基于浊毒理论浅析吸烟对糖尿病周围神经病变的影响*

高岩，宋宗良，段玉红，张效科

1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，是包含脊神经、颅神经及植物神经病变的周围神经功能障碍，临床主要表现为双侧肢体麻木、疼痛、感觉异常等［1］。近年来，随着糖尿病患病人数的日益增长，DPN的发病率亦逐渐升高。研究表明，至少有50%的糖尿病患者在诊断后的10～20年间会出现周围神经病变［2］，且DPN患者溃疡风险增加约36倍，截肢风险增加约1.7倍［3］。目前，西医对DPN发病机制尚无明确认识。有研究证实，吸烟会增加患糖尿病的风险，不利于血糖控制，而且易造成血管功能和结构的损伤［4-5］。目前，我国15岁以上烟民多达3.56亿人，被动吸烟者更是有7.38亿人之多［6］，于无形之中给患者及社会带来沉重负担。DPN在中医学中并无特定病名，依据其临床表现将其归于中医“痹证”“痿证”“痛证”等范畴，现多称为“消渴-痹证”［7］。关于本病病机的认识，仝小林［8］、周仲瑛［9］皆认为本病为消渴日久，气血运行不畅，瘀血阻滞脉络而发病。贾斌提出“络虚”“络瘀”学术观［10］。中医对烟草致病认识较早，但尚不完善。当前浊毒理论亦被广泛应用于临床，然而，在中医学中关于吸烟是如何影响DPN的理论寥寥无几。故本文基于浊毒理论探讨吸烟对DPN的影响，为中医防治DPN提供新思路。

1 浊毒理论概述

中医病因病机学中尚无“浊毒”这一概念，早先对“浊毒”的认识是分而论述的。“浊”最早见于《黄帝内经》，曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”《黄帝内经》中“浊”不仅有水谷精微中浓稠部分之生理浊之意，也有机体排泄的秽浊之物的病理浊之涵。“毒”，《说文解字》解释为有害的植物。中医学中的“毒”除了表明药味的峻猛之性，还可泛指外界致病之性烈势猛邪气。浊毒理论系由李佃贵国医大师提出，率先被应用于慢性胃炎的治疗当中。“浊毒”不仅是一种能引起机体广泛损伤的致病因素，也是一种难以削株掘根的病理产物。外邪入侵、情志不畅、饮食失宜等皆可产生浊毒［11］。孙建慧等［12］认为，浊毒应有广义与狭义之分。广义浊毒泛指对人体有害的一切不洁物质；狭义浊毒系指严重损伤机体气血、脏腑及经络的，由湿浊、谷浊蕴久化热而成的黏腻秽浊之物。邢玉瑞［13］指出，浊毒应归于毒邪范畴，是一类具有秽浊、黏滞、胶着特性的毒邪。毛宇湘［14］将浊毒的致病特点概括为易耗伤气血，易阻滞气机，易积于形。浊为阴邪，毒为阳邪，浊毒致病不仅有浊之黏滞、缠绵、易袭阴位，毒之暴戾、顽固、动气破血等单因素特性，二者合而致病则其病机、病势、病程更为繁杂。笔者认为，吸烟产生的烟雾亦属于浊毒范畴。

2 中医对吸烟的认识

中医对烟草的记载最早见于《景岳全书》，是将其作为药物使用，言其有避瘅气、逐寒邪之功，并提出“人多喜服，而未见其损者”。随着烟草的盛行，医学的发展，众医家进一步发现吸食烟草亦可致病。《本草备要》率先提出烟草之危害，曰：“烟草，辛温有毒……然火气熏灼，耗血损年，人自不觉耳。”吴澄《不居集》亦提出，烟草可使津固液枯，天年暗损。最初多认为烟草致病主犯肺脏，多致肺疾。如《物理小识》载“（烟草）久服而肺焦”。《本草纲目拾遗》述：“予乃悟向之痰咳，悉烟之害也。耗肺损血。世多阴受其祸而不觉。”其后，关于烟草致病理论进一步拓展开来。张安玲［15］认为，烟雾火热，有熏灼之弊，易动火生痰，入肺后随气血遍布全身血脉、脏腑，百害而无一利，并且建议中医病因病机学应将吸烟纳入其研究范畴。周育平［16］提出，烟邪致病，病位以肺卫首当其冲，日久烟雾蕴积成毒，伏于太阴，致气血耗伤，进而毒淫脉络、脏腑，百病由生。丁元庆等［17］阐明，烟雾属于复合性致病因素，集燥热、凝涩、秽浊、火毒之性于一体。此皆表明吸烟对机体的损伤牵涉的病位广泛，病机冗杂，病程长久，病势缠绵。笔者认为，烟雾与浊毒在性质、致病特点方面具有相似性。

