陆曙“双心同调”论治心血管疾病经验*

夏成霞，陶国水，2，陆曙，2

1 江苏省无锡市中医医院 江苏无锡 214071

2 江苏省无锡市龙砂医学流派研究院 江苏无锡 214071

在生物-心理-社会医学模式下，“双心医学”应运而生，要求临床医生不仅要关注患者的心脏疾患，更需关注患者的心理，以期达到“心身”协调，体现疾病诊疗过程中“以人为本”的理念。而中医学对于心身疾病的关注已积累了数千年的经验，“心主血脉”，“心主神明”，二者密不可分，《素问·调经论》载“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生”，《灵枢·平人绝谷》有云“血脉和利，精神乃居”，《医林绳墨》说：“夫人身之血气也，精神之所依附者，并行而不悖，循环而无端，以成生生不息之运用……故血乱而神即失常也。”可见双心疾病应为“神明之心”与“血脉之心”功能异常所导致的形神合病。吾师陆曙教授为第六批全国名老中医专家学术经验指导老师，从医三十余载，在临床工作中也践行“双心同调”理论，在治疗心血管系统疾病的同时着力于对患者情志状态的调整，积累了丰富的经验。

辨治思路

《素问·灵兰秘典论》提出“心者，君主之官也，神明出焉”，“肝者，将军之官，谋虑出焉”，《素问·举痛论》言：“百病生于气也”，肝气失于疏泄，则气机逆乱，而百病始生。若情志不遂，肝气失疏，会出现抑郁焦虑等负性情绪，且肝气郁久，则可化火，火扰心神，会出现心悸等症状。《素问·灵兰秘典论》又载“心主身之血脉”，而肝气失于疏泄，则会影响脾胃运化和升降功能，进而造成水湿不运，形成痰饮；气滞日久可致血行瘀阻；以上病理产物均易致脉络不通，心脉失调，引发胸痛、胸闷等症状。故“心主血脉”、“心主神明”的功能均赖于肝气的调畅。

历代医家在治疗肝气郁结上积累了丰富的经验，柴胡疏肝散、逍遥散等都是常用方剂。陆师在临床上则发现多数气郁者常夹杂痰火、血瘀等，证型复杂，其实早在元代朱丹溪就提出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”，并在书中首次提出“六郁”，且云:“郁病多在中焦，中焦脾胃也，水谷之海，五脏六腑之主，四脏一有不平，则中气不得其和而先郁矣”，可见六郁之成，与肝脾密切相关。肝气失于疏泄则为气郁；气机不畅导致血行瘀滞而为血郁；气郁日久，化热生火而为火郁；肝气失于疏泄，则会影响脾胃运化和升降功能，进而造成水湿不运，停滞为湿郁；湿聚成痰而为痰郁；脾胃腐熟水谷的功能失常，运化失职，则饮食积滞而为食郁；故气郁、火郁、血郁主要责于肝，痰郁、湿郁、食郁主要责于脾[1]。基于此，朱丹溪立越鞠丸治之。此方中香附疏肝解郁，以疗气郁；川芎活血祛瘀，以治血郁；栀子泻火除烦，以解火郁；苍术燥湿健脾，以治痰湿郁；神曲健脾消食，以消食郁。诸药配伍，使气畅血行，湿去热清，食化脾健，六郁俱除[2]。费伯雄 《医方论》云:“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有? ……气郁者香附为君，湿郁者苍术为君，血郁者川芎为君，食郁者神曲为君，火郁者栀子为君”，可见方中的五味药，根据“六郁”的侧重不同，都可为君药。故而陆师在临证辨治也常从“郁”论治，化裁运用越鞠丸，收到良好效果。

