张杰治疗肝硬化中扶正与祛邪思路探析*

姜楠，潘赐明，张杰

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 云南中医药大学 云南昆明 650500

张杰教授系国家级名老中医，安徽省国医名师，全国第三批以及第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，南京中医药大学师承博士生导师，国家中医药管理局名老中医药专家传承工作室指导老师。张师聚精于门诊，专攻内科疑难杂症，其理论功底之扎实，临床思维之活跃，辨证之高效准确，使人难以望其项背。张师临床根据邪正关系与气血水进行辨证治疗肝硬化患者，疗效确切，笔者有幸随师临证，颇有感悟，故总结经验，以飧同道。

肝硬化指肝小叶结构被破坏后形成以假小叶病理改变为特征的疾病，是一种严重危及生命的疾病，肝硬化可导致严重并发症，如果不及时治疗，这些并发症可能危及生命[1-2]。但西医往往只能对症治疗，并未从根本上解决疾病问题，因此给患者和医疗系统带来了巨大的社会经济负担。中医认为正气存内，邪不可干，根据病程的阶段，扶正以顾护正气，祛邪则邪去人安。

病因病机

中医并无肝硬化病名记载，但根据其病症特点，可归属于胁痛，臌胀，积聚等范畴。《素问·腹中论》：“黄帝问曰：有病心腹满……名为鼓胀……治之以鸡矢醴……其时有复发者，何也？岐伯曰：此饮食不节，故时有病也。虽然其病也已时，故当病气聚于腹也。”内伤脾胃，留滞于中，则心腹胀满，不能再食，其胀如鼓，故名鼓胀。脾气虚，运化水谷功能失司则正气虚，邪气滞留则成臌胀。《灵枢·五变》云：“风厥、汗出、消瘅、留痹、积聚，是为风邪五变……皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃作。脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。”由于正气不足，气血的濡养和卫外功能失职，腠理肌肉不能运行气血，则虚处藏邪，湿气濡滞于其中，外邪入里，里湿为合，积聚乃生；或因情志不遂，酒食不节，劳欲过度，气血生化之源受损，中焦运化无权，外邪入侵，则停留胃肠之间，则大聚乃起。《灵枢·五邪》：“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内……以引胁下，补三里，以温胃中，取血脉，以散恶血。”两胁本为风木所主，多气少血，易气滞不舒，然久病则气停血留，究其本源，脾土溃败，或木刑土败，脾气不能下达；寒中者，土被木贼，则寒水侮土也。引胁下之痛，补阳明之三里，以温中焦之寒，取血脉之结瘀，以散恶血。因此张师治疗肝硬化时以顾护脾胃中焦之气为主，土不败则万物生长，土温则木疏，肝木畅达则气血通畅，张师以四君子汤补益中焦之气，以保持正气充足，气血流畅，诚如张介宾曰：“壮人无积，虚人则有之。”

扶正祛邪，各有其法

阴阳逆从，标本之为道也。本为病之源，标为病之变。正邪斗争是调整人体自身防御功能的过程，扶正与祛邪是一个事物的两个不同方面，扶正以祛邪，使正盛邪自去；祛邪以助正气恢复，即邪去正自安。肝硬化的病程漫长，证候特点变化多端，病情多虚实夹杂。寒热错杂，气滞，血瘀，水积充斥其中。标本同治为大法，具体则在气，血，水的相互关系上随证治之。扶正以健脾、调肝、养肾为主，祛邪以行气、活血、利水为要。张师指出本病正气内虚是其根本，邪毒内聚，气血瘀滞是其标，也就是虚、毒、瘀贯穿始终，只有在整个病程的不同阶段将扶正与祛邪的度把握准确，才能机圆法活，效如桴鼓[3]。

张氏指出临床常见属肝郁气滞，脾虚失运，水停腹中，瘀浊互结，夹杂热毒。常用健脾益气，清热解毒，活血化瘀，软肝散结，疏肝利水之法，方选四君子汤（党参、炒白术、茯苓）合己椒苈黄丸（防己、椒目、葶苈子、焦大黄）合大柴胡汤（柴胡、焦大黄、枳实、芍药、黄芩）合茵陈蒿汤（苗陈满、焦大黄、炒栀子）加减，就是针对病机，标本兼治。在四君子汤中，去甘草，虑其助湿蕴气，易导致水湿滥留，有留饮助胀之端，而加用生黄芪，既能补中益气，又能利水消肿，利于腹水排出，可见调选药之精虑。加用炒苍术、泽泻，取其燥湿健脾利湿之用；楮实子滋肾清肝利水，能消腹中水饮；当归养血活血柔肝；赤芍、莪术活血化瘀以消瘀浊；牡蛎、鳖甲软坚散结，诸药合用，疗效较好。除脾气亏虚外，病久已伤及肝肾，肝、脾、肾三脏功能失调，以致气血瘀滞，张氏以健脾养肝肾、软坚化瘀为治法，自拟药方“清肝合剂”（白花舌蛇草、苦参、意苡仁、垂盆草、土茯苓）加减，清热解毒，利湿退黄，对于乙肝病毒有较好抑制作用。加用生黄芪、党参、炒苍术、炒白术、茯苓、广木香益气健脾，行气化滞；炙鳖甲、牡蛎软坚散结；当归、炮山甲、莪术、丹参、炒延胡索养血活血，行气化瘀；柴胡、黄芩疏肝理气，清热解毒化湿；诸药合用，以观其效。

