从“热实结胸”论治肺心病急性加重期

郑慧敏，金朝晖

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

慢性肺源性心脏病，简称肺心病，是指由于肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺循环阻力增加，肺动脉高压，使右心室肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病[1]，在我国是常见病、多发病[2]。中医将其归属于“肺胀”“喘证”“水肿”、“支饮”等范畴[3]，在分期的基础上进行辨证论治。研究表明临床上肺心病急性加重期实证以痰热壅肺多见[4-5]。“热实结胸”证出自《伤寒论·太阳病脉证并治》[6]，指因外部邪热随下而陷于里，与在里的水饮相合，结于心下，此处心下并非单指胃脘，其意可延至胸膈[7]。其基本病机为邪热与水（痰）饮结于心下、胸膈，凡病机属此者皆可运用，非独限于结胸证也[8]。导师金教授在多年呼吸科临床经验中总结出肺心病证型规律，认为此两者之间存在密切联系，肺心病急性期痰热壅肺证除了运用清金化痰丸[9]之外，亦可从热实结胸证论治，尽管两者主症并不全相同，但有共通的病机，因此本文试从病因、病位、病机出发，论述热实结胸证病机与肺心病急性期发病机制之间的渊源及小陷胸汤在肺心病急性期中的运用，从而为肺心病的中医治疗提供新的思路。

两者渊源

1 从病因论

热实结胸“结”病机的形成原因是素有留饮，外感寒邪，从阳化热入里相结所致，然除外感寒邪外，其余邪气也皆可从阳化热入里而“结”，且邪气亦可不经从化，直接入里形成“结”[10]。慢性肺心病患者缓解期时免疫力低下，有慢性咳喘，此为胸膈有留饮表现，急性加重期的诱发因素常为上呼吸道感染炎症蔓延至下呼吸道或者其他原因直接导致肺部感染，此为外感邪气，肺部炎症使得缺氧情况加重、炎症因子刺激增加，血流动力学改变，结而郁滞不通，肺循环阻力增加，从而肺动脉压力升高，导致右心功能不全。综上可见两者皆有留饮伏痰、慢性咳喘、肺气亏虚之内因，也皆由外因之外感邪气而诱发。

2 从病位论

热实结胸证在伤寒论原文中的描述主要有总论之“按之痛，寸脉浮，关脉沉”，大陷胸汤之“心下痛，按之石硬”“膈内拒痛，心下因硬”“从心下至少腹硬满而痛不可近者”，小陷胸汤“正在心下，按之则痛，脉浮滑”[6]，可知其病位在心下、胸胁至少腹，主症为胸胁胀满疼痛，虽然原文中并未有描述，但由病机可推出热实结胸证当见有胸膈气机不利之气短、喘息症状[11]；肺心病急性加重期可代偿时的主要临床表现有咳嗽咳痰、气喘加重，痰量增多，肺部可闻及干湿啰音，失代偿时则主要表现为呼吸衰竭和右心功能衰竭，出现呼吸困难和体循环淤血表现，肺心病与热实结胸证的主症虽不尽相同，但两者的临床表现主要集中在心肺两脏，而此两脏均居于胸膈之中。由此可见结胸证与肺心病的共同病位均在胸中、心下、胸胁。

3 从病机论

伤寒论中讲述结胸的病机为外感寒邪，医反下之，使外邪从阳入里化热所致，但原文第135 条及136条共同阐明了结胸的病机条件有二，一为热，二为水（痰），“热入是结胸之因，水结是结胸之本”[10]。后世医家柯琴在《伤寒来苏集》中对此也提出“若不误下则热不入，热不入则水不结。若胸胁无水气，则热必入胃而不结于胸胁矣”。“结”病机为描述邪正胶着于里，偏于局部的病理状态[10]，“结”非郁（淤）滞，而是闭而不通，水（痰）热胶着，胸膈之中因水（痰）热导致局部气机凝结，可导致气滞、血瘀、水停，胸中气血不通，脉管不利，故可见胸痛，水热结于胸部，上焦之气壅阻而不得下行，气机壅滞于胸膈之上，亦可见喘；肺心病主要发病机制为呼吸功能改变和血流动力学改变[12]，两者之间形成一不良闭环，这是一个慢性积累的过程，肺部各种慢性疾病导致阻塞性通气功能障碍/限制性通气功能障碍，换气功能失常，最终导致低氧血症和高碳酸血症，即产生呼吸衰竭，低氧刺激、血管活性物质、二氧化碳储留、慢性炎症等导致肺血管舒缩功能紊乱，肺血管结构重建，顺应性下降，管腔变窄（不通的表现），血管阻力增加，从而右室收缩压升高和肺动脉高压，最后至右心功能不全，待急性呼吸道感染时炎症刺激则更为严重，症状也随之加重。总的来讲，肺心病患者在缓解期时素有咳嗽咳痰、胸闷气喘等痰饮停肺表现（慢性炎症刺激），概为肺气久虚，肺为贮痰之器，久病及脾为生痰之源，由此形成一恶性循环，致患者“时时吐浊”，待急性期时外邪来犯（急性炎症），肺气本虚，肺卫不固，或医再予误治，邪易入里与胸中之留饮伏痰互结不散，郁而化热，发为水（痰）热互结，正中热实结胸之病机。

