虚，除“阳气虚便秘宜用金匮丸壮其少火”外，其他均应采用下法。

蒋氏还明列了下法应用的辨治要点6条，附方7首。其中大便黑而兼热者，用桃仁承气汤；黑而兼寒者，活血汤加熟大黄；血虚者，当归润燥汤、麻仁丸主之；病热而结，服大柴胡汤；结久而硬小承气、结久而燥大承气等。

针对下法的兼症，蒋氏强调下法根据临证需要选用不同的佐助药。如：加生蜜取其润泽，加铁锈水取其重坠，加槟榔汁取其推下，加猪油同煎取其润燥。

2.2 拓展应用下法治疗温病 蒋氏所著《伤寒翼》书名寓意“羽翼伤寒”，实为温病学专著[7]，该书中论及下法相关的章节有7篇之多，其中首倡“治瘟疫专责阳明”，并以专篇论述。蒋氏认为疫毒首伏阳明之外，继入阳明之里，邪气与水谷胶合，水谷不行，邪气炽旺，提出治疗温病当注重疏利，以使从口鼻而入的疫毒，从胃肠水谷之道而出，将下法做治疗温病的重要治法之一。

针对温病应用下法时，蒋氏强调“议下者，需察大便”，通过诊察大便来确立是否为下法的适应症，总结了温病应用下法的三大纲症。当温病患者出现“大便闭结，六七日不行，转屎气极臭”，“大便时流臭水，而无结粪，脐下硬痛”，“大便日行数次，如粘胶、如败酱，每去少许而极臭”等情况时，即可应用下法。

除却三纲之外，蒋氏还明言温病应用下法兼症有36条，但据王咪咪点校《伤寒翼》书中记载仅有7条，恐有脱轶[7]，但仅从兼症36条的数字而言，可以窥见蒋氏对温病下法应用的经验极其丰富。

2.3灵活选择泻下药的用药方式 蒋氏善用下法，但遇年老气衰、妇人新产或久病患者，不耐汤药荡涤，灵活运用导法。在《医宗说约》卷三单述“导法”，所记载的导法包括“蜜导法”和“猪胆汁导法”。这些导法的具体操作蒋氏在其《医宗说约》卷二“大便不通”篇中有详细记载[4]，用“‘芦管’置入谷道，令病人提气，如忍大便状”，这与现代灌肠操作注意事项一致。

此外，蒋氏还在《医意商》一书中记录了“熏法”通便[7]，以皂矾四两（125 g）和开水一同导入木桶，患者坐于木桶上熏蒸，使药熏蒸肛门局部，助于化开结粪。

3 讨 论

蒋氏师从李氏，李、蒋二氏作为吴门医派士材学派第一、二代医家[2]，均擅长应用下法，蒋氏之于李，继承之上总结创新，使得流派的学术思想不断丰富，探析师徒二人的思想传承衍变过程，可为中医流派研究带来一些启示。

3.1 蒋士吉对李士材应用下法的传承 下法为中医八法之一，在李蒋师徒二人均擅用下法治疗临床诸病。王肯堂一案中，李氏通过对治疗过程及望诊来判断王氏所患泄泻为脾虚痰盛，取下法通因通用得愈；蒋氏辨山塘吴氏母久泻为“下有沉积”，并以下法通因通用取效。蒋氏判定应用下法是以“两尺沉紧”为依据，这与李氏另外三则医案依据“两尺沉且坚”“脉有根本”“两尺按之软”一样，凭脉辨证是李氏颇具特色学术思想之一[8]。无独有偶，蒋氏辨治产后恶露不止与李氏辨治吐血喘嗽均采用泻下逐瘀法，配合益气养血，治法同出一辙；李氏治钱远之噎膈案与蒋氏治肖氏热病均用下法祛邪，邪尽立予补益，下后即补，治法类似；下补兼施法是李氏善用的治法之一，蒋氏在淮安陈氏案中也体现得淋漓尽致。

蒋氏从学于李氏，在下法应用适应症的判定、下法与其他治法合用、间断使用下法等很多方面受到老师的影响，蒋氏很好继承了李师擅用下法的圆机活法。中医流派核心学术思想传承是其生命力，也伴随着学术特色的自然形成。

3.2 蒋示吉下法学术思想的衍变 蒋氏善于总结，明确下法的纲症、兼症及辨治要点等，并将辨治要点与常用方药一一对应，易于掌握；蒋氏还将大便不通的病因病机、治法方药等以歌诀形式展示，便于记诵[4]。

蒋氏临证对下法应用十分广泛，涉猎了内外妇儿各科病种。从文中医案可知，腹痛、温病、产后恶露不尽等病合并下症时均可使用下法；此外，在蒋氏的著述中还将下法应用于小儿腮肿、小儿急惊及外科病症等[4]。在此基础上，蒋氏还进行下法理论的创新，他提出“瘟疫专责阳明”，并将温病的下法适应症分为可下、应下、急下、急下、连下与间下，发前人之未备，颇具新意。

学术流派传承过程中，弟子要善于总结老师的学术经验，总结过程即学术思想凝练过程，如同马元仪之于沈朗仲，尤在泾之于马元仪[9]。

3.3 吴有性对蒋示吉下法学术思想衍变的影响 蒋氏下法的学术创新主要体现在温病诊疗方面，创立“治瘟疫专责阳明”学说。有学者认为蒋氏受吴有性的影响[10]，蒋氏与吴有性为同乡，所居穹窿山与吴有性所居东山同属毗邻，蒋氏还协助吴氏校订《瘟疫论》一书，从地域与医家交流来说，蒋氏受吴有性影响不可否认。

《瘟疫论》主张“疫者疠气为患，治必驱邪为主”“下不厌早”，以达原饮加大黄取效。而蒋氏倡导“始终宜于疏利，通解表里”，处方用药更为广泛，以三承气汤、麻仁丸、六一顺气散、润燥汤等泻下剂收功。蒋氏也更为偏好下法，《伤寒翼》一书多个篇章阐述下法在温病中的应用。此外，在蒋氏关于急下法应用时，强调病情最急剧时，芒硝、大黄要多用同时，临服加铁锈水重坠急速，这无疑效仿了陶节庵的杀车槌法[11]。

在蒋氏创新过程中，借鉴了流派外医家的思想，这无疑丰富发展了蒋氏所代表的士材学派下法学术思想。可以明鉴，中医流派学术思想创新发展需要借鉴他山之石，诚如中医肾病的鼻祖邹云翔所言：“医家不应囿于流派而束缚思想，善学者应‘汲取诸家之长，取其精华，熔于一炉’”[12]。

学术思想传承衍变规律是中医流派研究的重点之一，笔者以流派师徒间的医案进行探析，希望能为今后的流派研究提供一些思路。但笔者仅选取了两个医家的典型治法为研究对象，尚不够深入，希望能在今后进一步拓展为完璧之作。