方剂配伍理论研究述评*

龙天键，许二平

河南中医药大学，河南 郑州 450046

方剂是根据辨证审因确立治法的结果，按照组方原则的要求选择适当药物，酌定用量，妥善配伍而成的有机药物群，是一个复杂系统。方剂的复杂性不仅体现在数量繁多，种类多样，治疗病证复杂，更重要的是对于人体的作用机制、途径复杂，因此，方剂研究是一个复杂、系统的工程。张伯礼院士、王永炎院士主张从基础方剂学、实验方剂学、临床方剂学和方剂制剂学4个方面开展研究[1]，这是方剂学丰富其内涵的要求，也是随着现代科技的发展，不断拓展其外延的结果。方剂研究的终极目的是指导临床，核心是配伍规律的研究，关键是配伍理论的研究，下面就方剂配伍理论的研究作一回顾。

1 配伍理论研究

1.1 君臣佐使组方原则《黄帝内经》君臣佐使的制方思想经历代医家的认识与实践，日趋完善，是方剂学基本理论的重要组成部分，也是目前业内公认的配伍组方时应遵循的原则，能指导临床用药，研究古今有效成方，也是临床创制新方的依据。根据证-法-方-药的基本中医思维，“方从法出，法随证立”，方剂的配伍组成必须直接针对所治病证。由于临床病证主次纷繁复杂，中药药性千差万别，故配伍组方时药物必须主辅有序、补偏救弊。君臣佐使的配伍意义在于规定了方中各药主从有序、相互协同、相互制约，既有明确的分工，又有密切的配合，非常严谨。同时，根据临床需要，除君药外，并非臣佐使药都必须具备，也并非每种意义上的臣佐使药都具备，而且方中诸药并非仅任一职，说明此原则临证中具有很好的灵活性。“一个方剂是一个邦国”[2]，担任君臣佐使各个职能的药物正是因为各司其职，才能够发挥对外抵抗疾病的作用。但是对于一部分方剂，如《汤液经法》中的五脏病证方，仅仅使用君臣佐使配伍理论无法有效地解释其组成原理，且难以体现原方立方之旨。尽管有医家认为君臣佐使的组方原则在内涵上存在交叉和重复等缺陷，但其毕竟是在总结了众多方剂中药物配伍关系的基础上，加以高度概括而抽象出的理论，就方剂学总体而言，具有广泛适应性。在更加科学严谨、系统完善的配伍理论被总结发现之前，君臣佐使作为指导方剂组成原则的重要地位是毋庸置疑的。仝小林等[3]将君臣佐使配伍理论总结为主治为君、兼治为臣、八纲为佐、引经为使四个方面。

