基于中医脾胃学说探讨培土生金法在慢阻肺治疗中的意义

于冬雪，乔世举

1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110000

2 辽宁中医药大学附属第二医院 辽宁沈阳 110000

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的呼吸道疾病，我国40岁以上人群患病率为13.7%，有近一亿患者正在经受COPD困扰[1]，预计在未来40年发病率与死亡率仍会继续上升[2]，在慢性病防治工作中的地位不容小觑。

众多学者基于临床研究、统计学分析已经逐渐认识到脾胃在肺系疾病发展过程中的重要地位，两者关系在证型提出中已有所体现。最早期的慢阻肺中医证候诊断标准已经概括总结出包括肺气虚、脾气虚在内的基础证，以咳嗽、喘息、气短伴神疲、乏力、纳差、痞满、腹胀、便溏等肺脾气虚表现的复合证型出现频率较高。

慢性阻塞性肺疾病与脾胃学说的关系体现在宗气、卫气、痰饮、呼吸肌四个方面。宗气积于胸中，由肺吸入的自然清气和脾运化的水谷精微合和而来；肺脾气虚则机体易受外邪入侵，卫外功能失司；脾虚生痰，上渍犯肺；脾主肌肉，脾虚则易造成呼吸肌、膈肌收缩无力[3]。总之，COPD虽病在肺，就其本质当以脾论治。中医认为肺为气之主，司呼吸，且肺为娇脏，开窍于鼻，故外邪可从口鼻入侵；外合皮毛，当主表、卫外功能失司时，邪气又可从皮毛入侵，首先犯肺。《素问·咳论》中指出：风、暑、湿、燥、寒为五气，五气受病，肺为咳，但不限于肺，五脏六腑各以其时受病，功能失约均可致咳，非独肺也。从五脏相生理论而言，脾生肺，脾虚运化失健，不能输送精微以养子脏，导致水谷不从正反化为痰饮而干肺，则气逆作喘，咳嗽多痰，病程缠绵；且就经络分布来说，肺脉起自中焦，络大肠，循胃口。因此重视培脾土生肺金，加用补脾益气方药共奏止咳定喘之功，这一思路在治疗呼吸系统疾病中有重要临床意义。

脾胃学说的历史沿革

脾胃学说从先秦发展至今，在渐趋完整的基础上逐渐成为中医学术体系中至关重要的精华部分之一。初步提出见于《黄帝内经》，有”五脏六腑皆禀气于胃”的观点，其中从“饮入于胃”到“上输于脾”“上归于肺”“下输膀胱”，全面呈现了脾胃运化状态；至东汉仲景时期已成雏形，《伤寒论》中论述了“四季脾旺”方可不受邪，隋朝巢元方论述了痰饮的生成是由于“脾胃虚弱之人，不能克消水浆”，认为脾胃元气充沛，则阴气衰退，堵生痰之源，邪不可犯，为治疗上策；金元时期，伴随着《脾胃论》的成书，中土清阳之气在疾病发生发展中的地位逐步上升。其作者李东垣基于《内经》理论和临床实践进行总结升华，成为“补土派”的重要代表人物，认为“解表药”与“补气健脾药 ”合用可发挥协同作用[4]。升阳益胃汤也出自东垣之手，临床用于脾阳虚且痰湿壅盛的患者[5]。现代苗青主任将升阳益胃汤应用于慢阻肺（B级）患者，疗效确切[6]；朱丹溪谓： “理脾如烈日当空，，浊阴下降，阳气健运，阴凝痰浊自散”，所以应当注重健运脾阳；直至明清时期，张景岳有言，若要成为延续生命的“补天之手”，必须善治痰，水谷津液自得其正，能使痰不生，说明了截痰止源当为重要治疗思路；叶天士总结自己一生的行医经验对东垣理论进行补充，提出了胃中阴阳的不同治法。胃为阳土，喜凉喜润，主张运用甘平或甘凉濡润之剂，方可保护胃阴，忌概用升补脾阳之法[7]。