3 吸烟与浊毒关系探微

《景岳全书》载：“烟草味辛气温，性微热，升也，阳也……此物性属纯阳，善行善散。”烟草本身辛温有毒，经燃烧后产生的烟雾，其火热燥烈之性尤甚，故烟雾属阳邪一说毋庸置疑。然其火热燥烈程度，则与外感六淫中暑、热、燥邪及内伤火热皆不同［18］。潘禹硕等［19］建议，以“体”“用”两端认知烟草燃烧产生的烟雾的属性。“用”，即烟雾裹挟火热燥烈之毒气疾速进入人体，其气熏灼脏腑经脉，作用迅猛峻烈；“体”，即烟草燃烧过滤后产生的黑色焦油，其质地湿滑、黏腻、秽浊，进入人体后可持久黏附于各个脏器，进而影响机体功能。显然，无论是烟草燃烧产生的烟雾浊气，还是烟草燃烧过滤后形成的黑色焦油，其黏腻、秽浊之特性都与浊毒如出一辙。且和浊毒一样，无论是主动吸烟，还是被动吸烟，烟雾侵入机体后引起机体损伤，此属于致病因素；其在机体内长期潜伏，蕴久生热、化瘀、成毒，是为病理产物。在阴阳属性上，烟雾与浊毒整体上皆隶属于阳邪，故皆有阳邪之火热、燥烈、多变、亢进的属性。烟雾之火热毒气较六淫与七情有过之而无不及，其性更多的是外感之暑、湿、燥、火热邪气及内伤之七情、饮食失宜特质的叠加与延展。故其致病既有外感邪气之易扰心神、耗气伤津，易夹湿，易生风动血等特点；也有内伤致病之多影响脏腑功能的特点。这些都与前述广义浊毒指对人体有害的一切不洁物质，狭义浊毒指由湿浊、谷浊蕴久化热而成的黏腻秽浊，严重损伤机体气血脏腑经络的物质一说大体相同。

综上所述，烟雾与浊毒都属于致病因素。就病理产物而言，烟雾为处于疾病前期的浊毒，烟雾在体内蓄积过多，得不到及时有效地遏制，则进一步发展为浊毒。烟雾与浊毒二者在逻辑学上有着概念的属种关系。烟雾是浊毒的种概念，浊毒为烟雾的属概念，即浊毒概念中包含了烟雾这一概念。故依照逻辑学属概念加种差的定义法则，烟雾尚可定义为是一类具有燥热、凝涩、秽浊、火毒之性的早期浊毒，其在体内日益蓄积可进一步发展为性质峻猛的浊毒。

4 吸烟影响DPN病机浅析

DPN在古代中医学中并无特定病名，然古代医家对其的认识却面面俱到。《症因脉治》云：“因膏粱积热，湿热伤脾，脾主肌肉，故常不仁。”指出湿热伤脾是本病病机。《普济方》言：“肾消口干，眼涩阳痿，手足烦疼。”提出本病临床症状为肢体疼痛，手足多见。《王旭高医案》载：“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰。”表明消渴日久可并发肢体麻木、冰凉。“消渴-痹证”这一命名是现代中医学者的共识。邱作成等［20］认为，本病以脾肾亏虚为本，痰浊瘀毒为标。张永文等［21］提出，消渴痹证主要病机为阴虚血瘀，虚、瘀贯穿疾病始终。贺燕勤［22］以《难经·十四难》损脉演变解释消渴痹证病机，提出本病肺及皮毛先损，继而攻及心与血脉，脾及肌肉次之，肝、筋进而受到牵涉，最后影响到肾及骨。然中医对消渴-痹证认识的历史长河中，尚无吸烟这一理论，鉴于此，笔者将从烟草烟雾致病这一角度对消渴一痹证病机做一阐述。

