邵淑娟应用柴胡疏肝散治疗慢性紧张型头痛临床经验*

张子环，韩慧，苗晓雪，邵淑娟

天津中医药大学附属北辰区中医医院 天津 300400

紧张型头痛（tension-type headache，TTH）是常见的原发性头痛，主要临床表现为整个头部或双侧枕部压迫性或紧缩性头痛，呈钝痛，无搏动性，偶尔伴有畏光、视物模糊、恶心呕吐，头痛程度多为轻中度[1]。紧张型头痛的发病机制目前尚不明确，临床研究多认为其主要源于头颈部肌肉收缩和中枢疼痛调节机制的异常。根据国际头痛分类标准（第三版），紧张型头痛按照发作频率可分为三类，即偶发型、频发型、慢性型[2]。其中慢性紧张型头痛（CTTH），是治疗难度最大的一个类型，临床上慢性紧张型头痛患者易合并抑郁、焦虑以及药物过度依赖性头痛，严重影响生活质量，查阅临床报道发现西医治疗CTTH 的手段匮乏且仅在缓解疼痛程度，很难完全阻断CTTH 发作，增加了患者经济负担。邵淑娟是天津中医药大学附属北辰区中医医院治未病科主任，为天津市北辰区名中医，第五批全国老中医药专家学术经验继承人，临床工作20 余年，精研典籍，功底深厚，在中医脑病诊疗方面经验丰富，尤以从肝郁论治慢性紧张型头痛临床疗效显著。导师临床思路开阔，遣方不拘一格，跟师数年，受益良多。

病因病机

紧张型头痛通常被划属为中医学“头痛”范畴，《黄帝内经》中将头痛分为内伤头痛和外感头痛。导师认为紧张型头痛的发生与郁、痰、气、火等因素有关，属内伤头痛，当今社会生活节奏过快，工作及生活压力与日俱增，睡眠不足，情绪异常，七情过极，阴阳失调，脏腑不和，气血不畅，肝郁丛生，郁而化火，上扰清窍，故发头痛；肝气犯脾或思虑伤脾，水谷精微不化，痰浊水湿停聚，日久成痰，阻塞气机，浊气不降，蒙闭清窍，故头痛延绵难愈；慢性紧张型头痛病程较长，久病多虚，消耗正气，清窍失养，不容则痛久甚。头为诸阳之会，髓海所居，其功能依赖脾胃水谷精微及肝肾精血濡养。综上所述该病涉及肝、脾、肾三脏，其中以肝最为密切，《素问·痿论》载：“肝主身之筋膜”，肝血不能濡养所主之筋，筋脉不荣，拘急挛缩，所以本病形成以紧缩样、压迫样为特点的头痛。导师认为“肝气郁结”是紧张型头痛的主要病机，还提出了该病亦应归属于“郁证”范畴的论点，王松龄教授也认为肝郁与头痛的发生密切相关[3]，故在治疗上以疏肝解郁为根本原则，为临证遣方用药丰富了理论支撑。

治疗方药

导师认为“肝气郁结”在慢性紧张型头痛发病发展过程中起到了关键作用，故治疗上疏肝解郁应贯穿治疗始终，故善用柴胡疏肝散加减，多有效验。柴胡疏肝散首载于《景岳全书》，组方“醋炒陈皮、柴胡各二钱，川芎、麸炒枳壳、芍药各一钱半，炙甘草五分，香附一钱半”，主治肝气郁滞证，有疏肝行气、活血止痛之功，临床被广泛应用于心脑血管疾病、胃肠道疾病、肝胆疾病等。大量学者通过动物模型实验阐述了柴胡疏肝散的药理机制，于生元等[4]发现CTTH 患者的中枢致敏与5-羟色胺（5-HT）水平减低有关，而王永志等[5]应用柴胡疏肝散治疗抑郁模型大鼠，发现治疗后大鼠海马组织5-HT 水平明显升高，提示柴胡疏肝散可通过提高患者5-HT 水平治疗CTTH。导师治疗慢性紧张型头痛以“疏肝解郁”为大法，同时强调慢性紧张型头痛日久难愈，久则入络，非痰即瘀，使头痛难除，故常在疏肝解郁基础上加化痰活血药，如白术、茯苓、半夏、鸡血藤、当归等，再予党参、熟地黄等益气养血药，还常用羌活、防风、威灵仙等风药以疏风通络解痉。拟方共奏疏肝解郁、化痰活血、疏风通络之效，使疼痛自止。

