柴胡桂枝干姜汤病机与药对新解*

姜迎欢，赵宣博，陈楠，赵凤林

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 重庆市垫江县中医院 重庆 408300

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒杂病论》，见于《伤寒论》第147 条“伤寒五六日，汗出而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”和《金匮要略·疟病脉证治第四》中“治疟寒多微有热，或但寒不热”，历代医家在临床实践中不断丰富其理论内涵，并用于治疗多种疾病，但对于病机却众说纷纭，大多从《伤寒论》单一条文注解，结合《伤寒》与《金匮》同时分析者少甚。导师赵凤林教授认为《伤寒论》与《金匮》本就是由后世医家将《伤寒杂病论》以六经辨证和脏腑辨证为纲目整理编次后分别命名而成，一经一纬，实质是不可分割的[1]，故学习探究时应将两部分有机结合来分析条文。柴桂姜汤在两书中虽治疗不同疾病，但从中医论治四大特点之一—异病同治[2]来看，两病于各自病程中所表现出的病机是必然是一致的，因此导师结合两条条文，并结合中药特性来推演分析本方病机和药用特点。

百家争鸣

从古至今，柴胡桂枝干姜汤就是《伤寒论》备受争议的条文之一，历代医家对其病机阐述意见不一。吴谦《医宗金鉴》[3]认为，此为邪陷少阳而兼表邪未解；成无己《注解伤寒论》[4]、柯琴《伤寒来苏集》[5]认为，不仅表邪未解、邪陷少阳，更有汗下后津液耗伤病机而非里热，王肯堂亦此认为；方有执《伤寒论条辨》[6]亦认为，表邪未解，但存在太阳膀胱气化失常，邪入阳明胃热伤津；统编教材《伤寒论选读》认为，伤寒汗下后，少阳枢机不利，三焦失于决渎，水饮内停，终成少阳郁热兼水饮内停[7]，唐容川、陈亦人、郝万山等也都认为存在水饮内停病机[8]；刘渡舟[9]总结为邪入少阳，气化不利，津液不布，胆火內郁兼太阴虚寒的胆热脾寒证；胡希恕《伤寒论讲座》[10]中指出此为先汗后下，气逆伤津，邪热内陷的少阳病兼夹表证，冯世纶《六经八纲读懂伤寒论》[11]中解读胡希恕观点时指出，根据胡老笔记的修改可以看出该证不仅存在误汗误下后津液大伤，使邪入半表半里，更因津液虚甚而成半表半里阴证之厥阴病。

拔新领异之病机诠释

1 少阳郁热

从《伤寒论》小柴胡汤证的“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦、喜呕、口苦、咽干、目眩”八大症中不难推知，第147 条柴桂姜汤证中“胸胁满、往来寒热”与小柴胡汤证有相同的基本病机—少阳郁热，病在少阳。往来寒热乃少阳病的热型特点[12]，是邪正交争、消长变化、互有胜负的表现；“……邪气因入，与正气相搏，结于胁下……”揭示了少阳病之病位外在表现即在胸胁，邪犯少阳，枢机不利，故而胸胁满。

2 少阳阳气不足

太阳病汗后误下，邪入少阳伤及少阳阳气；再者，方中桂枝3 两，若言其主要用于解表，为何与少阳兼表证的柴胡桂枝汤证中桂枝用1 两半解表用量加倍，由此推知桂枝功主要在于其辛温助阳化气；再结合症状言渴而不呕，少阳病经典八大症中心烦喜呕，少阳郁热，“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”正说明了本应出现由于木克土而导致胃通降功能受限，出现胃气不降反升出现喜呕，现却不呕，推其成因，少阳阳气不足，克伐中土不甚，因而未影响胃通降功能，故而不呕；胸胁满微结，一“微”字，也恰反映出少阳阳气不足，与水气结而不甚，此与刘星等[13]主张的胸阳不足观点不同。