4.1 烟雾入脏，损体废用

4.1.1 肺热叶焦，宣降失常叶天士《临证指南医案》载：“肺，性恶寒，恶热，恶燥，最畏火、风。”肺为娇脏，喜润恶燥，清虚温润，寒热、异物皆所不受［23］。烟雾自口鼻而入，经鼻咽、气道先达肺脏。肺为水之上源，主宣发肃降，司一身之气，肺所司之气为自然界之清气，然烟雾之气为火热燥烈之浊气，此浊气壅布胸腔，熏灼肺络，致肺不布津。《医学纲目》云：“肺病则津液无气管摄，而精微者亦随溲下，故饮一溲二。”燥热伤肺，则肺布散津液之功能失常，出现口渴、多饮、多尿症状，即发为消渴。消渴日久，烟雾浊气摄入亦甚，其黏附于肺脏各处，日益演变成致病愈烈之浊毒，使肺输布气血津液功能及调和营卫功能持续受损。筋骨血脉无气血津液之濡养，加之营内守不安，卫外使不应，无以温润皮毛肌肉，故发而为痹。正如《素问·痿论》所言：“故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也。”

4.1.2 心气阳虚，血行不利《灵枢·本脏》载：“心坚，则藏安守固；心脆，则善病消瘅热中。”指出心功能与消渴发病关系密切。心为阳中之阳，主血脉、神明，其华在面，在体合脉，在窍为舌。故长期吸烟者多见面秽无华，舌秽浊黏腻［24］。有研究显示，吸烟对血管壁张力、血液流动等有不良影响［25］，且吸烟者患痴呆的风险显著增加［26］，此皆为吸烟对心脏影响之表现。烟草烟雾经口鼻入体，浸淫周身血脉、经络，布散至心脏，可致心之气、阳皆损；心火本易亢盛，遇燥热火烈之烟雾，则火亦盛，故易耗伤阴津，炼液为痰瘀。血脉中夹杂有形之烟雾浊毒，脉道失于通利，且心之气阳缺损，无力推动血液运行，故痰浊瘀血易成，而血瘀正是消渴痹证发病的主要病机，且贯穿消渴痹证发展全过程［27］。肢体经络因痰瘀闭阻，发为痹证，正如《三因极一病证方论》言：“大抵痹之为病……在脉则血凝不流。”

4.1.3 浊毒困脾，运化失调《素问·奇病论》载：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”脾脏在消渴病机中的地位不容小觑。脾脏功能因长期嗜食肥甘厚味而受损，运化失职，内生燥热，进一步耗伤津液，发为消渴。脾为后天之本，喜燥恶湿，主运化，主四肢，在体合肌肉。烟草燃烧过滤后的黑色焦油本身具有湿浊、黏腻特点，入体后易伤脾。脾气虚则运化无力，水湿潴留，烟雾浊毒更易积聚成痰，化生瘀毒，流注血脉，闭阻经络。脾为气血化生之源，脾损则水谷精微不可转化为精、气血、津液等人体必须物质，脾失健运则精微物质得不到正常的生成、输布，肌肉四肢无以濡养，脆而不坚，出现麻木、疼痛，发为痹证。正如《灵枢·五变》所言：“粗理而肉不坚者，善病痹。”

4.1.4 淫邪伤肝，疏泄不及《医学真传》载：“消症生于厥阴风木主气，盖以厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴诸症。”自身情志失调或他脏影响皆可致肝的疏泄功能失常，肝气郁结，郁久化热，燔灼机体津液而发为消渴。肝主疏泄、藏血，在体合筋，在志为怒。吸烟之人多性情急躁易怒［28］，且烟雾入体，久则郁积而成浊毒，其性燥烈火热，易伤肝阴，易阻肝之升发冲动；肝阴不足，筋脉失养，发为痹证；气机困滞，肝气衰乏，风寒湿热之邪趁虚而入，发为痹证。同时肝气衰乏，一不可疏调全身气机；二不能调节津液代谢；三可使情志不畅，消化不佳。肝藏血功能受损，出现血不养筋，遂发肢体麻木、屈伸不利等痹证症状。正如《中藏经·论筋痹》云：“筋痹者，由怒叫无时，行步奔急，淫邪伤肝，肝失其气，因而寒热所客，久而不去，流入筋会，则使人筋急而不能行步舒缓也。”

4.1.5 肾失濡养，阴阳皆虚《医贯·消渴论》载：“下焦命门火不归元，游于肺则为上消，游于胃则为中消。”命门火衰，水谷之气难以熏蒸，上不润肺，肺生燥热，下不布精，津液精微有失管摄，遂发为消渴。肾为先天之本，藏精，主水，生髓主骨。消渴日久，损及多脏，加之长期吸烟亦可致肺、心、脾、肝脏皆损，五脏之伤穷必及肾。且味辛气温性热之烟雾最易耗伤机体精血津液，其在体内日益积聚，化为浊毒，浊毒瘀积久则化生瘀血，进一步耗伤肾之气血阴阳。肾气肾阳既可温煦机体，又可促进机体进行正常的生理活动。肾之气阳虚则温煦作用减弱，可感肢体冰凉，下肢尤甚；肾之气阳虚则其激发兴奋之力不足，无力行血，血行瘀滞，津液代谢紊乱；肾之阴虚则伤津，久则化热，阴虚燥热，痰瘀阻络，不通不荣，发为痹证。正如《丹溪心法》云：“肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸痛，精走髓空。”

