民营医院接管方舱医院药事管理经验探讨

黄年旭，魏颖松，王亚红，简讯，王鹏，张静，李园，余雄杰，陈锦华

2019年12月，中国中部湖北省武汉市发现了一种新型冠状病毒，现正式命名为新型冠状病毒2019(2019 novel corona virus,2019-nCoV)，并导致2019冠状病毒病(corona virus disease 2019,COVID-19)。确诊患者数量在短时间内不断攀升，一时武汉市医疗资源呈现紧张。2020年2月5日-3月10日，在中央指导组推动下，全市改造建设了16所方舱医院，集中收治并治愈新型冠状病毒感染的肺炎轻症患者超过1.3万余人，为抗击新型冠状病毒肺炎取得阶段性胜利。

方舱医院由两家武汉当地医院(武汉亚洲心脏病医院和武汉亚心总医院)接管，并与多家支援武汉的省级医疗队合作共同管理，我国首次在重大疫情防控中使用[1]，各地医疗队伍需要在短时间内磨合，管理大量短时间聚集的患者。作为唯一一家民营医院托管的方舱医院，开设临时床位996张，开舱22 d，累计收治患者990例，累计治愈出院702例，累计转院288例，实现了患者零死亡、医护人员零感染、安全生产零事故、治愈人员零回头的目标。方舱医院内大多是轻症患者，主要以药物治疗为主，配备药师3名，其中1名为外地医疗队成员，平均1名药师服务330例患者，平均工作时长12 h/d，药师工作时间较长，压力较大，其中药品供应保障与药事服务显得尤为重要，需要科学、合理、规范地分配工作时间和安排工作任务。现就方舱医院药事管理经验做一探讨。

1 药品供应保障

1.1 方舱药房药品管理现状 早期疫情发展迅猛，时间就是生命，接到任务从建舱到收治患者仅有48 h，开舱时仅10种药品，主要用于COVID-19疫情防治，而入住舱内患者24 h内多达900例，且多数合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，药品种类、数量、药学人员配置及环境设施等均难以保障患者用药。

随着疫情治疗不断进展，国家卫生健康委和国家中医药管理局联合制定的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》已更新至第七版[2]，方舱药房需在短时间内补充和采购方案中更新药品目录，保障患者的药品供应和应急用药等。同时逐步完善的方舱医院药品品种和数量不断增加，以及大量储存的中药汤剂和捐赠的药品，药品的摆放、存贮、清点、效期管理、配送、补仓等工作为方舱药房管理增加难度。

1.2 药品配送灵活变通 方舱医院由民营医院的2家单位共同托管，托管单位备有药品共1 200余种，可及时供应支援方舱医院，同时在志愿者等帮助下可快速定点配送，接管方舱医院早期，在科主任带领下紧急配送基础疾病常用药品有50余种，根据疫情需要随后多次临时配送，为方舱内患者用药提供了有力的保障。

方舱内患者合并疾病种类较多，在保障大多数患者的同时，对个别患者的个性化用药需求也制定应急预案，如1例糖尿病患者夜间监测血糖突然增高，需要使用平时常用的精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(50R)(优泌乐50)，经医师管理后建议使用现有的门冬胰岛素50注射液(诺和锐50)，患者诉头晕、监测血糖波动较大，次日一早经医药公司配送给该患者优泌乐50，使用后患者并未出现上述异常现象。依托武汉亚洲心脏病医院、武汉亚心总医院、医药配送公司等药品资源，优先保障，及时调配，做到百分之百供应。

根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》推荐药物目录，目前共备有涉及COVID-19用药，如α-干扰素、奥司他韦、阿比多尔、洛匹那韦/利托那韦及磷酸氯喹等，各类基础疾病如高血压药物、糖尿病药物、冠心病药物、消化系统药物、呼吸系统药物，精神类用药、各种突发急症用药等约200余种，高于武汉其他方舱医院药品品种，有效保障患者药品需求。

1.3 方舱药房精细化设置 设置舱外药房、药库和舱内药品站点，摆放简易药柜、药架、小型冰箱、摆药台、电脑台、配送车等，方便配送发药；设计和粘贴分区标识、药品标识、地上标识线、注意事项等，防止发药错误，发药差错等；根据药品特性做好防火、防潮、防污染等保护措施，保障药品安全，精细化关注更有力地保障舱内药品供应和安全用药。