3 水气博结

《内经·疟论篇第三十五》言“此皆得之夏伤于暑，热气盛，藏于皮肤之内、肠胃之外……腠理开……及得之以浴，水气舍于皮肤之内，与卫气并居……”可知疟病本有郁热在半表半里，而邪气因入，水气与卫气搏结发病，本着异病同治原则，可知这也应该是柴桂姜汤的病机之一。通过分析《疟病脉证并治第四》所提到的“或但寒不热”，其实可知柴桂姜汤在症治特点上与小柴胡汤主抓“往来寒热”的特点并不完全相同，所应病机与柴胡剂类虽有相似之处——少阳郁热，但又有明显不同。从条文“但寒不热”和“寒多微有热”可看出水气郁遏，阳气不得生使寒象较小柴胡汤证甚正是其不同之处。同时结合“汗出而复下后”的病因可知必然伤及胃中阳气而生寒。综上，导师认为，此条病机为少阳不足，少阳郁热，中焦客寒，水气博结。条文中“胸胁满、往来寒热，心烦、但头汗出、小便不利、渴而不呕”症状均能应此病机，少阳枢机不利则胸胁满；升发无力则但头汗出；少阳被郁则心烦；水气与卫气搏结，正邪相争则往来寒热；水气搏结、水液代谢异常则小便不利；水气博结，津液无以上承故口渴，但少阳阳气不足伐土不甚故不呕。

拔新领异之药对分析

1 柴芩桂同用

在原方中，柴胡剂量最重，用至半斤，当为君药。历代医家曾谈到柴胡具有“心下烦热、肠胃中结气、饮食积聚（《神农本草经》）”“胸中邪逆、五藏间游气（《名医别录》）”“热劳、骨节烦痛、热气肩背痛（《药性论》）”等，均表明柴胡辛能散能行，苦能泻能坚的作用，可治多种少阳郁结的症状。黄芩味苦、大寒，可“主诸热（《本经》）”，《本经疏注》言“柴胡能开气分之结，不能泄气分之热……黄芩协柴胡能清气分之热。”说明柴芩合用起到协同作用，同用可治气分热结，既能解热又能散郁结，可治少阳郁热所引起的四肢烦闷、肌肤热胀不适、胸胁胀满、心烦等气结不散症状，现代药理研究表明两药合煎可增加药物有效成分溶出量，这也可能是两者功用增强的物质基础[14]。方中合用桂枝三两，用量较柴胡桂枝汤证中桂枝加倍，恰说明少阳阳气虽因郁化热，但本身就有阳气不足的问题，故需倍用桂枝，一在温阳行气宣散在表水气，二在助少阳阳气生发，以破饮结。与其他医家认为桂枝在于解表或降逆，姜桂以散往来之寒或温通化饮或温脾散寒略有不同[15]。柴芩桂并用既能清少阳郁热，又能助阳生发，以助少阳恢复功能。

2 干姜甘草同用

干姜，味辛，温，大热，主温中……肠澼下痢，寒冷腹痛……皮肤间结气（《本经疏证》）；甘草，味甘，平，主五脏六腑寒热邪气……温中……止渴，通经脉，利气血。甘草干姜合用，辛甘化阳，温中散寒，助阳生气。

3 栝楼根配牡蛎

栝楼根又名天花粉，《开宝本草》提到“除肠胃中痼热……唇干口燥、短气、通月水、止小便利”；《本草蒙荃》：“善润心中枯渴、大降膈上痰热”；瓜蒌根其性上行，能使津液上潮而消烦渴，其止渴作用的发挥在于“生津液”与“上承通津液”。《神农本草经》言“牡蛎，味咸，性平，主治伤寒、寒热，温疟洒洒。”《名医别录》言“主除留热在关节卫气……除老血。”《本草发挥》中“牡蛎之咸以泄水气”。瓜蒌与牡蛎相配，通过通、泄、化作用，使得搏结的水气宣散而起到利水与散结作用。有医家认为仲景利水必用茯苓，而方中无茯苓，则认为此条文病机无水饮[16]，但导师认为，正因病机为水气搏结，而非单纯停水或气滞水停，故未用茯苓淡渗利水，也非猪苓苦平泄气利水，而用牡蛎咸软以化气利水，使气升水散。

3 组药对，分别针对病机，分而各个击破，合而相辅相成，起到清解郁热、助阳化气利水之功。

临症要点

导师认为，少阳郁闭是关键。少阳郁闭会有胸胁胀满疼痛、胸闷、烦躁、口苦咽干、咽痛、目胀痛等多样症状，但多体现在少阳循行之处；体征上主要表现为舌质淡，苔薄白或水滑苔，中有裂纹，舌边有裙褶样纹路，或苔黄白相兼，脉多偏沉而无力。

