基于古代文献论嘈杂

武可尚京，武孟生，何璐琪，罗云钐，雷海燕

1.成都中医药大学，四川 成都 610072；2.孝感武孟生中医医院，湖北 孝感 432000

中医古籍中关于嘈杂的论述多与吞酸、嗳气、反胃等脾胃系病证同时出现，有时也见于虚劳、胃痛、咳嗽等病。从古人的记载频率和篇幅可以看出，嘈杂常相兼为病，诊疗过程中可以借助嘈杂来判断疾病情况及预后。笔者从嘈杂的病名源流，病因（内伤饮食、虫毒感染、脏腑失和、他病失治），分型（血嘈、老人嘈、火嘈、痰嘈、虫嘈），理论基础（基本病理变化主要归于肝、脾二脏，与痰、火等病理产物密切相关）和辨证论治（健脾补气法、滋阴补血法、清热泄火法）以及与现代消化系统有关联的疾病（反胃、泄泻、吞酸、胃痛）入手，将古代文献中有关嘈杂的内容整理如下。

1 源流

古籍中明确以“嘈杂”二字作为病名最早见于《丹溪心法》：“嘈杂，是痰因火动，治痰为先［1］。”同时说明了病因与治法。往前追溯，最早可在唐代《备急千金要方》中见到有关论述：“吴茱萸汤，治胸中积冷，心嘈烦满汪汪。”此处心嘈为嘈杂。另外，在唐代《三因极一病证方论》《外台秘要》中也有“嘈烦”“嘈胀”等论述。自《丹溪心法》后，嘈杂的病名就此确立。明代周慎斋在《周慎斋遗书》中说：“上焦嘈杂，用生地。中焦嘈杂，用山药。下焦嘈杂，用气结涩，苏梗、杏仁［2］。”认识到嘈杂有上焦、中焦、下焦之分。皇甫中《明医指掌·嘈杂》中说：“有食郁作热者……有因湿痰者……有因气郁者［3］。”认为嘈杂有火嘈、痰嘈、气嘈等。虞抟《医学正传》言：“夫嘈杂之为证也，似饥不饥，似痛不痛，而有懊憹不自宁之状者是也［4］。”明确论述了嘈杂的证候表现。叶天士《临证指南医案》中说：“嘈有虚实真伪，其病总在于胃［5］。”认识到嘈杂有虚实之分。宋代陈自明《妇人大全良方》说：“夫心胸嘈杂，妇人多有此证［6］。”首次提出妇人嘈杂。明代张景岳《景岳全书·嘈杂》提道：“嘈杂一证，或作或止，其为病也，则腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊，莫可名状……［7］”列专篇详细论述了概念，病因病机，辨证，用药等，至此，嘈杂的辨证论治体系基本形成。

2 理论基础

2.1 病因

2.1.1 内伤饮食 食饮没有节制，暴饮暴食，或食不洁之品，伤及脾胃，导致嘈杂。明代龚廷贤《寿世保元》说：“若夫湿面鱼腥，水果生冷，以及烹饪不调，粘滑难化等物，恣食无节，朝伤暮损，而成清痰稠饮，滞于中宫，故为嘈杂［8］”。

2.1.2 虫毒感染 内有虫毒者，动时轻则腹痛嘈杂，重则上窜胆道引起呕吐。明代何梦瑶在《医碥》中说：“虫证，心嘈腹痛，或上攻心如咬［9］。”清代潘楫在《医灯续焰》中说：“嘈杂一证，有火，有痰，有饮，有虫［10］。”指出寄生虫可致嘈杂。

2.1.3 脏腑失和 情志抑郁，肝的疏泄功能失常，肝气闭郁不舒或肺中有热，肺金不能平木，均可导致肝气侵犯脾胃，最终发为嘈杂。清代王肯堂《证治准绳·杂病》言：“嘈杂与吞酸一类，皆由肺受火伤，不能平木，木挟相火乘肺，则脾冲和之气索矣［11］。”

2.1.4 他病失治 脾胃病证久病失治，或者误用汗法、吐法、下法误治，或过用寒凉药物，损伤胃气，均可导致嘈杂。明代张景岳《景岳全书·嘈杂》言：“又有误用消伐等药，以致脾胃亏损，血少嘈杂［7］”。