药理研究

越鞠丸是治疗郁病的常用方，故对其方中五味药的药理有深入研究。川芎的主要有效成分为阿魏酸钠和川芎嗪，针对心血管系统疾病的临床治疗，体现在抗血小板聚集，改善冠状动脉血流，抗动脉粥样硬化，镇静、镇痛，拮抗钙离子，减轻机体毛细血管通透性等[3]。苍术的主要化学成分为倍半萜及苷类、烯块类等，现代药理研究显示，苍术具有促进胃肠运动及排空，抗菌抗炎，利尿，心血管保护等多种药理作用[4]。香附的有效成分主要为挥发油类，具有镇痛，抗抑郁，促进胃肠蠕动，改善血液流变性，降压等作用[5]。栀子的主要有效成分为栀子黄色素、环烯醚萜等，在降血糖、胃功能保护、降压、调脂、抗炎、抗血栓、抗抑郁等方面具有一定的活性[6]。六神曲含有丰富的挥发油、消化酶等多种成分，有保护和调节肠道菌群，提高胃肠动力的作用[7]。对全方药理研究发现，越鞠丸有抗抑郁、保护心脏、调节肠胃功能、防治代谢综合征等作用[8]。

临床应用

1 高血压病

高血压病是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征。2019 年的《中国高血压防治指南》提出长期精神紧张是高血压病患病的危险因素[9]。过往研究也显示，高血压病的发生、发展及其转归与心理行为因素有密切的联系，焦虑情绪与高血压病风险的增加存在一定的相关性[10]。高血压多属中医学“眩晕”范畴，《素问·至真要大论》载“诸风掉眩，皆属于肝”，《丹溪心法》又云“故无痰不作眩也”，清·李中梓《证治汇补》中言“七情所感，脏气不平，郁而生涎，结而为饮。随气上逆，令人眩晕”，并总结道“以肝上连目系而应于风，故眩为肝风。然亦有因火，因痰，因虚，因暑，因湿者”，另则眩晕迁延不愈，久病入络，致瘀血阻窍，发为眩晕。周训杰等[11]研究发现加味越鞠丸对降压有辅助作用，能改善胰岛素抵抗，并可缓解患者的症状，且有效改善患者焦虑或抑郁的状态。可见高血压病患者多存在紧张、焦虑的精神状态，且从辨证上气郁、痰湿郁、火郁、血郁者居多，陆师临证时痰湿重者常合用半夏白术天麻汤，肝阳偏亢则加用天麻、钩藤平肝潜阳，百合地黄汤多用于阴虚有热者，气郁明显者常合用柴胡疏肝散，血瘀明显的合陆师自创之交泰调脉方[12]。

2 冠心病

冠心病是指冠状动脉（冠脉）产生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺氧或坏死而引起的心脏病。有报道发现，合并焦虑抑郁的冠心病患者，其精神压力诱发心肌缺血发生率明显高于无焦虑抑郁的冠心病患者[13]。有资料表明，约有1/5 的患者，其心绞痛发作以情绪波动为诱因，激怒可以导致交感－肾上腺髓质兴奋，进一步引发冠脉痉挛，心肌细胞电位进而改变，以致心肌耗氧量增加，从而诱发心绞痛[14]。冠心病属于中医学“胸痹”等范畴，以胸部闷痛为主要症状，汉代·张仲景《金匮要略》将其病机归纳为“阳微阴弦”，清李中梓总结前人经验，在《证治汇补·胸胁门》心痛篇中载“而方论复分曰痰，曰食，曰热，曰气，曰血，曰悸，曰虫，曰疰，曰饮者，亦常见之候，均宜力辨”。胡蓉等发现越鞠丸可以降低大鼠血清中肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）的活性，增高谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）的活性，提高心肌抗氧化能力，以对抗心肌供血不足的诸多症状[15]。毛拉提·努尔沙德克等研究发现，越鞠丸可使老年不稳定型心绞痛（UA）患者PCI 手术后白细胞介素（IL-6）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）水平降低，白介素10（IL-10）水平升高，从而改善预后，并提高生活质量[16]。越鞠丸可疏气郁，化痰郁，调血郁，解食郁，从而达到“通则不痛”的目的，血瘀重者陆师常合用丹参饮、交泰调脉方，瓜蒌薤白半夏汤常合用于寒痰甚者，气郁明显则加柴胡疏肝散、四逆散。

