治不孕不惟肾

李少波，任健

山东中医药大学，山东 济南 250355

不孕证的医学定义为婚后未避孕，夫妻生活正常，同居一年以上而未成功受孕者[1]。据不完全统计，不孕证全球患病率为15%，严重影响了患者的健康和生活质量，已经成为一个必须关注的医学和社会问题。对于不孕证，中医学也多有记载。不孕一词首见于《易经·九五爻辞》：“九五：鸿渐于陵，妇三岁不孕，终莫之胜，吉。”《神农本草经》中载有“无子”“绝子”“绝孕”等。对于不孕证的病因病机，陈士铎《石室秘录》做了全面的论述：“女子不能生子，十病”，阐述了十病可致不孕，分别为胞宫冷、脾胃寒、带脉急、肝气郁、痰气盛、相火旺、肾水衰、任督病、膀胱气化不行和气血虚，其对不孕认识明确而又全面[2]。班光国[3]对中医体质类型与不孕证证型调查研究发现，五脏皆与胞宫产生直接或间接的联系，而非独有肾-天癸-冲任-胞宫轴的线性关系。临床虽亦有独因心、肺而致不孕者，然并不多见。故本文着重对该病从肾肝脾论治进行论述，提出“不孕证五脏病位重在肾而非独在肾”。

1 不孕证病位在肾

肾主生殖，为先天之本，肾虚可导致天癸不能正常形成，冲任气血瘀滞，进而阻碍卵子排出而不能受孕。《素问·上古天真论》曰：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。肾精、肾气充盈到一定程度形成天癸，是天癸的物质基础。肾虚则天癸竭，任脉及太冲脉衰少，则无子。《素问·上古天真论》：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。今五脏皆衰，筋骨解惰，天癸尽矣，故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳。” 五脏六腑有五脏之精，而总藏于肾，故五脏之精俱盛，而后肾才能有精可泻。五脏六腑之精气皆藏于肾而为肾精，肾精不足则五脏六腑之精气衰，精无以泄，故人机能减退，天癸不行，故而无子。现代医学中卵子属于生殖之精的范畴，其发育是否成熟在于肾精充盈与否，其顺利排出又依赖于肾气的鼓动。《黄帝内经》言胎儿孕育的地方为“女子胞”。《素问·奇病论》曰：“胞脉者多于肾。”故胞宫有赖于肾之阴阳的充盛，而督脉亦终络于足少阴肾经，肾司前阴，关乎生殖，且肾主藏精，为生之本[4]。《圣济总录》中记载：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也。……若冲任不足，肾气虚寒，不能系胞，故令无子。”肾气虚寒即肾阳虚衰而致虚寒证，肾阳虚则不能温煦胞宫，胞宫不能为胎儿创造一个合适的温房，故易导致不能受孕或不能保胎。总而言之，肾气不足，天癸不至，精血无以生，则不孕；肾阴不足，冲任血虚，或虚热内伏胞宫，不能摄精而不孕；肾阳不足，胞宫寒冷而不孕。由于肾对于生殖的种种基础作用，故有观点[5]认为不孕证无论何因都可考虑从肾论治。

对于从肾论治不孕，古代医家也多有介绍，如《傅青主女科》中以“大补肾水而平肝木”治疗女子身瘦不孕，以化水种子汤治疗肾气亏虚所致不孕。另外，《证治准绳·女科》所录赵氏苁蓉菟丝子丸、《千金翼方》紫石天门冬丸、《圣惠方》阳起石丸等，都是治疗肾虚不孕的良方。现代妇科名家罗元恺根据肾主生殖理论和临床实践，提出了肾—天癸—冲任—子宫轴的理论，为治疗不孕证提供了重要思路。

西医内分泌性不孕主要由黄体功能不全、高泌乳素血症、高雄激素血症、多囊卵巢综合征等引起[6]。西医多采用补充激素治疗，中医辨证多以补肾为大法。傅伯良研究发现[7]，“天癸”发挥着激素的作用，为肾所主。且中医提出的肾—天癸—冲任—胞宫轴起着与下丘脑—垂体—卵巢—子宫轴相似的调节生殖的作用[8]。故对于内分泌性不孕证应着重从肾论治。

