从经验到证据的临床针灸医学——现代针灸疗效研究方法探

魏 辉，巩昌镇，田海河,4，王伊明，刘保延，朱 兵，梁繁荣，金观源，李永明，潘卫星，韩松平，樊 蓥，何 崇，王德辉,4，冷三华

（1.全美中医药学会，美国 佛罗里达州 33778；2.美国中医校友联合会，美国 佛罗里达州 33778；3.美国中医学院，美国 明尼苏达州 55113；4.世界中医药学会联合会，北京 100101；5.美国德克萨斯州达拉斯市中医针灸诊所，美国 德克萨斯州 75287；6.中国中医科学院，北京 100700；7.中国中医科学院针灸研究所，北京 100700；8.成都中医药大学，四川 成都 610075；9.国际系统医学研究所，美国 威斯康星州 53222；10.美国中医药针灸学会，美国 纽约 10016；11.霍华德休斯医学院珍妮亚研究院，美国 弗吉尼亚州 20147；12.北京大学神经科学研究所，北京 100083；13.美京中医中心，美国 弗吉尼亚州 22182；14.俄亥俄州立大学，美国 俄亥俄州 43221；15.妙手针灸理疗，美国 纽约 10002）

潘卫星（霍华德休斯医学院珍妮亚研究院）：这次讨论的主题是思考如何提高针灸的疗效。所谓提高就意味着在前人基础上更进一步，而如何更进一步则涉及思路问题。我们面前有两大思路：是继续向传统理论和方法要疗效，还是在当今科技高度发达的条件下向现代科学要疗效？我个人欣赏那些继续坚持向传统要疗效的发掘与努力，但更提倡向现代科学要疗效的新途径。后者面临一个思维方式转轨的问题，即与现代科学接轨。

目前针灸发展从学科整体而言，不是一招一式的技术问题，而是整体思维模式问题。具体而言，需要处理3大方面的问题。（1）理论界需要正确对待中医理论之自然哲学性质，实现理论转轨。哲理不等于具体知识，不可检验的自然哲学概念无法进一步深入研究。（2）临床领域接受正确的疗效判定方法，即随机双盲的循证方论。疗效不能停留在个案与经验的水平。疗效是针灸学的基石，疗效事实不清，不仅影响临床推广，而且无法形成对理论的有效反馈与正确修改。这是中医界目前的两大障碍。针灸界近年学术活跃，但如果这两个基本点上没有共识，百家争鸣的所有学派只能在一个平面上各竖一帜，而不是共建大厦。只有超越这两座大山，才能真正把现代针灸学建成一个科学学科。刘保延教授的团队在临床疗效方面进行逐个病症的针刺疗效的循证医学验证，并致力于在此基础上建立临证指南。朱兵教授将近几十年来的实验研究成果系统总结为《系统针灸学》，是针灸机理研究的集大成之作。很多人认为有关机理的知识没有实用价值，只是解释临床治疗现象。事实上机理研究的目的不仅仅是要解释已有疗效，更重要的是发现内在原因和深层规律，从而发展更准确有效的治疗方法。针灸机理研究是中医现代研究最为系统和最富有成果的方面。现代针灸机理研究的结果可以为提高临床疗效提供丰富的启示和直接的应用指导。如韩济生、韩松平教授团队对不同电针频率的镇痛作用机理的一系列研究成果，可以直接指导临床电针参数的应用。朱兵教授团队对消化道功能的取穴效应规律的系列研究，可以直接指导不同性质的消化功能紊乱的取穴，并纠正了循经取穴的误导（如呕吐取足三里反有加重症状的可能）。再如对血压调节的取穴与刺法、对不同疾病的留针时间和疗程设计等都有实验资料供参考。但目前针灸临床界多数从业者对基础研究的成果所知甚少，未能形成临床应用。（3）将基础研究成果转化为临床效应。针灸基础研究虽然亟待进一步深入与扩展，但迄今积累的大量资料，除对传统知识的验证外，还得到许多突破传统针灸学的事实和理念[1]。

