从“治痿独取阳明”浅论外阴硬化性苔藓*

侯佳睿，姚美玉

1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040

外阴硬化性苔藓归属于外阴白色病变，是以外阴及肛周皮肤萎缩变薄、色素减退呈白色病变为主要特征的疾病，临床常见症状有外阴瘙痒或烧灼感，严重可有性交痛，甚至性交困难［1］。该病为当代妇科疾病谱中的治疗难点之一，可发生于任何年龄，但以绝经后妇女最多见，虽不致危及性命，却时常困扰患者，严重影响其生活质量。现代医学通常外用激素类药物或口服维生素等来缓解，鲜有治愈［2］。从中医理论分析，该病的致病原因和发病机制乃情绪、湿邪侵袭及过劳导致体内气血生化乏源，故而外阴肌肤失养，加之湿热、瘀血等病理产物的共同出现导致本病的发生。因发病机理与《素问·痿论》中的痿证有诸多相似，故认为本病也可从“独取阳明”展开论治，以期为临床提供新的治疗思路，从而减轻患者痛苦。

1 外阴硬化性苔藓的病因病机

因中医古籍尚无该病的明确病名，故目前将其归类于“阴痒”“阴痛”“阴疮”等疾病范畴。中医理论认为脾主肌肉，有形之阴器合于脾；肝脉循行于阴器，并有冲任灌之为伴；肾司二阴，二阴之为病责之于肾，故阴器合脾，属肝，通肾，所以本病常从脾、肝、肾三脏论治。张景岳认为该病的妇人阴痒一症，微则痒，甚则痛，多从湿热所化。《妇科心法》也指出此为湿热之邪所生。因湿热之邪多由脾胃虚弱，津液不运，停滞不前，化而为湿，郁久而热所致。而脾为后天之本，若脾气虚弱则气血生化乏源，肌肉经脉失于濡养，久则外阴皮肤萎缩变白。《女科经纶·杂症门》论该症提到“厥阴属风木之脏”，指出病位在肝，病机过程乃“肝经血少，津液枯竭，气血不能荣运”，继而导致“血虚风燥，则为肿为痛”，同时“女子以肝为先天”。若因情志或作息导致肝失疏泄，则肝血难以濡养四肢百骸，窍道失津干涩，患者发病日久则外阴脱色萎缩［3］。巢元方于《诸病源候论》中提到“肾荣于阴器”，若“肾气虚损，风邪所侵”，则“正气不泻”“邪气流注”，正邪交争，继而作痒作痛。且女子于七七之际“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，肾气虚损程度较他时更重，故该病多发于绝经后妇女［4］。

2 痿证与外阴硬化性苔藓的相关性

2.1 病因相同痿证是指四肢痿弱不用，肌肉逐渐萎缩之证。该证于《素问·痿论》中得到详细论述，并提出五脏皆使人痿，且将其病因大致分为3个方面：一是情志因素，“有所失亡，所求不得”，则使肺气郁而不畅，于是出现喘息有声，进而郁而化热，肺脏枯焦，精气因此而不得疏布周身，发为痿躄；“悲哀太甚”使得“胞络绝”，故数溲血，久则经脉空虚，则为脉痿；“思想无穷，所愿不得”则可导致宗筋迟缓，发为“筋痿”。二是外感之邪，主要指湿邪侵袭，“以水为事”或“居处相湿”，湿邪阻滞脾胃运化，脾阳不足，化湿无权，使邪气留患体内，久则发为“肉痿”。三是劳伤太过或房劳过度，邪热内扰，肾则水不胜火，发为“骨痿”；“入房过甚”则为筋痿。故情志、湿邪、过劳为其三大病因。

诸多医家的理论实践与临床观察均证明外阴硬化性苔藓的发病因素与痿证同出一源。于宏观致病因素而言，《诸病源候论》中提到：“三虫九虫，在肠胃之间，因脏虚风动，作食于阴。”说明其主要发病基础来源于脏虚，与“五脏使人痿”的痿证不谋而合。在单一的致病因素上，现代医家王加维［5］教授认为该病的病史或有情绪失常，或是房劳多产，不良的生活和环境等。且现代医学研究证明该病可能是人乳头瘤病毒感染［6］或是博氏疏螺旋体［7］的外邪感染。韩延华教授认为该病与感受湿热之邪有关，可予清热祛湿药治疗［8］。雷艳等［9］认为本病的发生与年高肾衰、房事损伤太过或多产多育有关。故外阴硬化性苔藓与痿证病因相同。