综上可知，热实结胸证与肺心病急性加重期（痰热壅肺证）有着共同的病因、病位、病机，病虽不同但病机相同，所谓有是证用是方，紧扣其“痰热互结”的病机，可谓异病同治。然热实结胸的主方为大、小陷胸汤，大陷胸汤主治病位范围更大，疼痛更甚，实邪更甚，用药更为峻猛[13]，小陷胸汤主治水（痰）热互结之较轻者，临床上较大陷胸汤常用。清热涤痰开结为小陷胸汤的基本功效，抓住这个病机和主治功效，可随证加味应用于多个系统的疾病[8]，如消化系统中的慢性胃炎、胆囊炎、反流性食管炎，呼吸系统中的痰热咳嗽，心血管系统中的冠心病、心绞痛、心肌梗死，以及糖尿病、高脂血症、肿瘤等等[14]，同样，小陷胸汤加减也可用治于肺心病急性加重期的痰热壅肺证。小陷胸汤方药精简，药仅三味，为逐饮去热之剂，方中瓜蒌甘寒，清肺化痰、利气宽胸、散结消肿，为滋润性解凝药，可用于胸痹痰饮、心肺源性喘咳、胸痛，半夏燥湿化痰、消痞散结，可治湿痰冷饮，咳喘痰多，胸膈胀满[15-16]，黄连清热燥湿、泻火解毒，含半夏一辛一苦，辛开苦降，得瓜蒌润燥相得以化痰，散结开痞之功益著，同时现代药理研究也表明瓜蒌皮、黄连二药均具有改善心肌缺血、抗血栓、抗心肌纤维化、抗氧化、免疫调节等多种药理活性，在心血管系统方面的独特疗效已得到充分肯定[17-18]。面对肺心病急性加重期复杂多变的临床症状，导师金朝晖教授在运用小陷胸汤时随症进行灵活加减，若兼见瘀血之象，加用丹参、红景天、川芎、红花、虎杖等活血之品，咳喘甚，可选桑白皮、葶苈子、杏仁、紫苏子等化痰止咳平喘，痰热痰多明显，可酌情加以浙贝母、鱼腥草、射干、桔梗等，若痰热伤津、口干口渴明显，可加天花粉、枇杷叶、桑叶、麦冬，咽喉不利者，可加蝉蜕、射干、牛蒡子、桔梗，若水肿甚，可选利水之品如泽泻、茯苓、大腹皮，腹胀明显者可适当选用枳壳、厚朴、陈皮、白术等理气健脾，在临床上屡有成效。