1.2 药性制方理论药性制方是基于药物的四气、五味、归经、升降浮沉、毒性特性，针对具体病证研究药物的组合方法。主要有性味配伍、升降浮沉配伍与七情和合配伍。

1.2.1 性味配伍《素问·至真要大论》明确了气味配伍理论：“司天之气，风淫所胜，平以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以酸泻之。”张仲景是运用气味组方作为制方大法的典范。性味配伍是对中药功效主治在应用层面的高度概括，性味理论配伍规律是从中药的性味角度研究方剂配伍中药物的搭配[3]。其中，四气配伍是针对病证的寒热性质的用药方法，将药性(寒热温凉)相同或相反的药物配伍组方使用，主要包括寒热单用、寒热并用、寒热互佐；五味配伍是将具有酸苦甘辛咸不同特性的药物组合配伍，有辛甘发散、甘苦合化、酸甘化阴、辛开苦降、辛甘淡渗、辛淡配伍、酸苦配伍、咸苦配伍、辛咸配伍、酸咸配伍、甘咸配伍、辛酸配伍等形式；性味和合是将寒热温凉药物与酸苦甘辛咸淡药物结合使用的配伍方法，主要有辛寒配伍、甘寒配伍、苦寒配伍、甘温配伍以及甘凉、咸寒、辛温、辛凉、辛寒、辛热、苦温、咸寒配伍[4-6]。吕纯懿等[7]通过对叶天士《临证指南医案》中呕吐医案进行数据挖掘，发现叶天士治疗呕吐的核心药物性味以“辛甘淡苦温”及“辛温苦寒”为主，体现了“辛温通阳，甘淡补虚”及“辛开苦降”的治法。郭文鹤等[8]发现，补骨脂运用寒-温并用、辛-酸相制配伍能够达到减毒效果，运用温-热并用、辛-温配合、甘温共用配伍能够增效。陈楚为[9]通过整理与分析《伤寒论》中治疗水湿痰饮方剂的组方规律，发现张仲景用汗法治疗水湿时多以辛、苦、甘等属阳味为主；用下法治疗时多以苦、辛为主；用利水法多以辛、甘为主。吕彩虹等[10]认为气味配伍主要包括与六淫所胜关系、与五脏补泻关系以及与药物本身气味特性关系三种配伍方式。武晏屹等[11]通过对杏仁配伍规律的分析发现，杏仁多与温性药物配伍，多与辛苦甘味中药配伍。金锐等[12]认为麻杏石甘汤中使用甘味药与苦味药进行配伍，实现苦甘化咸，能够达到泄肺的目的。李廷保等[13]通过研究《辅行诀》中的药对，发现甘草与白芍配伍，酸甘化阴，肝脾同治，能够达到补血养阴、缓急止痛的目的。

1.2.2 升降浮沉配伍升降浮沉理论最早见于《素问·阴阳应象大论》：“清阳出上窍，浊阴出下窍……味厚者为阴，薄为阴之阳。气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通。气薄则发泄，厚则发热。”《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”金元医家张元素对药物的升降浮沉作用进行了详细的论述，首次提出“气味厚薄寒热阴阳升降之图”“用药升降浮沉补湾法”“药性要旨”“药用根梢法”等理论，正式用升降浮沉来概括药性，从而将中医升降浮沉理论归纳为药性理论。李杲、王好古等不断发展，使其逐步成为较为完善的药性理论，今人将其作为组方配伍理论。升降浮沉配伍针对疾病的病机或证候表现出向上、向下、向内或向外的趋向，结合脏腑升降的功能特点，选择有显著升降浮沉特性的药物配伍组方，主要有宣降肺气、升降脾胃、升清降浊、升水降火、辛开苦降、散敛结合、开上通下等[14]。金光亮[15]指出，升降配伍是相反相成方剂配伍基本思维方法的体现之一，并总结了以恢复气机升降正常为目的的升降并调和以发散郁热为目的的升降并调两种方法。陈菁菁[19]通过对血府逐瘀汤中桔梗与牛膝的配伍研究发现，桔梗、牛膝配伍后能提高全方活血功效。同时，桔梗能增加药物有效成分在心肺中的分布，而牛膝能增加药物有效成分在肝肾中的分布，符合桔梗载药上行及牛膝引血下行、引火下行的功效。

1.2.3 七情和合配伍七情和合概括了药物之间最基本的关系，是药物配伍最基本的形式。从配伍组方的目的与临床运用角度而言，包括三个方面：其一，相须配伍，相使配伍，能够增强疗效，产生协同作用，扩大治疗范围，是临床组方时常用的配伍方法；其二，相杀配伍，相畏配伍，能够减轻、消除药物毒性或缓解药物的峻烈偏性，是必要时必须采用的配伍方法；其三，相反配伍，因其可产生明显的毒副作用，传统上被视作配伍禁忌，但研究发现相反配伍有时可起到相反相成的作用，产生激荡之力而治疗疾病，针对特定病证和药物也可使用；相恶配伍，能够降低药物疗效，是配伍之禁忌，临床应竭力避免。魏湘萍等[16]运用数据挖掘技术对川楝子进行研究发现，甘草与川楝子配伍能有效缓解川楝子的肝毒性，即川楝子与甘草属于相畏配伍；川楝子与延胡索配伍具有协同作用，延胡索能增强川楝子疗效，降低其毒副作用，即川楝子与延胡索属于相须配伍与相畏配伍共用。孙自学等[17]发现，人参常与补益类药物相须使用，常与滋阴类、收涩类、活血类药物相使使用。李建波等[18]提出的药对配伍理论是在七情配伍的基础之上，将多种配伍理论融会贯通而形成的一种配伍理论。