这些新理念的应用无疑会对疗效的提高起相当大的作用，但尚未被针灸临床工作者广泛明确认识到。针灸界需要在教学与临床模式上作出转变，从而吸收这些成果。针灸专业教学中早已开设《实验针灸学》必修课，系统承担针灸转化医学的角色。令人遗憾的是，学过此课的针灸专业毕业生对现代研究成果大多仍无清晰认识。《实验针灸学》课程的教学模式还有待改进。《实验针灸学》的意义不仅是“实验”和“验证”，更重要的是机理更新与疗法创新。现代科学以生物本身的结构与功能的真实因果链阐释针灸作用原理，而不是哲理和想象的概念。从而为进一步提高疗效提供了在生物体本身生理病理真实过程和模型基础上进行探索的新途径，加速疗法筛选并提高结果可靠性。《实验针灸学》应是未来针灸学的主课，而不是辅课。对现代针灸机理研究知识的系统性普及是提高针灸疗效的重要途径。针灸转化医学工作亟待加强。

韩松平（北京大学神经科学研究所）：作为中医的重要组成部分，针刺疗法存在了数千年。选择正确的针刺参数可提高疗效，实现诊疗标准化可以减少个体差异的影响，但这些尝试必须经过严格临床试验的验证。一个合理的临床试验方案有助于区分特异性疗效和非特异性疗效对总疗效的贡献。中医理论指导下的针灸临床试验与现代医学临床试验存在很大差别。患者在气血虚实等病理性体质证型方面的个体差异很难用现代医学生物学方法描述和分类，也很难用于临床试验的纳入、排除标准。而体质证型学说正是中医理论的精华，应该进行深入研究，深度发掘。

中医药现代化过程中一直遇到阻力，有些人认为，中医药疗法一旦被现代医学生物学阐明机制，被现代医学接受，就改变了中医药的属性，成为现代医学的一部分了。我认为，我们不能为了保持针灸和中医药的独立性而刻意保留针灸疗法的神秘面纱，并因此拒绝利用现代医学理论和技术优势促进其发展。我认同潘卫星老师的观点，在现代医学中，中医药应该作为一个学科而不是学派而存在。

针刺疗效的大幅度提高必须建立在对其原理和机制阐明的基础之上。大量证据表明，感觉神经的激活是针刺镇痛充分和必要条件。我们多年来的基础和临床研究表明，在针刺疗法的诸多因素中，频率特异性对针刺疗效的影响最大。例如，2 Hz和100 Hz电针分别选择性激活脑啡肽和强啡肽释放，也同时增加基因表达，并分别激活其相应受体而产生镇痛作用。因此用2/100 Hz交替刺激模式可以产生最佳镇痛效果。最近，我们在大鼠上用单纤维记录的电生理方法研究了手针和电针在初级感觉神经纤维中产生的神经冲动特性。研究结果表明，手针在初级传入神经纤维（Aβ、A-delta）中产生了2/90 Hz的神经冲动信号，能将针刺调控信息传入中枢神经系统。这与我们推荐的2/100 Hz电针刺激参数高度吻合，并有利于产生最佳针刺镇痛效果。

我们还在整体、细胞和分子水平系统研究了脑内抗鸦片物质8肽胆囊收缩素（CCK-8）对吗啡和针刺镇痛的拮抗作用，大量注射吗啡或者长时间重复电针可引起脑内CCK-8释放，激活的CCK受体与吗啡μ受体结合，通过受体细胞内第三环接触，形成杂合二聚体（heterodimer），降低吗啡μ受体的结合力及信号传递活性，从而形成吗啡和电针镇痛的交叉耐受。部分人群脑内CCK-8含量较高，这些人对针刺镇痛疗法不敏感（non responder）。不仅解释了为什么一部分人对针刺镇痛无效，也为如何提高针刺镇痛疗效提供了研究方向。

在辅助生殖领域，我们对针刺治疗不孕不育疗效进行了多中心（13个中心）、大样本（5 000例）、随机对照临床试验。结果表明，针刺和经皮穴位电刺激等神经调控疗法可以显著改善子宫内膜血流，增加胞饮突，改善子宫内膜容受性，提高体外受精-胚胎移植的成功率。针刺可改善激素六项指标，减缓卵巢早衰。在弱精症患者中，针刺可通过增加精子特异性钙通道的基因表达和功能提高精子前向运动力，提高生育能力。

这些针刺原理研究结果和相应理论的专家共识，被广泛接受，用于指导临床。同时也将被纳入电针仪的国际标准，用于规范电针仪的生产、销售和应用。

田海河（全美中医药学会、美国中医校友联合会、世界中医药学会联合会）：针灸发源于中国，弘扬于海外，国内外针灸界关系千丝万缕，海外针灸面临的挑战，其实也是国际针灸面临的共同挑战。针灸根植于中华文化，外国人没有受到中华文化的熏陶，和他们谈阴阳五行、脏腑经络、气血津液，会一片茫然，更何况中文又要翻译成外文，词不达意，更会引起误解，需要和外国人解释，需要和西医说明，需要和立法保险机构沟通，否则很难进入主流医学体系，永远停留在补充替代医学的定位上。