2 不孕证病位在肝

肝脉通过任、督、冲三脉与胞宫相连，既可以藏有形之血，又可条畅无形之气，是调节人体气血的枢纽。

肝藏血，主疏泄。肝血充沛可以滋养肝脏，为其疏泄功能正常运行提供养分源泉；肝疏泄推动血液运行输布，为肝贮藏血液、调节血量等提供动力基础。肝对女性孕子的作用古籍多有记录。《素问·厥论》中指出：“前阴者，宗筋之所聚。”《灵枢·经脉》说：“肝者，筋之合也。筋者，聚于阴器。”肝主筋，则前阴相关一切病变皆可求治于肝。叶天士在《临证指南医案》中说：“女子以肝为先天”，认为肝对女子有重要意义，为妇科疾病从肝论治提供了方向。

肝藏血，储藏血液，调控血量，与女子月经有关。肝血充足，胞宫得以濡养，则易怀孕。《济阴纲目·卷之三》记载：“凡妇人无子，多因七情所伤，致使血衰气盛，经期不调。” 肝血匮乏则会影响月经，冲任胞宫失养则为不孕。薛立斋曰：“血者，水谷之精气也……男子化而为精，女子上为乳汁，下为经水”。认为肝所藏之血是男性生殖之精，女性月信之源。肝藏血，肾藏精，精血互生，肝肾的关系被称为“乙癸同源”，肝为肾之子，女子之病多肝肾同调。《张氏医通》曰：“精不泄，归精于肝而化为血”，即肝血充足才能藏肾成为精。《景岳全书·妇人规·子嗣类》云：“妇人所重在血，血能构精，胎孕乃成 ……欲治其病，惟于阴分调之……凡此皆真阴之病也。真阴既病，则阴血不足者，不能育胎；阴气不足者，不能摄胎。”认为女子以血为本，妇人病者血不足为多，补血是关键，阴血不足则不能成孕、不能保胎，胎之成长依赖于血，故认为治胎要补肝血。《妇人大全良方》言：“气血者，人之神也，然妇人以血为基本，苟能谨於调护……月水如期，血凝成孕。”也认为肝血是保障妇人机能正常的物质基础，调养肝血能促成月经形成，进而成孕。可见肝血之于妇人孕育的重要性。

肝主疏泄，条达气机，舒畅情志。肝气条达，则五脏六腑功能正常，冲任调畅，则易孕有子。《济阴纲目·求子门》载：“女性多气多郁，气多则为火，郁多则血滞，故经脉不行，诸病交作，生育之道遂阻矣。”女性更容易出现肝气郁结，气郁则化火，血流运行不畅成为瘀血，经脉运行不畅，最终影响生育。《古今医鉴求嗣》曰：“凡妇人无子，多因七情所伤，致使血衰气盛，经水不调……不能受孕。”薛己校注的《校注妇人良方·产宝方序论第三》说：“妇人不孕，亦有六淫七情之邪。”认为情志不畅会导致女子气血失调，其作为导致女性不孕的病因不容忽视。《傅青主女科》谈不孕时直截了当，“有嫉妒而不孕”正是因为肝气郁结造成的。李灿东等[9]提出“肝为生殖之枢”，认为肝郁—下丘脑—垂体—性腺系统功能紊乱与排卵障碍之间可能有某种轴性关联，认为情志疾患可影响患者内分泌系统，导致患者排卵功能障碍，最终导致不孕。

治疗上，《傅青主女科》有案例云：“妇人有瘦怯身躯，久不孕育……殊不知肝气不开，则精不能泄，肾精既泄，则肝气亦不能疏。”以为“血足则子宫易于容物，皆有子之道”，以开郁种玉汤医治肝郁不孕。《证治准绳》言：“求子之法，先调经”。肝藏血，为女子经血之源，肝不藏血，则经血不足，天癸不至，或为闭经；肝主疏泄，调畅情志，女子情志不畅，经络运行受阻，影响冲任气血充盛，导致月经不调甚则闭经，则不能受孕[10]。任雨佳等[11]根据妇女生理特性，提出“肝主冲任”理论，并通过对患者的心理疏导论治不孕证，收到了较好的疗效。

西医输卵管阻塞性不孕是指各类原因导致女性输卵管阻塞或不顺畅而不能怀孕。刘白鸽[12]研究发现，输卵管性不孕病因归根结底在于“瘀”。瘀血阻塞输卵管，则输卵管因炎症或粘连而阻滞，两精难于相搏而不能受孕。中医认为，肝藏血，主疏泄，条畅血和津液运行输布，肝生理病理特点决定了瘀血形成主要归结于肝[13]。另外，输卵管性不孕患者大多存在腹痛、痛经及月经不调、抑郁倾向等症状，故治以疏肝解郁，并结合心理疏导，具有显著疗效[14]。故输卵管性不孕证应着重从肝论治。

