基于三焦理论治疗强直性脊柱炎的理论探讨*

张强坤，周星宇，王晓龙，田元生

1 河南中医药大学针灸推拿学院 河南郑州 450008

2 河南省中医药研究院附属医院 河南郑州 450000

强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis）是一种主要侵犯人体脊柱和骶髂关节的风湿免疫性疾病[1]。其病因不明，现代研究结果表明多与遗传、环境、免疫系统和内分泌有关。本病发病较为隐匿，不易诊断，男性居多，在我国的发病率不到0.5%[2]。早期多出现关节的酸胀，疼痛，不易诊断。中期则可见弯腰驼背，脊柱僵硬和晨起疼痛难忍。晚期则表现出脊柱严重畸形，行走困难，造成残疾。

病因病机

强直性脊柱炎在中医中属于“痹证”“大偻”“肾痹”的范围，其病因病机多为本虚标实，外有风寒湿交杂而来，在《素问·痹论》曰：“痹者，风寒湿三气杂至，合而为痹……肾痹者善胀，以尻代踵，脊以代头，所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”。又如《诸病源候论·背偻候》曰：“若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻”，表明了风寒湿是外在致病因素，风寒搏于背，使得经脉受阻，气血不通，引发痉挛，湿邪凝滞，容易阻滞气机，造成气行不畅，关节失稳，活动受限。本病内因主要是肾虚督淤，如《医学衷中参西录》曰：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之，肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼”，《素问·骨空论》曰：“督脉者……夹脊抵腰中……督脉为病，脊强反折”。表明了肾气的盛亏和督脉的通利与强直性脊柱炎有着密切的联系。因而在治疗上多采用祛寒胜湿，补肾通督等法。

三焦辨证的来源

三焦辨证是著名的温病学家吴鞠通所创，是中医辨证理论体系的重要组成部分。三焦辨证来源于《内经》，《难经》，如《素问·灵兰秘典论篇》对三焦有这样的描述：“三焦者，决渎之官，水道出焉，属膀胱，是孤之府”，又如《难经·三十一难》曰：三焦者，水谷之道路，气之所终始也”。这里的三焦为通调水道的功能。《难经·三十八难》曰： “所以腑有六者，谓三焦也，有原气之别焉，主持诸气，有名而无形，其经属手少阳，此外腑也，故言腑有六焉”。这里指出了三焦有主一身之气的功能。到了汉代张仲景的《伤寒杂病论》是以六经辨证为体系，而三焦辨证则贯通其中。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹满，小便自利者，下血乃愈”。如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》曰：“热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”。张仲景的三焦并不局限于通调水道和主一身之气的功能，而是总结出了通上焦，理中焦，利下焦理论思想，这对三焦理论体系的形成有着决定性的作用[3]。到了清代吴鞠通集百家之长，创立了三焦辨证理论，提出了三焦与脏腑的联系，即上焦属于心肺，在中焦属脾胃，在下焦属肝肾。上焦病位在肺，亦称太阴温病，可逆传心包，病性多为里热和里实。中焦多为脾胃湿热，困阻中焦，运化失常。下焦肝肾，疾病后期，邪气侵扰，正气受损，气血不足，肝肾亏虚。下面就从上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝肾来论述与强直性脊柱炎的治疗思路。

1 上焦论治

有研究表明，在强直性脊柱炎的晚期多出现了肺部的囊性纤维化和胸廓活动受限，大部分患者表现出呼吸困难，肺总量和肺活量的下降[4]，上呼吸道感染的几率也大大提高[5]。在疾病晚期，伐克正气，患者出汗，怕冷，恶风，乏力等症状明显，此为损伤肺气，如《景岳全书·传忠录》曰：“肺气虚则治节有不行”。肺主治节有主呼吸，调气机的功能，治节失司则呼吸不畅，恶风乏力。治疗上以补肺固表，宣通气机，常用药物多为黄芪、白术、防风等。有人研究发现与强直性脊柱炎相关的心血管疾病的发病率约为20%[6]。患者多出现心动功能的下降，表现出心慌、胸闷、气短、面色惨白、神情呆默等。此为疾病后期气血不足，心不统血，血不养神所致。气血是人体重要的物质，心主血，而气血同源，气血不足则表现出气短，胸闷，面色无光等，心又主神明，如《灵枢·邪客》曰“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”。张仲景在《金匮要略》中说到“邪哭使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心气虚者 …… 而精神离散，魂魄妄行”。都说明了心主导者人体的神志活动，血少心气虚可以使人精神异常。因此在疾病后期注重补益气血，调神平息，可用黄芪、当归、远志、酸枣仁等。