最关键的问题就是针灸的作用机理是什么？基于的经络和穴位又是什么？特别是没有解剖学实体证明，就更难说清楚了。现代经络实质研究在国内也进行了几十年，提出来种种假说，但还有很多不完善或不能说服他人的地方，国外常基于科学的角度认为，能提供证据就是可信的，不能提供或解释不清楚就是伪科学。针灸的治疗机理更是众说纷纭，让外国人摸不着头脑。华裔针灸师也非常想搞清楚这个问题，因为我们临床上天天都要面对患者的询问，回答只能是模棱两可、含糊不清的。各种新针法（特别是微针、全息针法等）的出现，即使仍承认是针灸的一部分，但对传统针灸理论的确已经产生了挑战，即原来理论解释不了。更有甚者，干针的兴起，就是用解剖生理理论把针灸简单化，抛开传统的针灸基础，说与针灸无关。我们处理这个问题也很难，说它是针灸的一部分，或是传统针灸的现代发展，好像都不太合适，造成支持也不是、反对也不是，只能是反“干独”了。现在是时候请权威机构组织专家综合论证,对这些问题提出具体指导方案。

随机双盲对照是目前通用的循证医学科研方法，但从研发新药角度设计的方案用于针灸研究，往往不能适用，阳性结果大家皆大欢喜，争相引用，而阴性结果出现在杂志端，大家又痛恨至极，群起而攻之。目前有些专家提出了一些新观点、新设想，好像这样的针灸科研设计比较合理些，更接近临床实际，但是否完美，是否有缺陷，还需要组织专家进一步论证，提供可行性方案。而方案有了，怎么让主流针灸科研单位认可和采纳又是一个亟待解决的大问题。

临床是科研的基础，科研是为临床服务的，当然也是为立法保险机构提供依据，这就要求科研设计不能和临床脱节，不符合临床实际的科研不能被批准进行，因为很容易产生太多的而不实的阴性结果，其负面社会影响不可低估。还有对实验数据的统计分析和得出正确结论也是一个大问题，同样一组数据，得出的结论可能完全相反，重新分析后与原有结论会严重不符，这是方法论出了大问题。

樊蓥（全美中医药学会、美京中医中心）：2016年初，我在微信群里以“神针”为题作过讲座，探讨了为取得理想的针刺疗效（即所谓“神针”效果），必须注重“心神”和“形神”在针刺中的应用。之后也在美国中医学院（American Academy of Acupuncture and Oriental Medicine,AAAOM）的博士班两次讲过相同的内容。在这里，我把它形成文字，仅供大家参考。我的看法只限于传统毫针疗法，不涉及其他类型的针刺。

（1）“神针”是指针灸疗效超出预期，取得“非常满意”或者特别快捷的效果。那么，怎么取得针灸的好疗效呢？临床与科研是不太一样的，临床上，只要想尽办法，患者觉得有效就好，痊愈了更好。而当前的针刺疗法的临床科研，是基本上模仿药物临床试验的套路，采用双盲、随机方法，剔除心理及其他非药物因素（操作者的技术因素等），一些所谓的针刺临床研究越来越远离“心神”（我把它定义为心理、精神方面的调整、反馈）、“形神”（我把它定义为形体方面的刺激及其反馈）因素，可能只留下非特异或其他因素导致的似是而非的“疗效”。目前来看，要取得好的疗效，不能完全根据临床研究结果，需要讨论更多的因素。

（2）针刺的疗效取决于诸多因素的综合作用。①形体方面的刺激及其反馈引起的相对特异效应。针对主要证候和要解决的主要矛盾，如震颤、耳聋、疼痛等；前人给我们积累了相当多的经验，如果不刺激相应或特定的点或区域（穴位和刺激区），即使有效果，效果不会很大。应特别注重发扬针刺形体诱导出的特异效应。

针刺疗法引起较大效果的，首推针刺麻醉（针麻）。针麻实际上是超强程度的镇痛作用。针麻机制的研究，促进了人类对疼痛发生中枢机制的认识，发现了多种阿片肽；并且针刺的不同频率(刺激剂量、强度等)、不同针刺的刺激时间及刺激时段可诱发不同的阿片肽。这个直接进一步指导了临床并用于针刺戒毒及戒烟、酒等。因此，临床上治疗多种痛症，如果一种方案不佳，不管是一直不佳或先佳后不佳，我们可以改变(电针或非电针)针刺的参数而达到较为理想的疗效。