3 不孕证病位在脾

脾胃为后天之本。脾对不孕证的影响首先体现在脾虚气血生化无源，不荣不孕；或脾虚生痰湿，运化无力，水湿停滞，阻滞经脉胞宫，不通不孕。明代陈文昭在《陈素庵妇科补解·调经门》中作了全面解释，言：“经水不通有属积痰者，大率脾气虚，土不能制水，水谷不化精，生痰不生血。痰久则下流胞门，闭塞不行，或积久成块，占住血海，经水闭绝。”脾虚则气血生化乏源，胞宫失于濡养；脾为湿土，喜燥恶湿，脾虚则土不能制水，或痰湿内生，阻滞胞宫，故久而不孕。《傅青主女科·调经篇》中提到：“妇人以血为用，若脾气虚弱，则血感不足。”妇人以血为本，脾虚会影响血的生成，进而影响妇人机能。《丹溪心法》载：“若是肥盛妇人，禀受甚浓，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫”。《竹林寺女科秘传·卷四求嗣上》曰：“ 痰气盛者体必肥，肥则下体过胖，子宫缩入，难以受精。”意为多食肥甘厚味者多易伤脾，乱生痰湿，阻塞胞宫，则体多肥胖，不易有子。《万氏女科》云：“胎动不安，脾胃虚弱，不能管束其胎，气血素衰，不能滋养其胎。”以为治脾在保胎方面有重要作用。郭勇义认为[15]，对于长期顽固性或免疫性不孕证应从脾论治，助孕先治脾。《傅青主女科》用宽带汤大补脾胃之气血治疗不孕；《丹溪心法》提出痰湿不孕，认为对于素食肥甘厚味所致脾虚之痰湿不孕，应调节饮食。《景岳全书·妇人规·子嗣类·饮食》中也谈到了调摄饮食对胎孕的重要性。王颖等[16]认为，“痰壅胞宫”是排卵障碍的重要因素，治疗排卵功能障碍不孕要着重考虑健脾化痰。日常饮食要清淡，改变偏嗜肥甘厚味及寒凉的饮食结构，以及通过运动保持健康体型等，对预防和治疗不孕证有特殊意义。

西医功能性不孕指不明原因引起的一系列不孕，多伴有气血津液不足的症状和脾虚症状，而脾是气血生化之源，故治疗上应助孕先治脾。且功能性不孕多见输卵管、卵巢、子宫等的器质性病变，而这些器官多由肌肉构成。中医讲“脾主肌肉”，脾的生理功能正常对于调节多种肌肉性器官有重要作用。另对于肥胖型的不孕，亦应健脾化痰，配合合理饮食，恢复健康体质量，创造受孕的合适条件。

不孕证多脏腑复合型病机较多，如肾虚为本，夹杂肝郁或脾虚证，亦或夹血瘀、痰湿证。故在辨证治疗时，应综合施治，治病求本，标本兼治；本脏为主，兼顾他脏。无论选方用药，还是针灸选穴，都应综合配伍。

4 结语

不孕证发病率呈逐年增高的趋势，有治疗周期长、治疗难度大的特点。不孕证的发生根源于肾，与肝脾关系密切。如伴排卵障碍、多囊卵巢、黄体功能不全的内分泌性不孕，多以激素和心理为影响因素，而中医“天癸”可发挥性激素作用，为肾所主；心理因素主要与抑郁情绪有关，为肝所主，故应着重从肝肾论治；输卵管阻塞性不孕主要由气血瘀滞引起，肝主疏泄，条畅气血运行，故应从肝论治；对于长期顽固性或免疫性不孕，多伴有气血津液不足的症状和脾虚症状，而脾是气血生化之源，故应多注重从脾论治。

由于长期对肾主生殖观念的固守，在治疗上，许多医家多先入为主的从肾入手，甚至唯肾治疗，导致一些影响因素的遗漏，辨证不够全面，治疗效果不理想[17]。近半个世纪，随着社会经济的发展，饮食结构改变、社会压力增加、自然环境恶化、人的体质变化，导致影响不孕证的因素越来越多样化[18]。本文提出不孕五脏病位重在肾而非独在肾，亦在肝、脾。在临床治疗上，主张在中医理论指导下，三因制宜，根据患者的具体临床症状，明确不孕证发病病位，切勿一味或补或泻，要全面辨证，注意多病因、多病位论治，发挥内服中药、外用针灸等传统医学技术优势的同时，还要综合考虑患者情志饮食等因素的致病作用，结合心理疏导、健康饮食指导、运动疗法等联合治疗，方可获效。