2.2 病机相似

2.2.1 气血乏源为本观《黄帝内经》中痿证之治则以“取阳明”为宗旨，可知脾胃乃痿证的发病主脏，且《素问·痿论》中提出：“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。”故可知“肉痿”之疾，乃脾有热邪耗伤阴津，气血虚损，组织器官无源濡养，故而发为本病。综上可得《黄帝内经》认为脾胃虚损为发病之本，运化失职，使得气血无以运输他脏为主要病机。明代汪机于《医学原理》指出：“痿因气血虚败所致，不可用风药而致气血愈虚，疾愈甚。”表明其治痿原则注重固护气血之荣昌。方广于《丹溪心法附余》中表明：“人之气血弱虚……则正不能胜邪，而痿痹作矣。”万密斋也于其《万氏家传保命歌括》中论：“盖痿因血少气虚……宗筋不润，肝木乘旺，脾土受伤……故精血虚耗。”可见方广于和万密斋也认为痿证与脾土功能相关，且气血虚弱为主要病机。

从疾病外在表现论外阴硬化性苔藓，其外阴皮肤肌肉萎缩。脾主肌肉，若其功损，则皮肤肌肉痿弱不用，故脾胃乃其发病主脏，同时该病还伴有皮肤黏膜脱色，呈白色病变，参照《金匮要略》及《望诊遵经》中的论述：“色白者，亡血也”及“白为寒，少热气。”可知白色病变本就是气血亏损的表现，且该病还具有皮肤黏膜变薄等生化乏源之特征。脾胃为后天之本，气血生化之源，若其功能健全，则能为精、气、血等提供足够的养料，脏腑、经络、四肢百骸以及筋肉皮毛等组织就能得到充足的营养而进行正常的生理活动［10］，由前述可知该病与肝、脾、肾三脏关系密切，肝脾疏泄与运化相互为用，若因情志内伤，肝失疏泄则横逆犯脾，木旺乘土，脾虚则失于健运，气血不生，肝血无法络阴器而濡养；脾肾为先天和后天的相互辅助，不可或缺，共同调节全身的水液代谢。若肾虚，则肾阳无法温煦脾脏，脾阳不足，气血津液运化失司，进而肾阴不足，无法濡养所主之阴器［11］。故脾脏为该病的枢纽，气血不足为该病的致病机理，与痿证之病机相似。

2.2.2 湿热瘀血为标在正气不足的基础上，湿热瘀血类病理产物逐渐积累，催生了痿证的形成。明代的秦景明于其《症因脉治》中提到，若因时令的原因，湿热加临，平日又有肥甘之湿热内积，或是其他原因使湿热中于皮肤，则发为痿证。皇甫中于其《明医指掌》中论述湿热成痿，可服二妙丸等，若于六月、七月间感受湿热成痿，可服清燥汤。龚廷贤在《寿世保元》中也秉承了李杲的理论，认为六七月为湿邪大盛之际，易致湿热之邪发为痿病。上述医家均认为湿热乃痿证之重要病机。湿邪久郁则化热，湿热黏腻，如油入面，难解难分，阻遏经脉，气血津液无法以络脉之功行“内灌脏腑，外濡腠理”，故而失于濡养；又因湿为阴邪，易伤阳气，阳气本有柔则养筋之功，阳失则筋骨肌肉不利。此外虞抟于《苍生之命》中提出：“亦有死血者……宜四物合二陈等药。”说明血瘀也是痿证之重要病机，故以活血法去死血而生新血。若情志不畅则肝气郁滞，久而气血皆停，滞留不行，阻塞经脉；若因跌扑损伤则筋脉被伤，邪瘀局部，气血无路可通四肢百骸，故发痿证。