收货验货环节按照验收流程仔细核对药品批准文号、生产批号、有效期、外包装、产品规格、数量等，制作《方舱医院药品使用账册》，记录药品每天进库数量、出库数量及使用数量等，定期进行盘点，做到进、销、存账物相符。

2 药事信息化管理

2.1 药品供应信息化管理 方舱医院配备医院使用较成熟的HIS医疗系统，可实现多种信息的交汇串通，有效连接舱内舱外药品需求及供应，设置临床工作站、药房工作站、护理工作站，基本做到医嘱、发药、给药、退药程序等一体化，个别特殊情况用药可以做到临时补充登记。设置方舱医院药品管理系统参数[3]：依据药品目录设置药品分类字典，维护药品的药名、规格、用法、用量、最大用量等参数；根据药品用量情况，在药品入库、出库分类字典中维护数量、报警数量、效期管理等；本次方舱内患者治疗用药中精神药品用量较少，根据实际情况建议可以设置精神药品处方管理、用药登记管理，以备不时之需。

2.2 抗病毒药物信息化管理 国家方案(第七版)：不建议新型冠状病毒肺炎患者同时应用3种及以上抗病毒药物，出现不可耐受、肝毒性、肾毒性等不反应时应调整用药或停止使用相关药物。临床实际情况是部分患者入舱前已经服用1～2种抗病毒药物，入舱后医师根据治疗方案及患者病情可能会开具另外1～2种抗病毒药物，因此很可能造成患者同时使用多种抗病毒药物，增加不良反应发生率。临床治疗中发现1例65岁老年男性患者，抗病毒药物有阿比多尔、连花清瘟、α-干扰素、洛匹那韦/利托那韦，该患者合并心血管疾病、肾功能不全，使用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板、美托洛尔调节心律、单硝酸异山梨酯扩张血管、尿毒清治疗肾功能不全等，可以看出该患者多药联用存在很大的安全隐患，需要监测肝功能、肾功能等并及时调整用药方案。军队治疗方案[4]：抗病毒药原则上单独应用，或只可与α-干扰素雾化吸入联合应用，倾向于早期使用，疗程不超过10 d，注意观察不良反应和药物间相互作用。

参考武汉亚心总医院信息化管理[5]设置抗病毒药物品种限制，维护上述抗病毒药物品种分类，开医嘱时弹出对话框提示是否重复使用多种抗病毒药物，同时设置每种抗病毒药物医嘱天数≤10 d。方舱医院条件简易，患者自备药品管理存在漏洞；医务人员较少，患者人数较多，病情变化较快，更换医嘱、临时医嘱条目较多，实际实施存在一定的局限性。

2.3 糖皮质激素药物信息化管理 糖皮质激素具有抗炎和免疫抑制作用，在SARS治疗中发挥重要作用[6]，作为一把公认的“双刃剑”，在抗病毒治疗中的作用一直存在激烈的争议。WHO的2019-nCoV相关重症感染临床指南[7]建议：严重急性呼吸道感染患者除非特殊原因，应避免常规使用糖皮质激素。国家方案(第七版)：对氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎性反应过度激活状态的患者，酌情短期内(3～5 d)使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2 mg·kg-1·d-1。

方舱医院医疗组专家多数不排除糖皮质激素的使用，用于个别病情突发加重患者，早期使用、中等剂量、短疗程为治疗原则。信息维护设置提示对话框显示不同糖皮质激素药物剂量换算(mg)，可的松25=氢化可的松20=泼尼松5=泼尼松龙5=甲泼尼龙4=曲安西龙4=地塞米松0.75=倍他米松0.6。根据推荐疗程作为参考，设置糖皮质激素医嘱天数≤5 d。