4.2 气血津液化生无源，布散无权《兰室秘藏·消渴门》载：“病消则目黄口干，是津不足也；热则消谷善饥，血中伏火，乃血不足也。”指出津液阴血不足，燥结不润，发为消渴。消渴日久，耗津损气，加之烟雾浊毒入体，影响肺之宣降功能，清气吸入过少；影响脾脏运化功能，水谷精气匮乏；肺为生气之主，脾为生气之源，肺脾体用皆受损，终致气虚。气虚则推动无力，温煦失职，营养不足。推动无力则血行不畅，经络闭阻，不通则痛；温煦功能减退则四肢不温；气虚营养亦不足，无以化血，不荣四末，是为痹证。烟雾浊毒有形实邪瘀积于体，困阻气机，是为气滞，以胀闷、疼痛为主要临床表现。且气滞一可化火，二可使血液运行不畅，三可致津液布散障碍。此皆可致瘀血、痰浊形成，此病理产物反致气血运行不畅，发为痹证。秽浊、黏腻之烟雾浊毒入体后易困阻脾胃，脾胃虚弱，血液生化无源；且烟雾浊毒在体久生瘀血，阻碍新血再生，可致血虚。血液亏虚不能濡养肌肤、经脉，血液瘀积不能正常运行气血，日久肌肤失养，则肢体麻木不仁，发为痹证。作为慢性消耗性疾病，糖尿病本身可致津液亏损。同时烟草味辛性燥热，烟雾浊毒秽浊黏滞，久服一可耗伤津液，二能阻滞津液输布。气之载体是为津液，血液的生成亦离不开津液，津液伤则气易亏，津液枯则血易燥，津液停则血易生痰瘀，终致气虚血瘀，阴虚血燥，痰瘀阻络，肌肤、组织官窍无以滋润，则见肢体麻木、感觉异常，发为痹证。正如《临证指南医案》云：“经主气，络主血，凡气血既久阻，血亦应病，循行之脉自痹。”

5 结语

DPN作为糖尿病最常见且顽固的慢性并发症之一，其发病率随着糖尿病患病率的逐年升高亦居高不下。现代医学认为，DPN发病可能与高糖毒性、脂代谢紊乱、氧化应激、施万细胞病变等机制相关［29］。西医对其治疗也局限于控糖调脂、抗氧化应激、营养神经等对症处理［30］，临床疗效不一，不良反应亦较多。有研究发现，吸烟不仅与糖尿病发病密切相关，也是DPN发生的主要影响因素［31-32］。有研究证实，香烟燃烧后产生的尼古丁可减慢神经传导速度，导致神经缺血、缺氧，引起血管损伤［33］。近年来，浊毒理论创新了中医病因病机学，然目前中医关于烟草致病理论的研究与认识存在不足，对吸烟导致DPN的认知更是鲜少。故本文基于浊毒理论从五脏、气血津液角度探究吸烟对DPN的影响，为临床防治DPN提供新思路。

吸烟对DPN的影响而言，既可以作为病因，也可以是病理产物，并可以作为一个独立影响因素贯穿本病始末。吸烟对DPN的影响是多脏腑、多系统、多环节的，正如《素问·痹论》所言：“五脏皆有所舍，久而不去者，内舍于其合也。”烟草烟雾经鼻咽入体，日久蓄积变生浊毒，不仅损伤五脏本体，还可阻碍五脏功能。扰乱肺脏宣发肃降、调畅水道，阻滞心脏推动血液循环运行，妨碍脾胃运化水谷精微，影响肝脏通调一身气机，耗伤肾之气血阴阳；则气血津液化生无源，是为虚；气血津液输布障碍，可成痰瘀；虚则不荣，实则不通，发为痹证［34］。吸烟对DPN的影响不是单一因素的作用，因此，中医在防治DPN过程中，应从整体观进行辨证论治，明确烟雾浊毒性质及致病特点更易于临床配方遣药。研究发现，吸烟与心脑血管、消化系统、生殖系统等多系统疾病密切相关［35］。然中医对烟草烟雾致病机理研究尚不充足，故仍需进一步的理论研究，形成系统的理论框架，以指导临床相关疾病的防治工作。