外阴硬化性苔藓也以湿热、瘀血为其标实。该病多伴有外阴瘙痒和灼热感。李俭等［12］认为该病之瘙痒是因湿邪重着黏滞，不能润泽所致，且早期病变较轻时，皮肤发红肿胀，出现粉红、象牙白色或有光泽的多角形小丘疹，丘疹融合成片后呈紫癜状，但在其边缘仍可见散在丘疹［13］。正如《望诊遵经》有言：“赤为热……亦暑热之色，故该病与热邪相关，与湿夹杂，发为本疾。”黄玲［14］也认为该病乃湿热内盛，热蕴阴部与湿浊交结，日久生风化燥而瘙痒不止。该病也与血瘀相关，温病大家叶天士曾言：“初气结在经，久则血伤入络。”该病后期表现的病理特征为镜下上皮增厚和上皮脚变钝，毛囊栓塞等表现，说明该病后期因各种病理因素的原因，局部瘀阻情况逐渐加重，瘀血不去，新血无以化生，故有组织增生的表现，且毛囊栓塞进一步验证了该想法，血络经脉的逐渐瘀堵才造成了毛囊的病变。王昕教授根据其临床观察也提出了“血瘀为标”的观点［15］。魏玮等［16］认为该病的重要病机即是血瘀，瘀久化热，热灼津液，引起该病的一系列变化。《灵枢·终始》言：“久病者，邪气入深。”且该病与痿证的疾病特点均是发病缓慢，病情反复，病程较长，故湿热为患，久病多虚，久病多瘀即是痿证与外阴硬化性苔藓发病之本与标的充分概括。

3 治痿独取阳明

《黄帝内经》对痿证进行了多番论述，宗其大要则是“治痿独取阳明”，其主要原因有三：其一是“阳明者，五脏六腑之海”，中医认为阳明乃多气多血之经，可化生水谷精微，以气血津液的形式传输五脏，滋养百骸，濡养四肢经脉，使得皮肉筋骨有源充养［17］。同时观《黄帝内经》全象可知，脾胃互为表里，纳化相依，升降相依，燥湿相依，不可或缺，且小肠大肠为受盛、传道之官，共同完成腐熟传化之职，故该处之阳明包括了阳明经及上述各脏腑。正如张仲景言：“阳明之为病，胃家实是也。”中的“胃”字多义。《灵枢·终始》言大肠、小肠均属于胃。其二是“阳明主润宗筋”，宗筋乃诸筋汇聚之处，主束骨、利关节也，且《素问·厥论》言：“前阴者，宗筋之所聚。”若阳明化生之气血可濡润其十二经筋，则活动自如，无疾可生。其三则是《灵枢·根结》指出太阳、阳明、少阳各有所司，当取阳明“阖”之功能，痿证取阳明是穷其本也。综其上述三点可知，阳明与痿证的发病密不可分，因外阴硬化性苔藓与痿证之病因病机诸多相似，故可采用该法进行辨证论治。

4 “独取阳明”论治外阴硬化性苔藓

4.1 健脾胃以安五脏脾胃居中焦，为一身之枢纽，五脏六腑皆蕴脾脏之气，正如李杲于《脾胃论》中言：“治脾胃可以安五脏。”气血化生乏源乃该病之本，胃虚则脏腑经络无以受气［18］，正如《黄帝内经》曰：“四肢皆秉气于胃而不得至经，必因于脾，乃得秉也。”故调理脾胃于疾病而言是刻不容缓。在治疗外阴硬化性苔藓方面，只有使得脾胃健运，气血正常生化，脉道才可运输精血濡养阴器。且脾胃强盛可健固人体正气，使得正气存内，邪不可干，从根本上防治外邪感染［19］。治疗上可从脾胃的生理特点来制定方案——升脾阳，益胃阴。如此则脾胃之气将缓缓升起，胃络通畅，脾气得复，清气得升，浊气得降，使得脾气助运真正之精血，运出有害之邪实，让阴器中之瘀血湿热有径可排，经脉肌肤重得新血之灌溉。升脾阳主要是采用培土健脾法，既要补中气，又要助脾气，可予补中益气汤或健脾丸，《难经》有云：“脾主裹血，温五脏。”若有脾阳的推动和温煦，则气血往来滑利，外阴病变之白色黏膜可再转红润，恢复其正常的荣养机制。益胃阴，则要养护胃中之津液，只有津液充足，才可荣养阴器之肌肤，使得萎缩之形重生饱满之态。可辨证论治予沙参麦冬汤或生地黄、石斛之属益胃生津。若脾胃功能得当，则升降有序，气机运行自如，皮肤肌肉皆有濡养之源，宗筋得润，邪气无可乘之机［20］。