“脾为生痰之源”理论依据

脾胃不足的根源乃阳气不足，浮动于上失于制约造成气火阴阳失调产生“阴火”，即病理性壮火，火不能生土反乘其土位，更伤元气。而五脏六腑之咳，责之于寒邪入胃，循胃口上端，上干于肺，阻遏肺气，“皆聚于胃，关于肺”是对寒冷饮食入胃，循肺脉上至于肺的呼应，“感于寒脾先受之”，脾胃地处中焦，在气的升降中处于枢纽地位，脾阳一虚，则上不能输送气血精微以养肺气，亦不能通过心肺的作用化生气血以养全身，水谷不从正化，聚为痰饮上干于肺，使肺无法接纳精微而布散；向下先后天不能互相资生，难以温肾阳以利水化饮，且肾为主水之脏，脾阳虚衰则水寒之气反伤肾，以致“上焦主纳”“下焦主出”均受到影响，水液流溢全身，形成痰、饮等病理产物，五脏六腑、四肢百骸、皮肤肌腠均可受累，故有”脾为生痰之源”之说[8]。维持三焦通调功能的关键是中焦脾胃纳运是否得当，COPD的治疗当抓住这一重要转折点[9]。马腾洲[10]将COPD模型大鼠的肺组织病理表现及包括免疫炎症机制在内的其他指标作为分析因素，从有形之痰的角度探讨培土生金理论的现代药理学意义，实验证实了脾虚和健脾药物对肺脏的正性影响，对“脾为生痰之源”这一理论进行现代解读。

治脾之法的具体应用

1 “培土生金”理论在急性加重期的意义

理肺调脾之法临床应用时，应结合辨证，将疾病分期分型考虑在内灵活化裁，对已经形成的疾病要防止其向下一阶段发展恶化。COPD急性加重期若治疗不当会合并呼衰、重症肺炎甚至造成全身的器官功能衰竭，研究发现胃食管反流病[11]也可作为慢性阻塞性肺疾病的合并症出现。因此重视固护胃气对于提高患者免疫功能，控制慢阻肺急性期病情恶化，保证肺脏的通气换气功能正常，防止呼吸肌过度疲劳，减少发作期次数尤为重要。国内自上世纪50年代以来，开展了关于病因病机的中西医结合研究。实验证实急性发作期常并发感染，呈急性应激状态，神经内分泌紊乱，胃肠道瘀血，血中二氧化碳浓度升高，氧含量降低。《内经》曰：“正气存内，邪不可干”，此处所指的“正气”相当于现代医学所称的“免疫力”[12]，是人体自身的防御机制，从而保障正常生命活动功能，长期应用激素类药物及大剂量抗生素可导致胃肠道菌群失调，微生态失衡[13]，损伤肠粘膜免疫系统引发慢性炎症，优势菌群减少直接或间接影响着肺功能、气道重塑等病理改变，患者易出现食欲减退、大便溏、面色萎黄、四肢无力，舌淡脉弱等脾胃气虚的表现以及诸多副作用。温敏勇等人[14]在对照组基础上加用健脾益胃化痰中药（太子参、薏苡仁、全瓜蒌、淮山药、茯苓、 紫苏子、 白扁豆、北杏仁、白术、 砂仁、陈皮、炙甘草等为主方）治疗，对比两组的中医证候积分、免疫功能相关指标及脱机成功率，经统计学分析证实了中药辅助治疗COPD急性加重期呼吸衰竭机械通气患者的显著疗效。艾瑞东[15]实验组用自拟健脾温中方（黄芪、砂仁、党参、山药、芡实、薏苡仁、白术、白茯苓、白扁豆、陈皮、当归、木香、桔梗、法半夏、甘草）早、晚各1次鼻饲，实验组呼吸功能相关指标、营养相关指标、炎性指标、免疫功能等较对照组改善。胃肠功能是否正常是导致COPD病理的重要机制之一。研究表明，健脾方药可以调节胃肠，促进营养物质吸收；增强免疫力，补充免疫球蛋白及人体所缺的微量元素，调节自主神经功能，既解决了抗生素伤胃之弊，又能发挥中医药综合抑菌化痰之效。古语云：“有一分胃气，就有一分生机”，脾胃之气充，元气盛，则诸病之所不生也。在这一方面，可应用健脾中药配合滋阴、化瘀、燥湿等方有的放矢、灵活化裁，来缩短住院时间。