而针刺相关神经塑型新理论，给针刺疗效最大程度的、可能是最好的解释。这个理论，提示了两件事：一是改变神经塑型，可用不同的针刺方案；二是不少慢性疾病需要反复针刺刺激。还有要考虑针刺激发内源性能量。

针刺的闸门学说，提示了针灸师可找相同或相近神经节段穴位或穴区刺激，竞争性地抑制了原来疼痛病灶发出的疼痛，使机体不再（或减少了）疼痛。当然，这个学说也可以延伸到非疼痛领域。

除了要继承前人的经验、重视经典，在现代针刺研究（基础、临床）中，我们要提炼现代专家的临床经验并形成共识，要重视诊断的尽量精确。这方面我们全美中医药学会（ATCMA）已经进行了初步的尝试，最近发表了多位专家对于老年人慢性下背痛针刺治疗形成的共识[2]。

②形体方面的刺激及其反馈引起的非特异效应。要发挥好的“副作用”，并且是普遍性的，如治疗某证候时，出现心情平静、睡眠好转等。

③在心理与精神方面，要关注安慰剂效应。也就是说这类疗效在没有针刺的时候也可能存在，与针刺因素有关，通常可以认为是与期望有关。有正性增效作用（placebo），也可能有负性减效作用（nocebo）。其实很多时候谈到安慰剂，是在讨论采用针刺，但又没有得到形体刺激时（“形体上零刺激”状况，实际上应该是不存在的）的一般自愈程度，只是由于期盼引起。若要判别纯安慰剂效应，还应减去没有安慰剂时的自愈程度（要设定Naive组）。问题是，临床试验里极少有随机对照的自愈组。所以安慰剂效应其实也不太好判别。

不少针灸的临床研究者认为“假针刺”就是安慰剂。很多研究把轻针浅刺（minimal acupuncture，或称为“糖针”“软针灸”）称为“假针刺”。这类研究多数结果是“假针刺”与“真针刺”都有效，并且没有统计学差异，而“假针刺”又被人为地等同于安慰剂，所以真针刺等于安慰剂的疗效，从而得出针刺没有意义的推理。

其实临床上，医者关注患者的心理，有意识地引导患者的心理，是可以得到意想不到的针刺疗效的。

④形体刺激及其反馈方面，要注重触摸效应。触摸包括以手指触摸患者的肌肤、寻找适当的针刺刺激点（穴位、穴区），以及皮肤触摸引起心理的反应（涉及心-形关系）。

⑤语言效应。临床中不少医生自觉或不自觉地、或多或少地使用了暗示性语言，许多这类语言实际上有很好的治疗作用。特别是对于有些易于接受暗示的个体。而有意识地、有针对性地使用特异性的暗示，可以显著地增加针刺的疗效。当然，文字语言和肢体语言及表情也是重要的。

⑥要尽力增加患者的正性心理作用，要尽力强调针刺施术者的医疗背景，比如要有针对性地突出“大师”“专家”身份，但又要避免使用这类过誉的词汇。更要突出对患者的关心。

⑦注重环境因素对于针刺疗效的作用。注重营造良性的针刺所在环境。比如，给予单独房间，采用安静、幽暗、舒缓的音乐，具有患者隐私保护作用，也有催眠效果。

⑧运动效应。有些患者喜欢运动，适当的运动可使疗效增高，不当运动则导致疗效降低。

⑨其他因素，包括用药、激素、补养品，都可能影响针刺的疗效。一般而言，许多患病日久的患者，体质相对较差，使用某些补养品、激素、维生素D类，可能会增加针刺的疗效。当然，中医强调辨证施治，有些患者滥用、误用药物和保健品，会影响针刺疗效。

（3）目前我们针灸师注重些什么呢？①针刺技术：许多针灸师似乎逐渐漠视传统针刺方案（李永明老师称为“硬针灸”，针比较长而粗，注重得气[3-4]），而更热衷于非传统针刺方案（“软针灸”等，针比较细软而短，没有太多针感[3-4]），这是为了照顾欧美患者“怕针”心理而造成的演变。但是，这种演变可能会减弱特异性，增加针刺必须依托其他因素取效的可能性，比如一般心理、环境因素比重会更加重要。

