从心肾关系论治老年慢性失眠的用方思路

湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

失眠又有睡眠障碍之称，作为一种主观体验，是指在合适的时间与条件下，患者仍未能对睡眠时间及睡眠质量感到满足，并且影响日间社会生活[1]。根据一项关于成人发生失眠的流行病调查研究显示，在纳入的11227 例受试者中失眠患者约占14.9%，且随着年龄的增大，失眠发生率逐渐增高，睡眠时间的减少及失眠与死亡有密切联系[2]。在我国正逐渐步入老龄化社会的当下，慢性失眠对老年人身心健康和生存质量造成严重不良影响[3]。

失眠在中医经典中称为“不寐”，又有“不得卧”、“目不瞑”等描述。《内经》以阴阳为纲，五行为目，认为失眠的病机为“邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所得”[4]。《灵枢·卫气行第七十六》曰：“故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周……”指出“阳入于阴”是保证正常睡眠的关键，“阳不入阴”是失眠的主要病机，或阳气亏虚难以入阴，或阴虚不能潜阳，或阳气亢盛独行，或阴寒内盛迫阳于外，总之使得阴阳不利不能相交[5]。《素问·逆调论》记载“胃不和则卧不安”，进一步举例“胃”功能失衡可导致夜寐不安，并将失眠的病机从“阴阳”引入“脏腑”范畴。而五脏中的“心肾”在生理上的联系便被称为“心肾相交”，应用阴阳水火升降、五行生克制化等理论，“阳入于阴”可具体演化为心与肾、水与火的对立互用的关系，即“心肾相交”[6]。中医“心肾”关系是五脏重要的生理机制之一，主要包含“水火既济”、“精神互用”、“君相安位”等内容[7]，而《中医内科学》载不寐的辨证分型有7 型，其中也包含了心肾不交证，心肾不交也是失眠症状发生的主要机制。

然而或许是源于对“水火”的狭义理解，或者避免与其他证型的重复，心肾不交证一般只被解释为“肾阴虚心火旺证”[7]，如此阐述则颇有局限。本文通过对心肾关系的进一步研究，结合老年慢性失眠患者素体精血亏虚，肾阴不足的临床特点，认为心肾不交证并非单指肾阴虚心火旺证，而是老年慢性失眠患者的一项基本病理机制，并通过调养心肾关系进一步指导临床用药。

水火既济

心居上属阳属火，肾居下属阴属水，生理状态下，心火可下降于肾，温肾阳而使肾水不寒；肾水可上济于心，滋心阴而使心火不亢。如此心肾彼此交通、相互制约的平衡协调关系，称为“水火既济”。而韩飞霞在《韩氏医通》创交泰丸，其组方思路主要源于心肾关系中的“水火既济”[8]，其功效在于交通心肾，清火安神，用于治疗治“心火偏亢，心肾不交，怔忡，失眠”。考虑心肾之所以不交，主要因为心阳亢盛，而肾水阴寒。心原属火，心阳亢盛则火炎于上，不能下交于肾；肾原属水，肾水阴寒则水沉于下，而不能上交于心。因此通过使用黄连清心阳亢盛之火，且用肉桂温下焦肾水之寒，使得心肾相交。《重订广温热论》评论韩飞霞制此方，“能交心神于顷刻”。其中之所以选择黄连清心阳亢盛之火，盖如李中梓在《雷公炮制药性解》中所云“黄连味苦泻心，治心火诸病不可缺”。

交泰丸主治实邪，但老年患者素体肾阴亏损，或虚劳久病或热病伤阴，耗损肾阴，肾阴不足，不能制约心阳，心阳偏胜而致心火过亢。因此水火既济还有以肾水亏虚的一面，以肾阴虚为基础而致心肾不交。在心火亢盛的基础上，兼见肾阴虚的症状，如潮热盗汗、腰膝酸痛、耳鸣耳聋、舌红少苔脉细数等，便不宜守方交泰丸，而需补肾养阴，清心降火，选方黄连阿胶汤[9]。方中也使用黄连清降心火，配伍黄芩苦寒入心，清火除烦，较交泰丸的火热之邪更甚；而阿胶等滋阴之品，可补益肾精，白芍养血柔肝。方中使用鸡子黄，吴鞠通在《温病条辨》言黄连阿胶汤“其交关变化神明不测之妙，全在一鸡子黄……能上通心气，下达肾气”，鸡子黄也具有交通心肾之功效。