药量增减

若少阳经所过之处郁热过盛者，如胸胁胀满、目胀、咽干痛、心烦明显者加大柴胡用量，最大可达30g；若患者既存在明显的气血亏虚，又有明显的少阳气郁，表现为不耐寒热，脉象轻取无力、细涩，重取也无力细涩，此时为避免“虚不受补”，桂枝剂量宜小；方中瓜蒌的用量主要看口干、咽干、咽痛或皮肤干燥程度而定，一般用量在5～20g；牡蛎为坚硬矿物质类药物，本应先煎久煎，一般用量为10～20g，但牡蛎于此为化水气，散胸结，走上焦，若久煎会使其有效成分大量析出，其质重下沉特点会放大，加强其走下焦作用，而减轻其散上焦郁结作用，因而不宜先煎过久。若患者舌象可见明显裂纹，则需要将干姜（一般3～10g）减量，或者换用生姜（一般剂量为10g）；此外水饮湿等阴邪愈偏于下焦，干姜量愈小；若取脉出现右关脉浮大有力，则表明胃经有“实”，也慎用姜类温中，避免犯“虚虚实实”之戒，若右关无力或弦细或过濡，患者见胃痞满、腹胀满或四肢冷，干姜可加大至15g。

病案举例

患者，男，35 岁，建筑工人，2019 年7 月26 日初诊。主诉：咳嗽2 年，加重1 月。患者2 年前感冒后久咳不愈，常口服“甘草片”止咳，起初尚有效，后逐渐无用，1 月前因汗出贪凉后咳嗽加重，咳甚时牵扯胁肋疼痛，干咳无痰，时而出现潮热，汗出正常，腹部胀满，口干喜热饮，自服感冒药后无明显好转，遂于门诊就诊，刻下症：咳嗽，干咳无痰，胁肋疼痛，腹胀满，胃纳不佳，口干，阵发性潮热，怕冷，舌质红，苔薄腻，脉弦细无力。辅助检查：胸部CT 见双肺纹理稍增粗。中医辨病咳嗽，辨证少阳郁热，胃阳耗伤证，选方柴胡桂枝干姜汤。处方：柴胡18g，桂枝10g，干姜10g，黄芩10g，天花粉15g，牡蛎15g，甘草6g，上方5 剂，水煎服，分早晚温服。

二诊2019 年8 月1 日：患者诉咳嗽次数较前减少，口干减轻，腹胀减轻，潮热减少，舌质淡红，苔微腻，脉弦细。继上方7 剂，日1 剂，水煎服，早晚两次分服。

电话随访2019 年8 月15 日：患者诉咳嗽明显减少，腹胀、纳差等症状均缓解。嘱患者误贪凉饮冷、汗出冷浴。

按：患者建筑工人，平素烈日下劳作，汗出较多，伤及肺阴，肺合皮毛，卫表机能减退，抗邪能力下降，感冒后邪气易传少阳，且抗争无力，郁久故而阵发性潮热；常年汗出贪凉饮冷伤及胃阳，阳气具有推动功能，胃阳伤则推动无力，故腹胀满、纳差；肺阴虚则口干、干咳无痰，胃阳不足则喜热饮；肺伤其敛收不及，胃伤其通降不及，故而肺胃之气上逆致久咳不愈；方中柴胡、桂枝和解少阳、温补阳气，柴胡、黄芩清解郁热，干姜温养胃阳，天花粉、牡蛎滋养肺阴，肺胃得养，则气平咳止。

小 结

导师研读各家对柴胡桂枝干姜汤的解读，通过对《伤寒杂病论》中两条条文以及本草特性的综合分析，认为柴桂姜汤的病机应为寒热错杂，热为少阳郁热，寒为中焦客寒，水气搏结，当属少阳病。用药精妙在于用瓜蒌配牡蛎化气行水，使得邪有通路而去；大量桂枝使得少阳可补，一补一化，三焦津液得化，阳气生发，少阳枢纽功能可恢复正常。