②针刺的新式样：头针、舌针、手针、耳针、腹针、颊针、浮针、针刀等。

③针刺的机理推论：筋经-筋膜（干针）理论、神经反射理论，还有局部的微小创伤效应等。

④针刺循证临床研究：不少人相信现有的针刺循证临床研究。但是，我们应该看到，这些循证研究，采用的是药物研究的套路，刻意去除心理的影响（“心神”的因素），而形体上的刺激与反馈方面（“形神”）也在弱化。试想，一个针刺的研究，弱化针刺的剂量、弱化针刺过程中患者心理、精神对于针刺的反应，以及针刺造成的心理、精神反应，那必定不能反映临床实际的“真”的针刺。

我们应该研究各个因素在针刺疗效里扮演的角色，然后有意识地加以叠加使用，这样才可以增强针刺的临床疗效。

（4）怎样取得“神针”之效果？可以注重以上第二部分里谈及的任何一点或几点，都可得到针刺之“神”效，激发内“气”。这里谈谈针感，针感涉及针刺时对于“心神”和“形神”适度刺激而引起的反馈。

①“心神”方面：让患者心理平静，采用心理疏导，或者对于合适的患者采用心理激发，可以神奇地增加疗效，利用“心神”的改变达到改善形体疾病，所谓导引作用。心理疏导，多与患者谈话、引导，谈病因、病理、治疗、预后，任何相关的都行。心理激发，注重目光接触、专注，注意说话语气、着装仪表、身体语言。针刺引起的针感是暗示过程极为有用的依托。有些看似极为严重的病例，在针刺结合暗示治疗之下，往往可以一次而愈，往往取得极为震撼的效果。

②“形神”方面：实质上是以针刺激机体的各种感觉及反应，达到改善心理/精神、形体疾病。“得气”涉及肌肉、筋膜、神经等方面，是机体感觉方面（痛、酸、麻）、运动方面（胀、重、跳）、自主神经方面（汗、色变、树毛反应、二便的感觉）的适度反应。对于“形神”的刺激，激发“心神”变化，全身的微微电流感（或热流、冷流、气流）、立刻入静感（Acu-zone）、晕针都会产生良好的疗效。特别强调的是，对于晕针的患者只要处理得当，病情会改变得非常显著。

（5）疗效的判定要重视时间点，许多针刺研究疗效判定的时间点不对。比如，对于下背痛（腰骶及臀部疼痛），如果3个月或半年后判定疗效，针刺效果往往受到太多其他因素影响。我们应该记录针刺的即时疗效、1 d后（睡后）、3 d后、10 d后的疗效，也可以记录1个月的疗效；然后随访3个月、6个月、12个月，看针刺的远期效果。多时点疗效判断，应该比一个时点的判断要好。

（6）疗效的判定应尽量考虑客观指标。针刺临床研究，多数采用患者自己对于病情程度的判定，往往采用0～10数字来反映病情。但是事实证明，这种患者自己报数字的做法是不太准确的，相同病情，不仅不同心理、生理承受能力的患者报出的病情（比如疼痛）分数不同，相同的分数在不同治疗阶段可能代表着不同的病情程度。而在双盲的情况下，患者更是困惑，可能出于霍桑效应，疗效差的患者报出的改善程度可能会不自主的虚报得比真实的高，而疗效好的患者反会虚报得比真实的低。也就是说，在双盲的条件下，如若采用比较主观的指标，比如患者自我报告的病情评分，可能让疗效好的那一组评分拉低而疗效不十分好的那组疗效评分拉高。这方面可以参照刘保延老师团队所做的针刺治疗压力性尿失禁研究，其采用漏尿量作为客观指标[5]。

何崇（全美中医药学会）：讨论影响针灸疗效的因素，立意是好的，希望调动一切积极因素，提高针灸疗效，但考虑到对其进行实验论证，觉得这个题目还是有需要推敲的问题。（1）它主体是疗效还是针灸刺激？如果将针灸疗效作为观察主体，它的研究目标是如何通过管理这些影响因素，保证疗效的存在而不致缺失。如果是针灸刺激，其研究目标应该是如何通过配置各类影响因素，而使针灸刺激发挥最大效益。根据目前大多数的书稿都将这一部分的内容放在刺灸法的章节中，我估计它应该是指刺激法。（2）作为论证性的研究，它的主体参数应该是常量，从而获得肯定性结论，但实际情况是，不论是以疗效还是针灸刺激作为研究主体，它们都是变量，比如：疗效是一个全或无的，或可分级比较的变量，而针灸刺激，则是一个多层级、多方向、多操作形式（如针刺、艾灸、刺血、电刺激等）的变量。因此，对主体的影响因素的认证也就只能是一个带有条件假设的关系分析。