1 始则病气重其本

《素问·四时刺逆从论》：“病之所生，以从为逆，正气内乱，与精相薄，必审九候，正气不乱，精气不转。”《灵枢·百病始生篇》：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风与其身形，两虚相得，乃客其形。两实相逢，众人肉坚，不中于虚邪也。”故邪能伤人本质在于正气虚，正气虚弱，腠理疏松，卫外功能不固，邪气凑之，留而不去，稽留日久，息而成积。正气不足多与脾肾两脏相关。《景岳全书·积聚》：“凡脾肾不足，及虚弱失调之人，多有积聚之病。盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行，则邪滞得以居之。”正气不足，多由后天不足或先天亏虚导致，脾气不足无以运化水谷精微，则邪气袭于腠理经络，久之克伐肝脾，肝脾在功能上相互为用，病理上相互影响；肾气不足下焦水湿不化，久则邪气滞留不去，百病皆生。可见病程开始阶段应多为脾气虚弱，斡旋失司，毛窍肌肉无所养，则邪气乘之。病之所生，始在于体虚，体虚之本，在于先后天不足，补虚之要，重在实脾。张师提出“肝脾建中”思想，病在脾胃先查肝胆，病在肝胆先查脾胃，《读医随笔》载：“脾主中央湿土，其体淖泽……其性镇静，是土之正气也。静则易郁，必借木气以疏之。土为万物所归，四气具备，而求助于水和木者尤亟……故脾之用主于动，是木气也。”《程杏轩医案辑录》云：“木虽生于水，然江河湖海无土之处，则无木生。是故树木之枝叶萎悴，必由土气之衰，一培其土，则根本坚固，津液上升，布达周流，木欣欣向荣矣。”通过健运脾胃，畅调肝气，肝脾同治，使中焦斡旋功能恢复正常，中焦运则四旁如，已达到治病必求于本的目的[4]。

2 继则病血探其标

《素问·举痛论》云：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血涩不得注于大经，血气稽留不行，故宿昔而成积矣。”其病多由于体虚之人，邪客虚处，久则入络，病在血分，血有形而静，络血凝涩，不得流注于大经，则血气稽留于膜原空虚之处，结而不行，故宿昔而成积聚。《血证论》云：“瘀血在经络脏腑之间则结为癥瘕。瘕者，或聚或散，气为血滞，则聚而成形；血随气散，则没而不见……癥者，常聚不散，血多气少，气不胜血故不散。或纯是血质，或血中裹水，或血积既久亦能化为痰水，水即气也。癥之为病，总是气与血胶结而成。”癥瘕乃虚人久积而得，气虚则气滞血瘀，气血不和，百病乃变化而生。因此唐容川进一步强调，在临床治疗时，不宜纯补，亦不便攻治，宜攻补兼施，以求克敌。《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖》：“若积之既成，又当调营养卫，扶胃健脾，使元气旺而间进以去病之剂，从容调理，俾其自化，夫然后病去而人亦不伤……若积之成，必匪朝伊夕，其所由来者渐矣，故积之治法亦必匪朝伊夕，其所由去者，不可不以渐也。”由于积症日积月累而成，其消亦缓，不可急之。若急于攻之，症结尚未消除，气血却已受损，反而导致水液代谢功能紊乱，促使痞散成臌。故使用活血化瘀之药针对已经形成瘀血的积块同时，还要顾护其本全面调治，使机体渐渐恢复。