2.2 病机嘈杂的基本病机为肝脾不和，气机升降失司。肝属木，作为人体气机升降的枢纽，有着调畅全身气机和促进脾胃运化的作用。肝因情志抑郁等原因致疏泄不及或疏泄太过，均可导致肝气闭郁，郁而化火，肝气亢逆，横逆克脾，失去对脾胃功能的调节，脾胃运化功能受损，则胃中感觉似饥非饥，似痛非痛，即为嘈杂。清代张璐《张氏医通》认为：“嘈杂与吞酸一类，皆由肝气不舒，木挟相火乘其脾胃，则谷之精微不行，浊液攒聚，为痰为饮，其痰亦从木气化酸，肝木摇动中土，故中土扰扰不宁［12］。”认为嘈杂的病机是“木旺乘土”。脾者土脏，地处中央，灌四旁，具有运化水谷和水液的作用。因脏腑失和或食饮等问题造成脾气虚或者运化功能失常，则水液的吸收和输布发生障碍，水液停聚，形成水湿痰饮，困遏脾胃，进一步发展成为嘈杂。明代李用粹《证治汇补》说：“蓄积痰饮，滞于中宫，故为嘈杂。此嘈杂之属于痰也［13］。”张景岳《景岳全书》言：“嘈杂一证……此以脾气虚寒，水谷不化也，宜温胃健脾……中虚则烦杂不饥，脾弱则食不运化［7］。”都认识到脾虚失于运化是嘈杂的重要病机。

嘈杂病机为肝脾不和，气机升降失司，病性无外乎虚实两端，虚者以脾虚为主，包括阴虚火旺，血虚等；实者以痰、火为主，包括肝气郁结，虫毒内侵等。

3 嘈杂分型

3.1 虚证

3.1.1 血嘈 嘈杂多夜间加重，伴有眼睑、口唇、爪甲色淡，头晕眼花，视物模糊，肢体麻木，舌质淡白，苔薄白，脉细弱。李用粹《证治汇补》言：“若夫大病后，每于夜分，心嘈如饥，殊难容忍，此阴虚血少［13］。”认为血嘈为阴虚血少引起的虚证嘈杂。朱丹溪也言：“五更嘈者，思虑伤血也”。

3.1.2 老人嘈 嘈杂迁延不愈，有其他基础疾病，伴食少纳呆，便溏，腹部隐痛喜按，嗳气，面色萎黄，神疲乏力，少气懒言，舌质淡，舌苔薄白，脉细弦。清代顾靖远《顾松园医镜·吞酸嘈杂》言：“又有老人胃气虚弱，口吐酸水不止者，宜补胃气为主……若老人嘈杂不止，亦为嗝证之渐［14］。”指出老人嘈杂是因胃气虚弱导致，有可能发展为膈证。

3.2 实证

3.2.1 火嘈 嘈杂时多伴有吞酸，恶心欲呕，消谷善饥，发热，烦闷燥渴，渴喜冷饮，可有小便黄少，大便秘结的症状，舌质红，苔黄腻或黄干，脉象滑数。明代何梦瑶《医碥》言：“火盛则谷易消，食已则饥，得食则安，少顷又饥，又复嘈矣，此为火嘈［9］。”指出火嘈有多食易饥，饥饿后出现嘈杂的表现。

3.2.2 痰嘈 嘈杂且兼胸脘痞闷，头晕目眩，肢体困重，泛恶欲吐，纳呆，肌肤下可有痞块，舌质淡红，舌苔厚腻，脉弦滑。元代程文囿《医述》言：“痰多气滞，似饥非饥，不喜食者，痰嘈也［15］。”指出痰嘈的表现有气滞，纳呆等。

3.2.3 虫嘈 嘈杂时作时止，胃中嘈嘈不安，发作时伴有全腹部或上腹部疼痛，不欲饮食，可有腹泻，乏力，面部瘦削，眼睑和爪甲发白等症，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦滑或代。明代龚廷贤《万病回春·诸虫》言：“嘈杂腹痛，呕吐涎沫，面色痿黄，眼眶鼻下青黑，以致饮食少进，肌肉不生，沉黑寒热［16］。”指出虫嘈会有呕吐涎沫，食少纳呆，肌肉痿厥，面色发黄等表现。

4 嘈杂的治疗

4.1 健脾补气法脾气虚则脾失运化，湿聚成痰，当用健脾化痰祛湿法治疗。元代朱丹溪《丹溪心法》言：“痰因火动……用炒山栀子、黄芩为君，南星、半夏、陈皮为佐，热多加青黛［1］。”明代孙一奎《赤水玄珠》言：“嘈杂亦有中气不足者，以六君子汤加竹茹、黄连［17］。”张景岳《景岳全书》言：“此皆脾虚不能运化滞浊而然……若多痰饮，或兼呕恶而嘈杂者，宜二陈汤，或二术二陈汤。若寒痰停蓄胸膈……宜和胃二陈煎，或和胃饮。若脾胃虚寒……宜温胃饮，或六君子汤［7］。”均主张以六君子汤、二陈汤为基础方治疗。