确立研究主体，了解了研究目标，我们必须明确应将哪些针灸参数加入研究中，即在整个针灸操作流程中，都应有些什么因素参与其中。这里，我结合经典与个人理解，对针灸术的基本要素作些梳理，看看是否可以有助于针对性地将针灸影响因素研究向实验研究构思推进一步。如果给针灸疗法下个定义，那应该是“通过针灸或其它多种手段在体表穴位施加刺激，对体内病理因素加以干预，以期对疾病产生影响的过程”。实际上针灸就如同打猎一样，是对整个人体范围内病理变异区为目标的猎杀过程。其中包括手段，病理现象的辨别与对病理现象的处理，正确的手段与目标加之恰当的处理，才是保证刺激效应最大化的核心。那么，针灸针对的是什么样的病理目标呢？它又做出什么样的处理方案呢？又可获得什么样的结果呢？这些要素都是针灸治疗过程中必须明确的重中之重，下面仅以毫针针刺为例，对针灸操作的各个要素作出条分缕析的介绍。

《黄帝内经》及之后的针灸书籍在谈及针灸作用本质时指出，针灸无非是在做调神、调阴阳、调气、解结、通气血5种工作，当然还有其它，在此不再多罗列。针灸的5个治疗目的针对不同的病理表现，各病理都存在着不同的临床内涵与意义，是针刺操作方法的选择依据与应用指征。常见的病理形式有5种：神不使、阴阳不和、气血壅盛、经脉阻结、经气不畅。所有这些描述，在现代医学词汇里完全找不到对应术语，令人难以理解。在尚没有现代医学大背景下，古人在宏观整体思想指导下，以人体结构到结构的关系认识着眼点，他们能看到的人体情景就是如此，一个医生体验他针下的感受时，只能看到这些，而这些针下感受的改变，也可引导出人体内可体验到的整体性反应。积年之学，他们已经创造出可以改变这些病理变化的刺激技巧，使体内病理现象变得可控。所以我们在研究时，应该尊重古人的劳动，认真体验其描述实际含义，才能更准确地认识古人所指。那么，他们都看到了什么病理现象了呢？神是最先被看到的力量。神是指人体的元神，又称本神，是裹撷人体精气的精神之气。神的功能是主体的主宰，对人体的每一生理功能都起着主导与统摄的作用。其居于心，留止于五脏，并随气血运行而周行于全身。神是人体的自愈力量，神气不再对人体某一部位、某一系统、某个组织加以统摄与主导时，随之相关的营养、维护与修复均会不完全或完全地宣告中止，这就是“神不使”。

有人认为，人体的退行性病变，即是神不使之病变之一。《素问·汤液醪醴论篇》说：“帝曰：形弊血尽而功不立者何？岐伯曰：神不使也。帝曰：何谓神不使？岐伯曰：针石，道也。精神不进，志意不治，故病不可愈。”理论上，人的自愈力是无时无处不在的，自愈率应该是100%，一切疾病的产生，都是由于自愈力被病气抑制，自愈环节断了，病就显现出来了，病变过程中，自愈率应该是0%。如神气强于病气，经过磨合，在部分病例神气最终战胜病气，自愈力恢复，就造就了5%的临床自愈比例。大部分情况下，神气需要助力才能克服病气，当然也有可能助力之后神气仍不能克服病气，只能是不治而亡了。评估神的状态是针灸中的首要一环，被列于《灵枢经》之首《九针十二原》篇就在开篇讲神的重要性。后世的教科书谈到“治神”，都是谈看患者有神无神，此外，针灸时要专注精神，心无旁骛。实际上，这还不是最重要的部分，做任何事都应该是不可分心的。在针灸的过程中，守神还在于对神的状态的评估，就是要对神加以专注，观察患者神的反映。神定者，神气胜邪气弱，易治；神躁者，邪正交争，处于胶着状态，结果可期；神郁求救，邪旺神弱，仍在苦苦支撑，可治；神疲绝望，属于神倦不力，难治。此外，治神还包括神气不使，是由于神不周，还是神不达，更通俗地说，就是神气整体运行的偏颇，还是由于局部的气血运行不利，神难达病所。这就需要通过对人体的整体体检，来达到充分的了解。对神的解读，是在病变过程中人体的自愈功能的评判，是针灸的首要秘诀，至关重要。即针灸之要，在于治神。