3 标本同治去病水

《素问·阴阳应象大论》云：“阳化气，阴成形。寒极生热，热极生寒，寒气生浊，热气生清。清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生（月真）胀。此阴阳反作，病之逆从也。”提出肝体阴而用阳，脾主升清，清阳宜升，阳陷于下则生飧泄，肝脾下陷而不升也；浊阴宜降，阴逆于上而不降，则生胀满。喻嘉言《医门法律·胀病论》：“胀病与水病，非两病也。水气积而不行，必至于极胀，胀病亦不外水裹气结血凝，而以治水诸法施之。”同时指出：“凡有癥瘕、积块、痞块，即是胀病之根。”可见到了肝硬化后期，臌胀开始出现，腹大如鼓，青筋暴露，此时患者多出现腹胀，不及时利水可能出现胀满不适，腹水感染等现象。《金匮要略》云：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”此时应利水救标以减轻患者痛苦。但不可见水则利，要遵守气虚为根的宗旨，才能尽量避免犯虚虚实实之错。徐洄溪云：“腹胀之证，虽在形体，实内连脏腑。”正气未损者，治不宜缓，盖缓之则养成其势，反以难制。若日久元气亏虚，则攻不易急，胃气切近，先受其伤，愈攻愈虚，则反死于攻矣，故不可见水必逐，喜行利药，否则新水又生，徒伤正气。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。” 《丹溪心法·臌胀》：“鼓胀又名单鼓，宜大补中气行湿，此乃脾虚之甚。”中土虚弱，津液布行无权，水气汜溢，阴邪伏于中而闭塞清道，此时不必见肿治肿，明知其土之弱，不能制水，即大补其土以制水。可见对于臌胀，脾虚、气虚是根源，贯穿始终，再加上活血利水之法，标本兼顾，守其法，慎其用，临床取得较好疗效。

典型病案

杜某，女，60岁，2003年11月24日初诊：患者乙肝数年，乙肝“大三阳”，脾肿大，有腹水，症见畏寒，乏力腹胀，食后尤甚，面色黧黑，下肢浮肿，齿衄，脉弦细，苔薄黄舌红。检查示总胆红素38.11mol/L，直接胆红素11.74molL，间接胆红素26.37pmol/L，球蛋白30.5g/L，ALT5.8U/L，AST94.3U/L。诊断为癥瘕。辨证属瘀血阻络，水湿困阻，气机不畅。治宜活血化瘀，行气利水。拟方：当归15g，赤芍15g，莪术10g，丹皮15g，丹参15g，焦山楂15g，炒白术15g，猪苓15g，茯苓15g，茵陈30g，广术香10g，焦麦芽15g，焦神曲15g，生地黄20g，生黄芪30g，白芍15g，党参15g，炙鳖甲（先煎）15g，炒苍术15g，生牡蛎（先煎）30g，淫羊藿15g。20剂，水煎服。

二诊（2003年12月14日）：诸症为轻，原方加大腹皮20g，枸杞子30g，20剂，水煎服。

三诊（2014年2月8日）：黄疸指数已正常，谷丙转氨酶34U/L，碱性磷酸酶251U/L，谷氨酰转肽酶60IU/L，余皆正常，上方加红景天20g，20剂。上方继服50剂后，已无腹水，下肢不浮，诸症为轻，原方继服，30剂巩固治疗，水煎服。

按：慢性肝炎可由急性转化而成，也可再度感染而诱发。本例乙肝“大三阳”患者，长期肝功能异常，胃肠功能障碍，脾肿大，腹水，属中医“臌胀”“癖块”范畴。癖块的其形成是先有正气不足，肝气郁结，复感邪气所致。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾”指出肝病必然会导致脾胃失常，而正气不足又与脾胃的腐熟运化关系密切。此患者乃肝脾肾三脏受损，气机阻滞，瘀血内阻，水湿内泛，虚实夹杂之证，故四君子汤加广木香、焦麦芽、焦山楂、焦神曲健脾理气和胃，黄芪、红景天、当归益气养血扶正，生地黄、淫羊藿补肾，茯苓配猪苓健脾利湿，鳖甲、牡蛎软坚散结；赤芍、莪术、丹皮、丹参活血化瘀，虽为慢性肝炎，但肝经湿热尤在，故加茵陈清利肝经湿热。以上标本兼顾，肝脾肾俱补，行气活血利水，使三焦气化正常，气机调畅，层次分明，考虑周详，终使临床症状减轻，腹水消除，疗效显著。

小 结

《灵枢·水胀》：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。” 色苍黄，黄乃土之本色；腹筋起，青筋，青乃肝之本色。肝木克脾土则色黄筋露，脾虚气滞，水湿不化，水泛则土湿，继而中气不运，故腹乃大也，后天不能供养先天，日久累及于肾，因此肝脾肾三脏受损是肝硬化的病因病机所在，治疗以健脾调肝补肾为关键，兼以利水祛浊化瘀[5]。《血证论·瘀血》：“夫水火气血固是对子，然亦互相维系，故水病则累血，血病则累气。气分之水阴不足，则阳气乘阴而干血；阴分之血液不足，则津液不下而病气。”张师守古法而不苟同，变古法而不立异，引申触类，起斯人于阽危，值得临床借鉴学习。