另外，失眠分虚实两端[10]，《周慎斋遗书》云：“心肾相交，全凭升降。而心气之降，由于肾气之升；肾气之升，又因心气之降。”提示调治升降是治疗心肾不交中的重要环节，周慎斋述：“若脏腑有邪，则有间隔，阳不得升，阴不得降，故心肾不交”，指出诸邪侵犯脏腑，升降失调，都有造成心肾不交的可能。如若痰湿阻滞中焦脾胃，心肾水火升降相交的道路受阻，影响水火两脏相互交感，故患失眠。汪春圃使用交泰丸合灵枢半夏秫米汤，治疗“昼夜不能寐，诸药不效”，并言其“一剂即得酣睡”。提示除了心火亢盛之外，若痰湿阻滞中焦，“胃不和则卧不安”，导致升降失调，心肾不交，症见失眠干呕、心下痞塞胀满、下利、舌胖厚或者有齿痕，苔厚腻的情况，有选用半夏秫米汤、半夏泻心汤等方的机会[11]，通过化痰除湿等方法恢复气机升降，使得心肾相交。

君相安位

心肾相交的另一个特性为君相安位，提示我们在治疗失眠时需要注意对心肾阳气的温养与固护[12]。《医学源流论》言“阴阳互藏其宅……肾火守于下，心火守于上，而三焦火之道路，能引二火相交”，并进一步提出“心火动，而肾中之浮火亦随之，肾火动”。心为君火，为一身之主宰，肾为相火，或称命火，主阳气之根。心肾阳虚即君相之火不安，而心肾两脏同属少阴，少阴寒化则易出现“少阴之为病，脉微细，但欲寐”。陈修园认为“但欲寐”为“似睡非睡，似醒非醒，但见其欲寐”的状态，指精神困顿但睡不安稳。应用四逆汤等方，干姜与附子回阳救逆，通行十二经脉，配合甘草甘缓和中，心肾交通[13]。

心肾阳虚还能导致虚阳浮越，虚火上炎，此时需要使用引火归元法，而“引火归元”能使君相之火相安[14]，也是实现心肾交通的重要手段。《景岳全书·阴阳篇》中云：“凡病有不可正治者，当从阳以引阴，从阴以引阳，各求其属而衰之……引火归源，纳气归肾。”正如交泰丸中使用肉桂，除了有温心肾之阳，还能起到引火归元的作用，使得君相相安，心肾相交[8]。然而，在《本草新编》中论述肉桂“暂用则可也，而久用则不可也。盖肉桂温命门之火，而又引龙雷之火而下伏也”。因此，对于老年慢性失眠患者，运用引火归元法，需要在服药长短及药物配伍中需要有更多的考量。

精神互用

肾藏精而精生髓，心主血而血藏神，对精神阴血的调养是交通心肾的重要组成部分。《证治准绳》曰：“心肾是水火之脏，法天地，施生化成之道，故藏精神……大抵精自心而泄者，则血脉空虚。”而《类经》云：“虽神由精气而生，然所以统驭精气而为运用之主者，则又在吾心之神。”肾精的充盈影响血的生化，精是神的物质基础，神则是精的外在表现。因此，精血之间的生化运用可理解为心肾关系的物质联系。而阳入于阴，则精藏于肾，血归于肝，乃至寤寐正常。因此，治疗老年慢性失眠患者之时，在交通心肾的治法指导下，还需兼顾精血的生化，包括肝藏血与脾生血等方面[15]。

肝藏魂，肝血足则魂藏，肝血虚则魂越。老年慢性失眠患者若素体阴血亏损，易出现“心血因虚甚不能内荣，为怔忡、为惊悸不寐”。陈无铎在《辨证录》组方“上下两济丹”治疗心肾不交型不寐，认为交泰丸“无补药以辅之，未免热者有太燥之虞，而寒者有过凉之惧”，故在黄连凉心，肉桂温肾的基础上，加用熟地、人参、白术、山萸制约连桂的燥性。但除了制约药物燥性，其用药也能健脾养血，其中山茱萸入肝肾之经，大补肝肾之精血。而《重订广温热论》记载毛慎夫仿交泰丸法，用北沙参、细生地、麦冬、归身、生白芍等，配合黄连及肉桂，治“心肾不交，昼夜不寐，交睡则惊恐非常。”也是通过健脾养阴，使得精血蕴藏，心肾相交。