病案举隅

1 肝郁气滞证

患者郭某，女，48 岁。2017 年6 月24 日初诊。主诉：头痛反复发作10 余年，再发加重5 天。痛处不定，近5 天工作繁重，头痛加重，颈肩牵拉、压迫感，口苦，月经正常，纳可，寐欠安，二便调。舌暗红，苔白腻，脉弦细。查头颅MRI、MRA 及TCD 未见异常。曾不规律口服“西比灵”、“脑宁”等西药治疗症状未见缓解。西医诊断：慢性紧张型头痛，中医诊断：头痛（肝郁气滞，挟湿阻窍证），治以疏肝解郁、化湿止痛，拟方柴胡疏肝散加减：柴胡10g，陈皮10g，川芎10g，白芍10g，香附5g，炙甘草10g，羌活10g，蔓荆子10g，威灵仙10g，党参10g，葛根20g，当归10g，鸡血藤20g，白术10g，茯苓10g，法半夏10g，7 剂，1 剂/d，水煎服，早晚分服。

二诊：2017 年7 月1 日，患者头痛未作，颈肩牵拉感缓解，自诉服药前4 天头痛症状逐渐减轻，第5 天起未再发作，原方7 剂继服。

三诊：2017 年7 月8 日，患者未再发作头痛，颈肩牵拉感好转，舌红苔薄白，脉弦，原方改羌活8g 继服。随访至今，头痛未再发作。

按：本例患者病情迁延，导师详询病情，该患者系企业管理层，工作繁忙，劳神过度，复饮食不节，作息不规律，导致素体多痰湿，加之近日情绪波动，肝郁不畅，故头痛缠绵再次发作。本方以柴胡疏肝散为基础加减，方中柴胡归肝、胆经，能疏肝解郁，条达肝气；川芎上行头目，中开郁结，是治疗头痛之要药，现代药理表明，川芎嗪可抑制血管平滑肌收缩，增加脑血流量，也有镇静中枢神经的作用；香附行气止痛、疏肝解郁，与川芎共为臣药，助柴胡疏解肝气，行气活血止痛；导师遣方善用白芍，其养血柔肝、敛阴止痛，与炙甘草配伍，酸甘化阴、缓急止痛；陈皮行气止痛；鸡血藤、当归养血活血通络；白术、法半夏、茯苓健脾化湿；羌活、蔓荆子疏风通络；党参益气养血；葛根、威灵仙滋阴解痉。诸药合用，共奏疏肝解郁，化湿止痛之效。

2 肝郁脾虚证

患者马某，女，56 岁，2018 年10 月31 日初诊。主诉：头痛间断发作20 余年。发作时疼痛呈持续性，痛甚恶心，呕吐水样物，平素易怒，每于情绪波动后头痛加重，已绝经，舌淡红，少苔，脉弦。曾查头颅CT提示未见异常。长期口服“脑宁 2 片 3/日”治疗，间断服用中药汤剂。西医诊断：慢性紧张型头痛，中医诊断：头痛（肝郁脾虚证），治以疏肝利胆，祛痰和胃，拟方柴胡疏肝散合温胆汤化裁：柴胡10g，陈皮10g，白芍20g，川芎10g，香附6g，枳实8g，炙甘草10g，半夏10g，竹茹8g，茯苓10g，当归10g，茯神20g，酸枣仁15g，白术10g，山茱萸10g，天麻10g，生姜10g，7 剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

二诊：2018 年11 月06 日，患者诉本周时有头痛，嘱将“脑宁”逐渐减量至“0.5 片 2/日-3/日”口服，舌脉同前，中药治则不变，调整用量白芍 15g，竹茹 6g，加党参 6g，7 剂继服。