一般处于疾病的状态下，谁是最急于摆脱这种病态的一方呢？当然是患者的神，它是管理者，病变的本质是它的管理失职。因此，疾病的最基本而又最普遍的形态是“神不怡”。治神是如何治的呢？首先要宁神，其次安神，再次的定神，再者是聚神，最终的目的是导神，使神趋病所。这从本质上说，针灸行针，包括进针前期的押手、切皮等，无不将治神包括在其中，它是针灸疗法的前期工作，也是最核心的一部分工作，所以《难经》有“知其针者信其左”的说法。针灸过程中，患者精神平静、情感怡和、冥冥玄玄、气血通达，针后神清气爽，就是一个好的针灸，否则，针灸就没有得到效果，这不是仅靠一个态度和蔼的服务可以达到的效果，有人将其归于患者的精神治疗，但实际内涵与精神暗示有所出入。

第二大类的病理变化是阴阳不和，也是一个非常令人迷惑的病理现象。阴阳的外延所指极广，令人不知所从，在此，我们试着将其内涵仅限制在局部组织结构的层面，对于临床行针操作可以更为贴近。正常情况下，阴阳和之时，人体各部位及组织结构的质地是均匀的、寒热是适中的、干润是恰当的、软硬是适度的、升降是均衡的，这里的适中、恰当、均衡可以为人体的功能提供一个最优的形体结构保证，如果出现不适中、不适当、不均匀的情况，说明阴阳已不调了，需要调整。评估阴阳是针灸治疗中另一个大纲要，阴阳不调的临床评估方法是怎样的呢？主要是看病变局部是否有寒热不均、水湿分布不均匀、软硬不均匀、升降不匀。传统中有不少调这些不均的手法，如阳中隐阴、阴中隐阳法，龙虎交战法，子午捣臼法，都是为这些病变所设。

气血壅盛，是指气血在某一处产生过度活跃，形成了一个较大的气血旋涡，一个气血场，这是气血运行通路的一个异常状态，它不仅造成气血运行的阻滞，一个场还可形成一个区域对针刺刺激时出现可感的抵触力，脉诊会见洪脉及弦大坚实之脉，这都是邪正交争最剧烈的表现。《灵枢·刺节真邪》对此有专门的论述，提出邪在外经、在内府、在关窍、在奇俞与在一些偏隅之地的处理方法。

经脉阻结，是指在气血循行路径上由痰水瘀等互结而形成的肿块与结节，或病变部位邪正胶结难解，如乱麻绕线，难以理出头绪，此时期处于邪恋正衰，神气已弱，而邪气聚结，自复无望，必须依赖外力的扶助方能克敌。脉诊见坚牢、迟涩或沉涩之脉，需要以针灸解结。针灸的机械作用可以解这个死结吗？当然不行，针灸能做的是，调动起神气的力量，靠神以化积于无形。根据局部是否有结滞与结节，临床可选用“留气法”等针灸手法。所以古人说，针之要，解结而已。经脉之气的运行障碍，《灵枢·刺节真邪》说：“用针之类，在于调气”，经脉中的经气运行正常了，就会没有病，反之，如果有了病，就是经气不正常了，如何认识经气运行正常与不正常呢？《灵枢·经脉》给我们提示了经脉病变状态下的表征，每经的“是动病，是主所生病”，络脉病的表征，靠它们可以了解是哪条经脉感邪或受病，而对该经脉进行治疗。该篇还对与本经相关的筋脉的临床症状作出概括，提出了在经脉的分野内，“燔针劫刺，以知为度”的治疗原则。

当然，古人所列的病证远不止这5种，《黄帝内经》《难经》及前贤的文献中还有不少病变的叙述。这些病变的表现虽然不直接见于现代医学教科书中，但其病状表现大多数都是现代病证中常见的问题，虽是不同的名称，但症状是一致的。现以类风湿关节炎为例来说明，某关节肿胀、积液，表面热而深部组织冷而僵硬，筋肉僵痛，晨僵，关节上下部位沿经脉线肿浮，无力，局部按之坚肿如石，疼痛拒按。患者有强烈的意愿获得治愈，希望疼痛得以缓解，然而患者感到自身内部抵抗力不足，疼痛有逐步走深的倾向。从西医的诊断目标看，X光见骨损伤、血液检查类风湿因子（RF）阳性、血沉（ESR）高等阳性结果对其进行病理生理与病理解剖学上的定性，而中医则从中梳理出神气不使，自愈力低下，属于“神郁求救，邪旺神弱，仍在苦苦支撑”的状态，局部阴阳不调、气血壅滞、经脉阻结、经络不通的病理表现，临床治疗也是在介定了各病理表现的基础，才得以确立治疗的方法。