4.2 滋阴补血法病久则伤阴，阴伤则血虚，当用养阴补血的治疗方法。清代李用粹《证治汇补》言：“归脾汤治思虑血亏嘈杂［13］。”明代张景岳《景岳全书》言：“又有误用消伐等药，以致脾胃亏损，血少嘈杂［7］。”清代王肯堂《证治准绳·杂病》言：“有用消克药过多，饥不能食，精神渐减，四君子加白芍、陈皮、姜汁炒黄连［11］。”用四君子汤加白芍养阴补血。明代《万病回春》言：“心血虚而嘈杂者，宜养血以清火也［16］。”指出治法为养血清火。

4.3 清热泄火法热为火之渐，火为热之极，胃热化火，则生火邪，当用清胃泄火的治疗方法。清代李用粹《证治汇补》言：“三补丸合二陈汤。加香附、抚芎［13］。”采用三补丸降火，香附、抚芎行气。张璐《张氏医通》言：“六君子汤为专药，火盛作酸，加吴茱萸、川黄连［12］。”在健脾方基础上加清热药。明代吴昆《医方考·嘈杂门》言：“万物者，莫若火也。故考三方以疗嘈杂［18］。”以痰火越鞠丸、加味三补丸、二陈加黄连栀子汤治嘈杂。

4.4 其他老人嘈杂与肥人嘈杂可参照脾气虚证进行论治。食积与虫毒所致者可分别予以消食和驱虫。

5 嘈杂的临床运用

5.1 反胃、泄泻清代张璐《张氏医通》言：“若不开郁补土，务攻其痰，久久而虚，必变反胃泄泻［12］。”论述了嘈杂是由肝火犯胃所致，如果不条达肝气，补益脾土，可成反胃与泄泻。因此，以嘈杂的病变基础为突破口，使用条达肝气，补益脾土的方法可为治疗反胃、泄泻提供治疗思路。

5.2 吞酸明代张景岳《景岳全书》言：“凡喉间嗳噫，即有酸水如醋浸心，嘈杂不堪者，是名吞酸……其次则非如吞酸之近，不在上脘，而在中焦胃脘之间，时多呕恶，所吐皆酸，即名吐酸［7］。”论述有吞酸的患者，可以出现嘈杂的表现，如果不加以治疗，可以发展为吞酸。吞酸与嘈杂往往并见，两者辨证治疗大致相同，总与气机升降失常有关。

5.3 胃痛清代何梦瑶《医碥·心痛》认为：“痰痛，湿痰嘈杂不宁，如饥如饱，欲吐，吐即宽，二陈加草蔻、苍术［9］。”论述胃痛可因湿痰凝聚于心下所致，典型表现即嘈杂不安，似饥不饥，似饱不饱，治疗采用二陈汤。明代皇甫中《明医指掌》说：“痛时嘈杂不宁，如饥如饱，怏怏欲吐，吐即稍宽，为痰饮停积［3］。”也认识到胃痛如伴有嘈杂，为痰饮所致。现代中医内科学普遍认为胃痛有七种证型［19］，其中并无痰湿，可见从痰湿入手治疗胃痛并不多见。当患者胃痛而兼有嘈杂时，可以考虑痰湿胃痛。

6 小结

嘈杂病因为内伤饮食、虫毒感染、脏腑失和及他病失治，病机为土虚、木乘、痰饮、火热，关键为肝脾不和，气机升降失司。病性分虚实，虚者以脾虚为主，包括阴虚火旺，血虚等；实者以痰火等病邪侵犯脾胃为主，包括肝气郁结，寄生虫内侵等。虚证包含血嘈、老人嘈等；实证包含火嘈、痰嘈、虫嘈等。治疗嘈杂的方法有健脾补气法，基础方为六君子汤、二陈汤；滋阴补血法，用四君子汤加白芍养阴补血；清热泄火法，以痰火越鞠丸、加味三补丸、二陈加黄连栀子汤加减。临床运用中，肝火犯胃所致嘈杂，可变生成反胃与泄泻，应条达肝气，补益脾土。吞酸的患者，往往与嘈杂并见，两者病机均与气机升降失常有关。胃痛如伴嘈杂，多为痰饮导致，可按照痰湿胃痛进行治疗。嘈杂虽然有其独立的证治，但更多是其他疾病的先兆征象，可作为治未病的切入点，为临床诊疗提供更多思路。