平素忧愁之人，常肝气不舒，而肝藏血，若肝郁而化热，肝血亏耗，则“木中之血上不能润于心，而下必取汲于肾”。血虚而肝气太燥，乃至心肾不交。故《傅青主女科》在阐述心肾关系时认为：“肝乃肾之子、心之母也，补肝则肝气往来于心肾之间，自然上引心而下入于肾，下引肾而上入于心”，所以傅青主在治疗心肾不交时，也需顾及肝血的补养，进而益肾水之枯，使得水可以养木，肝可以交心，最终通过养血使得心肾相交。

另一方面，脾胃为“气血生化之源”，若思虑伤脾，则血脉空虚，也可导致为精神互不相用，心肾失去相交的物质基础。《景岳全书》记载：“血虚则无以养心，心虚则神不守舍……凡人以劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐。”因为精血亏虚，则神不守舍，导致心肾不交而失眠。《辨证录》中“上下两济丹”的方后注解中提及“此症用芡莲丹亦佳”，芡莲丹组方：“人参、茯苓、玄参、熟地、生地、莲子心、山药、芡实（各三钱），甘草（一钱）”，治疗“人有昼夜不能寐，心甚躁烦，此心肾不交也”。方中以健脾养阴为要，因为精血津液亏虚，则五脏枯燥，荣血不足，精神互不相用，表现为心中烦躁，心中扰乱，郁郁不宁。其中根源在于阴血亏虚，故用健脾益气养血的人参、熟地、山药、芡实等药物解决心肾之不交。

因此，老年慢性失眠患者素体精血亏虚，容易出现精神互用失常，症见失眠多梦、神疲乏力、心悸气短、唇舌暗淡、脉细弱[10]，有使用上下两济丹、芡莲丹、归脾丸等机会，通过健脾补肝养血，使得精血生化蕴藏精神，进而通调心肾。

总结

研究心肾相交的深层含义以及古代经典用方思路，发现心肾相交的内容包括“水火既济”“精神互用”“君相安位”等方面，而心肾相交是失眠的一项基本病理机制，并通过调养心肾关系可以进一步指导临床用药，而并不仅仅用于治疗肾阴虚心火旺，用方也并非仅限于交泰丸。治疗老年慢性失眠之时，调养心肾关系尤为重要。

心肾不交，水火不济而脏腑有邪，以祛邪为主，如交泰丸中黄连清心降火。如痰湿蕴结中焦，阻滞心肾相交的通路，则需调畅心肾升降，如交泰丸合用灵枢半夏秫米汤，用半夏化痰，究阻滞不通之缘由，梳通升降之道路。若兼阴阳虚损，则需扶正祛邪，如黄连阿胶汤中阿胶、白芍滋阴补肾，黄芩、黄连之清降心火。

心肾不交，君相之火不安，治疗需注意君火相火各安其位，如使用附子干姜温阳心肾之火，又如交泰丸用肉桂温阳而引火归元。但对于老年慢性失眠患者，若其精血亏耗严重，仍需注意肉桂、附子等药能“温命门之火，而又引龙雷之火”，不可久用。

心肾不交，精神阴血生化失常，加之老年慢性失眠患者素体阴血常有不足，则心肾失去相交的物质基础，若精血不足，心肾缺乏化生精神的源泉，也可造成心肾难以交通，故在处方用药之际，需要考虑肝血藏魂，脾胃化生气血等方面，如上下两济丹、芡莲丹用沙参、山茱萸、山药、芡实等药物健脾补肝养血。

综上所示，在治疗老年慢性失眠患者过程中，由于其特殊的阴阳情况，心肾关系的治疗尤需注意水火既济、君相相安、精神互用等情况，进而使心肾交通，寤寐协调。