1.3 框架理论配伍文跃强等[20]认为，目前中医理论框架已初步形成，但中医的概念及其相关理论缺乏系统性梳理和规范性表达，应运用框架理论对方剂学概念、理论进行系统性地梳理归纳、规范总结，从而构建方剂的理论框架。方剂的理论结构框架主要包括基本理论、应用理论与发展理论三部分内容，其中，基本理论包括框架理论的配伍理论。胥靖域等[21]通过方剂框架理论对四逆散中的药物配伍进行分析，并总结了七情配伍、升降配伍、散收配伍、气血配伍、归经配伍5种配伍。简胜男等[22]则在框架理论的指导下，梳理出升阳益胃汤的相辅相成、相反相成及性味配伍3种方法。从目前的研究可知，框架理论配伍还未提出异于前人的新的配伍方法，而只是将君臣佐使配伍与药性配伍结合，在框架理论的指导下重新梳理整合出方剂的配伍理论框架。

1.4 组分配伍2005年，张伯礼院士、王永炎院士提出了以组分配伍研制现代中药的新模式，建立了相关技术和方法[1]。2006年，王阶等[23]在中药方剂有效组分配伍研究中对组分配伍理论基础及形式方法进行了阐述，并分析了有效组分配伍的可行性，提出有效组分配伍的实现途径。中药有效组分配伍以现代科学为指导，遵循传统方剂的配伍理论与原则，在基本搞清方剂药效物质和作用机理的基础上，以组效关系为基础，优化设计，针对临床适应病证，筛选有效的中药处方[24]。目前，研究主要涉及如下几个方面：中药有效组分的提取分离；有效组分配伍的化学研究；有效组分配伍、配比方法的优化设计研究；有效组分配伍的药效作用特点研究；有效组分配伍的药效作用多因素调节研究[25-27]。组分配伍研究基于药效物质基础基本明确、作用靶点明确、作用机理相对清楚、适应病证比较确切，因而有较强的针对性，安全有效，质量可控，无论在理论上还是在研究方法上都是创新和突破。谢运飞[28]研究发现，将桂枝与白芍配伍能显著提升小鼠对疼痛的耐受，且与白芍总苷或白芍多糖同时使用具有更好的镇痛抗炎效果。叶文冲等[29]发现组分配伍四逆汤能够保护大鼠肾小球，并能降低大鼠血清中的肌酐、尿素氮和血脂，对肾脏有一定的保护作用。许成勇[30]研究发现，将黄芪、莪术中的有效成分进行最优配伍，能有效抑制肺癌A549细胞的增殖。夏颖[31]通过研究丹参与红花的组分配伍发现，丹参素与羟基红花黄素A配伍(11)能够减少脑缺血再灌注损伤，并减轻脑缺血再灌注损伤中的炎症反应。钱杨杨等[32]研究发现，黄连-大黄-肉桂复方及其组分配伍可使人肝癌细胞的自噬水平增加。束雅春等[33]研究发现，薄荷-荆芥不同组分配伍不仅能够抗流感病毒，还能对抗甲流，起到协同增效作用。刘倩等[34]将组分配伍总结归纳为单方内药物配伍、单方内相似中药配伍、单药中不同有效组分配伍、标准物质配伍、针对病理的药物配伍5个方面。