病案举隅

患者刘某，女，74 岁，2019 年12 月23 日初诊，主诉：反复咳嗽、咳痰、气促5 年，再发加重1 周。现病史：患者于5 年前受凉后出现咳嗽咳痰气促，不伴盗汗、消瘦，无胸闷胸痛，在外院诊断为“AECOPD”，给予抗感染、化痰解痉平喘等对症支持治疗后症状缓解，此后每遇受凉、秋冬季节上述症状反复发作，1 周前受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促，于当地卫生院治疗，予抗感染、止咳化痰等对症治疗后，无明显改善，遂至我院就诊，既往史：有氨茶碱过敏史，否认高血压、冠心病、先心病、糖尿病病史，无吸烟史，无粉尘职业接触史。入院症见：咳嗽、咳黄色脓痰，咳声重浊，胸闷气促、呼吸困难，夜间难以平卧休息，偶感头痛头晕，伴口干口苦，咽痒咽痛，双下肢浮肿，纳差，夜寐欠安，大便干，量少，1 日数次，小便正常，体重无明显变化。舌黯红，苔黄腻，舌下络脉迂曲，脉弦滑。查体：体温：36.6℃，呼吸：22 次/分，脉搏：88 次/分，血压：158/100mmHg。急性病容，神清，精神差，唇发绀，桶状胸，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及干、湿性啰音，心率88 次/分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：心脏彩超：右心增大、三尖瓣中度返流、肺动脉高压（中度）、右室前壁增厚，考虑肺心病可能；二尖瓣轻度返流；主动脉弹性减退；左室顺应性减低，收缩功能测值正常。胸部CT：与本院2019 年9 月9 日老片对比，现片示：双肺多发结节灶，较前增多、增大、边缘模糊，多考虑感染性病变，真菌感染不除外，请结合临床及相关检查；双肺散在炎症，较前明显；左侧叶间胸膜增厚，双侧胸膜局限增厚，同前；心影增大、心包腔少量积液，主动脉走形扭曲，同前；余况同前。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重并感染 呼吸衰竭 肺心病；中医诊断：肺胀 痰热壅肺证。治疗上西医先后予以头孢唑肟钠、氟康唑、美罗培南抗感染，氨溴索化痰，特布他林+布地奈德解痉平喘、呋塞米利尿及呼吸支持等对症支持治疗；患者因外感受凉发病，风寒入里化热，热邪灼伤肺金，炼液为痰，见咳吐黄痰，痰热交阻、肺失清肃，宣降失常，故有咳喘息粗，见胸闷气促；里热蒸腾，津亏不足，心神不宁，故有口渴便结、夜寐欠安，舌黯红，苔黄腻，舌下络脉迂曲，脉弦滑，皆为里实热象；辨证属痰热壅肺证，兼有瘀象，中医治以清热化痰、活血利水，方选小陷胸汤加减，具体用药：瓜蒌皮10g，黄连5g，法半夏10g，川芎10g，丹参15g，浙贝母10g，苦杏仁10g，枳壳10g，桔梗10g，泽泻10g，茯苓皮10g，桑白皮10g，葶苈子10g，苍术10g，厚朴10g，石菖蒲6g，麦冬10g，红花10g，甘草3g，水煎，1 剂/d，早晚温服，

二诊：服用3 付后患者咳嗽咳痰、胸闷气促较前缓解，患者舌苔亦较前好转，仍有水肿，舌黯红，苔薄黄，脉细，再次辩证后方药调整为参麦陷胸汤，具体用药：白参10g，麦冬10g，苦杏仁10g，桔梗10g，瓜蒌皮10g，法夏10g，黄连5g，大腹皮15g，白术10g，茯苓皮30g，桑白皮15g，枳实10g，甘草3g，继服7 付后患者症状好转于2020 年1 月5 日出院。

按语：肺心病为慢性心肺消耗性疾病，涉及多个脏器，临床表现复杂，中医辨证论治，抓住主要病机，随症加减，病机是基础，加减分高下，本案患者为老年女性，病程长，素有咳喘疾患，且久病致瘀，此次因外感寒邪发病，经社区卫生院治疗未见缓解，外感1 周，寒邪郁而化热，见咳黄脓痰，外邪引动胸中内饮伏痰，痰热瘀互结，胸中气机不畅可见胸闷气促、不得平卧，肺不行水，可见下肢水肿，舌黯红，苔黄腻，舌下络脉迂曲，脉弦滑，辨证为痰热壅肺证，夹有瘀象，治宜清热化痰、活血利水平喘，处以小陷胸汤加减，方中黄连、法半夏、瓜蒌化痰逐饮去热，奠定基调，浙贝母化痰散结，苍术燥湿和胃化痰，枳壳、桔梗一升一降宣降肺气，布散水液，杏仁、葶苈子、桑白皮、厚朴降气化痰、止咳平喘，患者久病致瘀，益以丹参、川芎、红花理气活血，茯苓皮、泽泻利水消肿，给邪以出路，麦冬益气养阴，防诸药温燥伤阴，甘草调和诸药，全方共奏清热化痰、活血利水平喘之功效。

结 语

肺心病日益成为造成人们死亡和巨大经济负担的源头[19]，患者的生活质量常常得不到改善，目前西医治疗缓解期主要运用波生坦等靶向药物抑制血管内皮增生，副作用大且价格昂贵，急性期以抗感染、化痰解痉平喘、呼吸支持、抗心衰治疗及对症支持治疗为主，但易复发，且每次复发都会伴随肺功能的下降，金教授从多年的临床工作中总结出肺心病急性期的证型规律，并把握了热实结胸证与肺心病急性加重期（痰热壅肺证）之间的病机联系，关键在于痰热互结，且瘀贯穿疾病的始终[20]。在治疗上衷中参西，病证结合，在配合常规西医治疗的基础上，以清热化痰、活血利水为主要治法，处方以经方小陷胸汤为基础进行灵活加减配伍，在临床上治疗肺心病急性期收到不错的疗效，能防微杜渐，可有效降低门诊病人住院率、降低病死率、缩短住院病人治疗时间、减轻病人经济负担，从而也丰富了肺心病的中医治疗思路。