总之，在急性发作期往往夹有不同程度的虚象，并不是清一色的实证，祛邪化痰的同时也需重视调理脾胃，故当以健脾与祛邪并举。

2 “培土生金”理论在稳定期的意义

在疾病好转治愈之时，仍要积极防止COPD的反复发作，除邪务尽，疾病稳定期更当重视调理脾胃，重视“瘥后防复”这一治未病思想。COPD后期出现“营养障碍”[16]，表现为面色萎黄，食少纳差，精神疲乏等脾弱的证候，中医古籍中补益后天方剂性质可分甘凉、甘温、甘平，频次较高的有麦门冬汤、黄芪建中汤、补中益气汤、六君子汤、参苓白术散等[17]。洪广祥教授[18]将宗气理论用于慢阻肺稳定期的治疗，认为想要直接达到补益宗气的目的，那么补益肺脾为关键，其中补中益气汤[19]经过临床观察可作为核心方药。张觉人教授的临床医案中有运用参苓白术散治疗慢阻肺的疗效确切的记录[20]，且加减方（生晒参、茯苓、炒白术、白扁豆、陈皮、莲子肉、淮山药、砂仁、薏苡仁、桔梗、焦山楂、建曲、厚朴、炙甘草）对急性加重期患者的免疫功能有积极意义[21]。邓铁涛教授[22-23]在“五脏相关说”理论中强调加强肺脾同治以指导临床实践的重要性，指出稳定期以肺、脾、肾三脏虚损为主，涉及到元气和宗气的虚衰，创立邓氏气肿方加减以补益肺、脾、肾气阴阳。张沛虬教授[23]在临床选方用药中重视“理肺兼顾脾胃，补土以生金”，认为体虚补先天不若补后天，常先以二陈汤理气化痰，酌选白术、茯苓，脾健则痰自消，食谷不香者加生谷芽以养胃气。在李祥仁的临床实验中[24]，稳定期肺脾气虚型患者服用自拟补肺固体汤（党参、灵磁石、生黄芪、熟地、丹参、款冬花、五味子、桑白皮、苏子、陈皮、紫菀、半夏、前胡、炙甘草）坚持服用12周，效果佳。随着脾胃理论在临床取得越来越喜人的临床效果，如刘小虹[25]等人将58例患者随机分为2组，补益肺脾肾组在临床症状、肺功能、6min行走距离的改善明显优于对照组，证实在肺肾双补的基础上加用健脾化痰方（人参、白术、炙甘草）对慢阻肺缓解期治疗有重要意义。吴蕾[26]等人通过疗程2个月，随访四个月的临床实验，证实了中药健脾益肺Ⅱ号对 COPD稳定期的疗效和安全性；袁燕芳等[27]基于“培土生金法”创制了健脾化痰汤，该方由四君子汤和三子养亲汤化裁，取效甚佳。综上，各名家均认为通过健运脾胃，使水湿不聚中州，脾坚则脏安难伤，痰浊无由而生则肺金得养，注重培正气、顾营卫、实脾胃，主张“培土生金”法为临床治疗肺虚屡试不爽之良法[28-29]。

脾胃学说在外治法中的应用

当然，COPD的治疗不仅仅在于内服中医汤剂及西医药物，多数情况下酌情联合外治法效果更佳[30]。肺康复是基于对患者的全面评估制定的一种综合性干预治疗方案，稳定期的运动康复得到了普遍认同[31]。邓艳芳等[32]选取稳定期患者64例，经过为期三个月的八段锦第三式调理脾胃须单举功法练习，实验及随访回收率达到100%，说明了传统功法不仅对肺康复有积极作用且中小强度的练习也易于被患者长期接受；肖鹏云等[33]用四君子汤健脾益气联合针灸治疗COPD应用无创通气后并发的腹胀，疗效满意；童娟等[34-35]探讨针刺辅助对于慢阻肺稳定期肺康复中的作用效果，取脾胃经以及任脉上的穴位为主要穴位，结果证实针刺可以减轻运动疲劳等副反应，提高骨骼肌运动能力，改善肺通气能力，治疗后的症状评分有统计学意义；汪靖羽等人[36]选用足三里、丰隆、三阴交、大横、中脘、上脘、气海、关元、太渊、尺泽、孔最、定喘穴为培土生金针灸法的基本穴，并在双侧足三里施灸，膻中隔姜灸。实验结果为，培土生金针灸疗法治疗组总有效率为87.50%；朱晓琳[37]认为加味补肺纳气汤（现代药理学认为可以降低血IL-8、TNF-α及hs-CRP含量，升高IL-10水平[38]，方中黄芪、党参、白术长于益气健脾）联合黄芪注射液穴位注射以固表、补肺、纳气，对稳定期肺脾气虚证有积极的治疗意义。

历观诸篇而参考之，胃者，为水谷之海，后天之本，五藏之本也，安谷则昌，绝谷则亡。中焦接受水谷，取其精华上注于肺脉，然后化生而成为血液，以奉生身。所以慢阻肺治疗临床选方用药要把补脾胃、护胃气贯穿治疗的全过程，避免伤及元气宗气以及营卫之气，重视饮食有节，起居有常，避免疾病发展最终呈现脾胃衰败、恶病质的局面。因此我认为，“培土生金”理论可以对发挥中医药治疗慢阻肺、提高患者生存质量、提高自身对疾病的抵抗能力和控制疾病发展提供有效支持，就“顾胃气”思想规律系统应用于慢阻肺治疗中会大大提高临床疗效。