以上5个病理表现临床上可以兼见，也可以单现，并可以表现在人体的任何部位。此外，这5个病理表现是互相包涵、互为因果的。阴阳不调，可能导致局部气血壅盛、经脉不通，另一方面，因邪滞而直接导致了阴阳不调，进而引起神气不达其位，直接破坏了病证的自愈程序的展开。也许是由于神气失于周流，影响了局部的易感性，阴阳的平衡功能、气血的周营功能都受到影响，进而导致局部阴阳失衡、气血不通、经脉阻滞。临床医生的重要工作，就是要找出最根本原因，所谓治本必求其本，即在纷乱的病理表现中，找出最初的起源，了解疾病发展的基本脉络，明确哪些是主要矛盾，哪些是次要矛盾，直接针对第一级的病因，即主要矛盾与核心矛盾加以处理，这样，就可以获得较持久的治疗效应。

探求第一级的原始病理因素，是针灸获得效应的关键。其基本方法就是病理现象认定与舌脉表现合参。追寻主要矛盾与核心矛盾的分析与推理，需要将症状表现与舌脉作相互应证与对比。比如，一个痛点的出现，可能有很多原因，局部原因、经脉原因、内脏病证牵涉反射原因、多系统疾病的聚焦反应点原因，不一而足，只有明确病证最上游的病本的性质，才能为选用切合的刺激方法获得依据，最终一击中的，并获得较为持久的临床效应。一些微针疗法不能获得持久的临床效应，可能是因为其通过全息对应点，只针对了痛点本身治疗，而没有触及痛点的根源，所以有时会针出而痛还。此外，综合医生个人的临床经验与技巧，甚至一些西医诊断结果的多方互参，也非常有助于对于疾病的深透认识，在复杂的表现中抓住关键。此外，我们对病理表现的认识还要考虑到它的病理特点，临床上要观察疾病是属气性的还是血性的、活动的还是静止的、外向的还是内向的、热的还是冷的，都要有所了解，并结合脉象进行比较。对不同特性的病理表现，针刺的方法也有别。“刺热者如以手探汤，刺寒者如人不欲行”，对活跃的病证，应开门泄气，对沉静的病证，应添气推托。外向的应因势利导，而内向的应阻挡其内犯。

针灸效应的反馈，是针灸治疗过程中的最后一环，也是极重要一环。目前的研究方式，尽可以通过症状与病理形态的量化积分值的比较就可以实现。古代对针灸反应状态评估，一般倾向于施行针刺后，着眼于两个因素：一是针下感觉，刺激后，针下感觉的变化，没有了抵触、沉紧、滞涩的不良感受，只有神气来复后的舒缓与柔和；二是脉搏，没有了治疗前的阻隔、迟涩及弦紧之脉，代之以平缓从容之脉。只有这两者同时达到，疗效就确切了。因为症状改善有时可能只是局部的临时性改变，而没有稳定性，常常复发，只有脉搏也改变了，才显示着全身性响应，更可能是标志着原始病理因素的消减。

针刺行针手法操作的持续时间，也是保证效应重要因素，刺激时间的规定也是以针灸起效的评估为依据，其中也包括以感觉与脉象这两者的改变为度。针灸需要多长时间，一直是一个疑问，按照《黄帝内经》的说法，针刺后如不得气，无问其数，一直刺激下去，直到最终得气为止。在多个篇幅提出“以知为度”的观点，“知”可能指神气来复的意思，即针下感受与脉象的改变，一定要达到效果，才可结束的意思。今天的针灸，一般习惯于简单的行针，然后设30 min留针时间，省心省力，积习已久。尽管如此，对于针刺操作时间参数也不可能简单地看成是一个常数，它也必然是一个因病变形式与特征而异的一个变量参数。

基于以上的认识，我们可以将针灸治疗的基本过程归纳如下：（1）发现病变之处；（2）确定其病理形式与特点；（3）施以相应的针灸形式；（4）验证机体反应，以决定治疗的持续时间。这4个环节属于目标定位、操作层面的因素，都是变量，而如果我们设想针灸疗效为正，而这些变量就必须是正确，而且缺一不可。任何影响这四大环节的因素，都应该是针灸疗效的影响因素，更确切地说，任一因素的选择错误，都将是针灸疗效的终结者。在操作层面以外，选穴因素、环境因素也是重要的影响因素，它涉及针灸处方学与时间针灸学的内容。

（未完待续）