3 心律失常

心律失常是指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项的异常。大量研究显示，心律失常患者常合并一些心理障碍，如焦虑、抑郁等，其可相互影响，形成恶性循环[17]。刘桂梅等[18]对360 名合并抑郁、焦虑症的老年心血管病患者进行动态心电图的检查，发现心律失常检出率明显偏高。心律失常可以归为中医“心悸”、“怔忡”、“惊悸”的范畴，其病位在心，《灵枢·百病始生》“忧思伤心”及《灵枢·邪气脏腑病形》篇的“愁忧恐惧则伤心”，都体现了“心主神志”功能异常而出现的不良情志活动对心的生理功能产生影响。肝郁气滞，气郁日久，瘀血内停，心气失畅，发为心悸；或气郁化火，炼液成痰，痰火扰心，心神失宁而心悸。从中可提炼出瘀、痰、火、气等病理因素，陆师临证时血瘀重者常合用丹参饮，痰热明显的加用黄连温胆汤，气郁化火者常合用栀子厚朴汤，收效甚显。

4 血脂异常

血脂异常指血浆中脂质量和质的异常，通常指血浆中胆固醇和（或）甘油三酯升高，也包括高密度脂蛋白胆固醇降低。随着人们饮食及生活方式的改变，高脂血症现已严重危害人类健康。已有研究表明，抑郁症与高脂血症之间存在相关性[19-22]，血脂异常中医可归于“血浊”范畴。在当今社会环境下，人们承受着来自各方的压力，导致气机不畅，浊气内生，蓄积于血液之中，发展为血浊。《血证论》有：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气疏泄之而水谷乃化”，若肝气失疏，气血津液运行障碍，聚而成痰，痰阻血脉，瘀血内停，产生血浊的状态。李玉波等[23]研究发现越鞠丸能降低TC 和LDL-C，其机制与辛伐他汀不同，越鞠丸可能通过抑制红蝽菌科等4 类细菌和促进双歧杆菌科等5 类细菌的生长来降低TC 和LDL-C。故而陆师常用越鞠丸加减治疗，疗效显著。

典型案例

患者薛某，女，63 岁，2018-03-31 初诊，主诉：头晕5 年余。查体：血压 160/90 mmHg，心率 68 次/分，律齐，未及杂音。刻诊：头晕，口干，偶有心慌，大便溏，小便调，纳可，夜间难以入睡，苔白，质紫暗，脉弦细。中医诊断：眩晕病（肝郁脾虚、心脉痹阻证）西医诊断：原发性高血压、高脂血症、动脉硬化。治拟柔肝健脾，通络宁心，处方：川芎10g，醋香附10g，焦栀子10g，六神曲10g，炒苍术10g，炒白芍10g，生地黄10g，当归20g，紫丹参10g，楮实子10g，肉桂（后下）3g，黄连3g，百合干10g，7 剂，水煎服，每日1 剂。04-10 二诊：头晕、心悸好转，夜寐、纳食改善，血压：150/90mmHg，苔脉如前，继拟前法，前方去生地黄、当归、百合干、炒白芍，加葛根30g，14 剂，水煎服，每日一剂。后以前方适当加减变化1 月后头晕明显好转，血压稳定。

按：该患者以肝郁脾虚为基础，表现为头晕，大便溏；进而脾虚生化不足，血不养心，出现口干、心慌、失眠等症状；另外肝郁气滞，气郁日久，瘀血内停，心脉痹阻，也可出现心慌的表现，故辨证属肝郁脾虚、心脉痹阻，陆师以越鞠丸疏肝理气、健脾助运，合用四物汤养血，百合地黄汤养阴清热，交泰调脉方调畅血脉，宁心安神。二诊时患者头晕、心悸好转，但测血压仍偏高，故去生地黄、当归、百合干、炒白芍，加葛根是取其降压的药理作用。

结 语

随着生活节奏的加快，居民生活、工作压力倍增，加上不健康的生活方式，多因素作用下心血管疾病的发病率逐年升高，防治任务任重道远。虽然西药治疗仍占主流，但“双心医学”模式的提出，给了中医中药治疗更广阔的空间，结合心血管疾病的特点，陆曙教授从“六郁”，以越鞠丸为主方，但此方虽对“六郁”均有兼顾，但因疾病侧重不同，需有所加减，陆师常以“三从”为原则，“从病”者，乃不同疾病有其自身的特点，如冠心病的血瘀理论需贯穿治疗的始终，故血郁当为其重；“从证”者为根据疾病特有阶段的表现，辨证论治；“从时”是依据特定时期的运气特点，结合疾病本身，加减用药；加之陆师精通中药药理学，衷中参西，常能做到精准用药，疗效甚显。