2 中焦论治

中焦论治是在叶天士在《临证指南医案》中明确提出“上下交损，治在中焦”的理论下治疗的。肾虚督淤是发病的根本，风寒湿则是外在条件，当人体正气虚弱，风寒湿乘虚而入，侵犯人体脊柱，关节等处，导致督脉不通，血行不畅，经络受阻而发病。在疾病的发病过程中，虚实交错，而病机错综复杂，易出现了上下交错。根据“上下交损，治在中焦”的理论，注重调养中焦脾胃，补脾升阳，顾护胃阴[7]。中医中脾主运化水谷精液，胃主收纳腐蚀，如《素问·经脉别论篇》曰：“脾气散精……水精四布，五经并行”。脾运化水谷，产生精气，可以滋养人体的经脉骨骼，促进筋骨的修复，可以有效的减轻疼痛，僵硬。而《素问·生气通天论篇》说过：“谨和五味，骨正筋柔……如是则骨气以精”。五味食物，进入胃中，经过胃的腐蚀，产生糟粕和精微物质，胃不和，则腐蚀不利，脾则运化失常，经脉骨骼和关节得不到滋养，则僵硬，疼痛难以减轻[8]。多数患者有关节处的肿胀，积液，则是由于脾虚所致。在《素问·至真要大论》记述：“诸湿肿满，皆属于脾，脾虚湿盛，湿胜则肿”，湿邪阻遏气机，水液不行，导致水肿，湿性重浊，导致经络血脉不通，关节不利，出现关节的黏着疼痛，活动障碍，形成痹症，经久难愈。中焦脾胃是治疗强直性脊柱炎的关键，脾胃为后天之本，不仅提供了营养支持，还运化全身的气和血，使人体处在动态的平衡状态。在治疗上可用白术、黄芪、山药、白芍等药物。

3 下焦论治

强直性脊柱炎的病理学基础为肌肉与骨骼相连处的肌腱附着点炎，在中医学中，肌肉，肌腱和肌腱附着点都属于“筋”。《素问·阴阳应象大论》说“肝生筋”。《素问·经脉别论》说：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。说明了“筋”是由肝所主导的，人体的肌肉和关节的活动取决于肝。而《诸病源候论·背偻候》曰：“肝主筋而藏血，血为阴，气为阳，阳气精则养神，柔则养筋……若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻”。而肝主藏血，肝血充足则筋会得到濡养，肌肉强健，关节活动灵活，视物清晰，腰背挺拔。肝血不足则筋失所养，风寒相搏，筋脉拘紧，腰背疼痛，活动不利，久而发病[9]。在治疗上要养肝血，调肝气，使血气充足，筋脉滑利流畅。强直性脊柱炎早期多出现腰骶部的疼痛，酸胀，晨起僵硬，活动后稍轻，进而发展到脊柱和外周关节，而腰为肾之府，如《素问·脉要 精微论篇》云：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。肾主藏精，在《素问·六节藏象论篇》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。而精生髓，髓可以充养骨骼，在《素问·解精微论篇》载：“髓者骨之充也”。 由此可知，肾对骨骼的生长发育有着决定的作用。在《素问·逆调论篇》载：“肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也”。肾主水，主生骨髓，肾水充足，则骨骼生长，肾水不足，则骨骼生长发育缓慢。《素问·痹论篇》说：“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”。骨痹经久不愈，又感于外邪，必伤及肾，使得肾精不足，骨髓更得不到滋养，表现出酸胀，脊背强几几[10]。特别是在疾病的后期，更要注重补肝肾，调气血，以恢复人体正气。

讨 论

强直性脊柱炎是一种复杂的免疫风湿性疾病，其发病机理目前尚不明确，但对人体的伤害极大，其病情多呈进行性的发展，西医在治疗上多用抗风湿药，生物制剂等，其副作用大，易反复，中医多用传统中医的整体观念，把人看作一个整体，从内外不同的角度去治疗，注重从脏腑功能出发，尤其是利用三焦辨证理论，从疾病的早、中、晚期着手，根据病位是在上焦的心肺，中焦脾胃或者下焦的肝肾来治疗，但治疗上并不拘泥于单单的上中下三焦，而是根据病情，辨证施治。在治疗上不但从疾病本身出发，还有提高自身正气，克服心理障碍，全方位的治疗更能取得更好的效果。