2.4 抗菌药物信息化管理 国家方案对抗菌药物的使用提及很少，避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其联合使用广谱抗菌药物。方舱药品目录中抗菌药物品种仅有莫西沙星、青霉素、阿莫西林、头孢克洛、头孢他啶及替硝唑，参照武汉亚心总医院抗菌药物信息化要求设置青霉素类、头孢菌素类抗菌药物皮试：青霉素类抗菌药物选择青霉素皮试液皮试，头孢菌素类抗菌药物根据药品说明书要求决定是否皮试，经药事管理委员会讨论的皮试品种，均使用头孢菌素原液皮试；常规用法用量方面：根据药品说明书维护常规用法用量、溶媒配制等问题，医师医嘱时方便选择。过敏信息维护：对青霉素或头孢类过敏史患者提示对话框显示患者过敏史，是否需要选择该品种，对青霉素或头孢类抗菌药物皮试阳性患者也同样弹出提示对话框提醒医师。抗菌药物权限管理：前期维护抗菌药物级别(非限制级、限制级、特殊级抗菌药物)，维护医师的级别(住院医师、主治医师、副主任及以上医师)，参照抗菌药物管理规范要求设置不同级别医师相对应的抗菌药物级别，超过级别弹出对话框提示越级使用抗菌药物信息。越级使用流程：如因患者病情需要，而相对应的高级医师暂时不能开具医嘱时，信息化设计越级使用流程，可允许医师临时越级使用抗菌药物24 h，弹出越级使用申请流程和填写相关信息，并于24 h内提交给高级医师会诊及药学部备案。多种信息化设计流程在临床实际工作中可有效保障抗菌药物的合理使用，增加工作效率，提升医院抗菌药物合理性指标，同时可以进一步保障患者安全、经济、有效地使用抗菌药物。

3 药学服务

3.1 药品处方集 促进临床合理用药、保证患者用药安全，参照《中国国家处方集》2010版，由医疗队药师起草，接管医院全体药师进行校对、分类、排版、装订、封皮、包装，制订成精美的方舱医院药品处方集，涉及目录中药品的药理作用、临床应用、不良反应和注意事项等内容。精美成品的处方集发送给各医疗队，为抗战在一线的医务人员提供了一份有温度的药学支持，方便药品查询和实际使用。

3.2 药学咨询及用药监护 临床药师与方舱医院药师建立微信群，及时获取方舱医疗用药信息，提供用药咨询服务，进行远程医嘱审核、用药点评与评价、药学会诊、不良反应鉴别和上报等工作，如1例患者使用的度他雄胺、盐酸多萘哌齐用完，疫情期间邮寄不畅，无法购买，咨询如何处理，药师建议可以使用非那雄胺和国内的多奈哌齐替换，医师和患者予以采纳，使用后并未出现异常反应。

方舱医院有很多需要抗凝治疗的患者，如瓣膜置换术后、房颤患者等，药师建立抗凝管理微信群，与检验科合作提供快速抗凝检测设备，可在10 min内得出INR结果，同时为疫情期间封闭在家需要抗凝的患者提供线上抗凝指导，实现在家就能调整抗凝用药等问题，减少外出感染机会，为患者提供方便有效的指导。

3.3 药品不良反应监测 药品具有两重性：治疗作用和不良反应。世界卫生组织报告指出，临床用药实践中，药品不良反应发生率高达5%～20%[8]。方舱医院短时间聚集大量轻症COVID-19患者以药物治疗为主，提高安全用药水平，保障公众用药安全意义重大，根据《药品不良反应报告和监测管理办法》规定，整合方舱医疗资源，设置不良反应上报信息模板，督促合理上报药品不良反应。舱内患者所用药物大多相似，监测药品不良反应可以对患者用药前进行预警；通过观察多数患者出现的不良反应可回顾性分析药物的安全性。

3.4 人文关怀 人文关怀是对人精神价值的重视和对人性的根本关怀[9]，本次COVID-19疫情发展迅速，很多患者住进方舱医院时出现不适应、紧张、焦虑、失眠等现象；部分医务人员食欲和睡眠也受到了影响。心理健康和心理影响是无法预测的，药师没有心理医师专业，但可以做到礼貌用语，用心接待和回答每一位患者或医护的用药咨询；热忱用心，促进药学服务精细化、个性化和亲情化，也是人文关怀的一种体现。

4 小 结

方舱医院药品保障是疫情有效控制的基础和重点，有效的药事服务与管理可提供药品保障[10]，民营医院方舱药房首次接管药事管理工作，工作中及时调整对策，保障供应的同时，做好药事管理信息化、药学服务、药品不良反应监测和人文关怀等工作，为处理类似应急事件提供参考。