1.5 其他配伍理论

1.5.1 功效配伍张滕等[35]将方剂配伍方法总结为药性配伍与功效配伍(效应配伍)两大类，认为功效配伍是现代临床最基本、最重要的配伍理论，其根据辨证论治的结果确定人体的偏盛偏衰，再依据药物的功效不同，选药组方，从而纠正虚实盛衰。功效配伍本质上是将方剂的概念具体化：辨证审因确定治法(确定人体的盛衰)，选择合适药物(根据药物的功效)，组方，并未提出新颖的配伍理论[3]。

1.5.2 剂型更换配伍剂型更换配伍是根据剂型的不同特点，针对疾病的轻重缓急，选择合适的剂型相配合，达到方剂“增效减毒”的目的。徐大鹏等[36]指出，在治疗慢性腹泻的第一阶段，应先以止泻为主，防止人体气血津液随泄泻大量流失，遂用胶囊剂型的碳类药物，使有效成分在胶囊到达肠中后崩解释放，使药效得到最大程度的发挥，同时配伍汤剂型方药，意在“汤者荡也”，药力峻猛，配伍胶囊型药物可快速达到止泻的目的；第二阶段应以过渡为主，泄泻之势已止，应更注重厚肠胃而补虚，故应以健脾补虚为主要目的的散剂和厚肠胃调节肠道菌群的益生菌冲剂为主，同时与第一阶段的汤剂和胶囊相结合，标本兼治；第三阶段大便已正常，故去汤剂与胶囊，以防便秘，加入丸剂，“丸者缓也”，健脾益气止泻，舒缓而治之，补脾胃之虚；第四阶段则以巩固为主，久服散剂与丸剂补虚。可见在多方合用时，可使用剂型更换配伍的方法来更好地达到治疗的目的。

2 问题及对策

首先，科学理论是对某种经验现象或客观事实的科学解说和系统解释，也是对物质世界的正确反映。它是由一系列特定的概念、原理(命题)以及对这些概念、原理(命题)的严密论证所组成的知识体系。方剂配伍理论应由配伍的概念、原理、方法构成，常见的有组成原则、组成结构、结构形式、配伍方法、配伍形式、配伍原则、配伍规律、配伍原理等概念，这些概念本身或相互之间存在固有的隶属关系、包含关系、并列关系、联结关系。但目前这些关键词作为概念而言，内涵不确切、不清晰，隶属、包含、并列、联结关系尚未厘清，存在相互使用、替代使用、混合使用的混乱现象：如“君臣佐使”的制方思想，有人认为是配伍原则，有人认为是组成结构、结构形式；再如“配伍规律”，规律是意味着某种确知的、毫无疑问的东西，往往是从一类事物或现象中抽象出来的，而有些研究单个方剂的配伍方法、配伍特点或配比关系，也冠以“配伍规律”。因此，目前方剂配伍理论研究亟须界定各种概念的内涵、外延，厘清它们的相互关系，建构理论框架。

其次，单一配伍理论有时无法更好地体现方剂的配伍特点以及组方思路，应将多种配伍理论综合运用。赵波等[37]认为，性味配伍中的五味理论并不具有普遍性的作用，前人在解释说明药物功效时，不可避免地加入主观意志，导致五味理论有时会变得片面、偶然、牵强。唐怡等[38]认为，在中国古代哲学基础上形成的传统五味理论不可避免地存在着自身的不足和弱点，应当运用现代先进的科学技术和科学的辨证理论思维，寻找出中药五味的实质与内在规律。更有甚者，王普霞等[39]认为，从性味着手研究中药者，多是脱离了传统中医理论，甚至与临床脱节，在研究药物性味时，要以病机为前提，联系药效来讨论药性。

最后，在研究组分配伍理论时，多数研究者仅仅是研究某单味药物的组分配伍或者是某一对药物之间的组分配伍，很少有研究者对多于三味药物之间的组分配伍进行研究分析，此为复杂的药材组分与现有的科技水平决定的，冀不久的将来，药材组分能够更加清晰明了，组分配伍理论能够研究分析复方中所有药物。