4.2 取阳明非补阳明《黄帝内经》有云：“百病之生，皆有虚实。”故取阳明并非单纯补阳明，同时也指泻阳明。现代医家董其圣［21］便持该观点。且从生理功能而言，脾为生痰之源，胃多火旺，故湿热之邪易从脾胃生。张介宾于其《质疑录》中言：“阳明之邪热，原是肺热中传来……非补阳明也。”也充分肯定了取阳明非补阳明。再论该病虽有虚之本，却也有实之标，湿热、瘀血均是其致病因素。故补益之法应与攻逐邪实之法并行，若湿热不清，瘀血不去，即便补养脾胃也难化生充足气血，外阴皮肤依旧干涩瘙痒，润泽困难。毛囊堵塞无力可通，畅达无望。故临床要巧用清热祛湿之品来帮助脾胃健运，如参苓白术散、二妙丸等。如此则湿邪得清，热自蒸腾，瘙痒可除。同时也要施以活血化瘀之物使经脉通畅，如桃仁红花煎等。此法一施，则阴周之经脉通畅，恢复如常。同时也要注重调畅大小肠之气机，且其本为阳明之属，六腑以通为畅，实而不能满，若其调畅通达，则给邪气以出路，使得阴器久存之湿热瘀血之邪有径可排。且可分清泌浊，帮助脾胃有效运化，提高效率，减少阻碍［22］。

4.3 独取阳明非只取阳明《黄帝内经》中虽言独取阳明，但此处之“独”非仅仅之意，而是重视之意。马莳注解该篇时提到：“今曰独取阳明，又必兼其所受病之经。”且痿证与外阴硬化性苔藓均与五脏虚损相关，不可单言脾胃而不论他脏。现代医家黄先慧认为成因各有差别，治疗也当有所差别［23］。林贞慧［24］也提出《黄帝内经》中的治痿方法还是以辨证论治为主，故该处之独取，是言其重，而非言其孤。外阴硬化性苔藓除与脾胃相关，与肝肾也密不可分，肝肾同居下焦，精血同源，共同掌管一身精血之荣养分布，若素体肝肾不足或年老体衰，精血亏损；或是久病不愈，阴血不足，则会导致肝肾阴虚，气血无法润泽阴部，血虚生风化燥，肌肤失养。此种情况除调理后天之本，气血所主之大源，也要兼顾滋养肝肾。卓毅教授临床应用健脾除湿之法，再加以滋水清肝饮进行加减［25］。

4.4 补荥通俞调经脉针灸的治疗也可运用于该病，针药双管齐下可有效缩短病程。《素问·痿论》中提到的治疗方法：“各补其荥，而通其俞。”马莳注解也举出了具体例子，治筋痿者，应肝胃治之，对足阳明胃经之荥穴“内庭”、俞穴“陷谷”，足厥阴肝经之荥穴“行间”、俞穴“太冲”以补法来进行针刺。对于外阴硬化性苔藓，该例有借鉴意义，临床可取内庭、陷谷及其他阳明经上的俞穴，并根据发病情况，来判断是否需要取其他经之荥俞穴进行配穴。同时《黄帝内经》中也指出若该病“各以其时受月，则病已矣。”故临床上可根据患者的受累脏腑而选择其当旺的月份进行针对性更强的针灸治疗，如此则可能收获良效。

5 结语

从中医理论中各脏腑经络的紧密联系，及古今各医家的经验思想，可见外阴硬化性苔藓与痿证的病因病机有诸多相似，故提出健脾胃以安五脏、取阳明非补阳明、独取阳明非只取阳明、补荥通俞调经脉的治则治法。从“治痿独取阳明”论治外阴硬化性苔藓，具有长远的临床意义，也为临床的方药和针灸治疗提供了新的思路。