三诊：2018 年11 月13 日，患者诉本周未发作头痛，寐安，调整用量枳实6g，生姜8g，党参10g 继服。随访至今，头痛未再发作。

按：本案患者头痛病史20 余年，发作常常与情绪波动有关，肝气郁结，克制脾土，脾失健运，痰浊内生，上扰清窍，故发作头痛；肝胆失和，三焦升降失常，痰湿困脾，胃气上逆，故恶心呕吐。导师在本案的治疗中强调了“胆助肝之疏泄”的功能，指出胆附于肝，为中正之官，助肝疏泄，调畅气机；尤其是胆对脾胃的升降、脏腑的代谢、精神情志的通达，均有调节、控制、促进的作用；该患者基础病机是肝胆失和，故治则拟疏肝利胆，祛痰和胃。导师曾师从天津市中老名医高克俭教授，高教授临证擅从肝胆论治，尤其应用温胆汤加味治疗内科杂病独具特色，导师深得高克俭教授学术精髓，在本案中方拟柴胡疏肝散合温胆汤加减，收效明显。方中柴胡疏肝散为君，疏肝解郁，活血止痛；竹茹清胆和胃，半夏化痰止呕，枳实理气化痰，气畅则痰自消，茯苓健脾利湿，湿去则痰不生，半夏、竹茹、枳实、茯苓为和胃豁痰、破气开郁之品，和胃化痰清热，使胆恢复温和中正之功；生姜和胃止呕；山茱萸、当归活血补血柔肝；天麻平肝潜阳；白术健脾益气；茯神、酸枣仁定志安神。全方标本兼治而收效。

3 肝郁血瘀证

患者杨某，女，55 岁，2019 年5 月6 日初诊。主诉：间断头痛伴头晕2 年，频发1 周。平素头痛发作呈钝痛，常伴头晕、双侧颈肌不适，休息后可自行缓解，未常规服药治疗；1 周前与他人争执后，头痛伴头晕频发，双侧颈肌不适，左小腿间断痉挛，服用“西比灵”治疗后未见好转，近日寐差，夜间时有心悸，食欲差，二便调。舌暗可见瘀斑（+++），苔薄，脉沉弦涩。查头颅CT 提示未见异常。西医诊断：慢性紧张型头痛，中医诊断：头痛（肝郁血瘀证），治以疏肝解郁、活血化瘀，方拟柴胡疏肝散合桃红四物汤加减：柴胡10g，陈皮10g，香附6g，白芍20g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，当归10g，赤芍10g，茯苓10g，白术10g，胆南星8g ，法半夏10g，黄芪20g，炙甘草6g，7 剂，1 剂/d，水煎服，早晚分服。

二诊：2019 年5 月13 日，患者头痛减轻，头晕、颈肌不适缓解，未再发作心悸，左小腿仍间断痉挛，舌紫暗（++），苔薄，脉沉弦，原方加木瓜10g，继服7 付。

三诊：2019 年5 月20 日，患者症状基本缓解，舌暗（+），苔薄，脉弦，原方7 付继服。随访至今，情绪波动后未再发作头痛。

按：该患者常年头痛近日频发，肝郁日久，气病及血，气滞血瘀，血瘀经脉，复阻遏气机，故头痛缠绵不愈，筋膜久不得养，故颈肌不适；加之与人争执，肝阳上亢，气血不畅，清窍不宁，筋脉空虚，故头痛频发、小腿痉挛。综合辩证为肝郁血瘀证，舌暗可见瘀斑（+++），脉沉弦涩皆为血瘀之象。导师师承高克俭教授，通过半定量方式，将舌质的紫暗程度及瘀斑程度分为+～++++，以此参考指导遣方药物。本案组方予柴胡疏肝散合桃红四物汤化裁，柴胡疏肝散以疏肝解郁，桃红四物汤以活血化瘀。首诊后患者疗效明显，头痛减轻，头晕、颈肌不适缓解，未再发作心悸症状，梁海松[6]通过临床疗效观察，证实了柴胡疏肝散合桃红四物汤加减能有效改善气滞血瘀型冠心病患者的临床症状；二诊遗留左小腿痉挛，原方加木瓜10g，诸症皆除，木瓜为治疗筋脉拘急要药，具有温化寒湿、舒筋活络之效，《神农本草经》记载“温能散湿，酸能滋肝、舒筋，故能治转筋血痹”。芍药、木瓜为导师常用药对，芍药收敛肝阴，木瓜可加强芍药收敛之功。现代临床研究表明，芍药和木瓜具有协同作用，皆有镇痛护肝舒筋的作用，而唐世红等[7]临床运用芍甘木瓜汤治疗小腿抽筋患者，证实芍药、木瓜可以改善肠腓肌的痉挛症状。经方加减，肝郁、血瘀、转筋皆消。