从气机升降探讨多发性骨髓瘤的治疗

杜宛阳，胡莉文

1.广州中医药大学，广东 广州 510405； 2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是骨髓浆细胞克隆性增殖的恶性血液系统疾病。现今MM的主要治疗手段为化疗，但其肝毒性、耐药性等毒副反应，常导致化疗效果不如人意。中医以整体观、辨证论治为特色，可有效降低化疗引起的毒副作用，提高治疗效果。笔者以天人合一理论为基础，结合黄元御一气周流理论，从气机升降角度探讨多发性骨髓瘤的中医辨治如下。

1 气机升降：一气周流

1.1 天人合一理念中国古代哲学家老子的《道德经》曰：“人法地，地法天，天法道，道法自然”。法字最早现于金文，当时以一侧为水，另一侧为廌(古代神兽之一，可辨忠奸)而构成，意为法律、法令或效法，表示人应以自然为法令，人与自然融为一体，遵循自然规律，顺应、效法自然，不应违背自然原有的规则，否则后患无穷。

《黄帝内经》云：“太虚寥廓，肇基化元，万物资始，五运终天，布气真灵，揔统坤元，九星悬朗，七曜周旋，曰阴曰阳，曰柔曰刚，幽显既位，寒暑弛张，生生化化，品物咸章”。《素问·咳论》提出“人与天地相参”，真灵与坤元为化生万物之精微基础，九星七曜悬朗周旋之间，化生阴阳柔刚、寒暑交替、生长化收藏。人体仿佛一个小宇宙，其五脏六腑的运动体系可取象参照天地四季交替、阴阳更迭，气机升降与天地类似而相通。

1.2 一气周流之阴阳转化清代医学大家黄元御以《黄帝内经》中天人合一、天人相参的思想为纲领，结合临床应用，创作出《四圣心源》，提出“一气周流”理论。其认为，气机升降出入遵循升清降浊、阴升阳降之规律，也代表了阴阳的更迭消长，如地气升腾为云，天气降而为雨，周而复始。《四圣心源·咽喉》言：“六腑阳也，而阳中有阴则气降，故浊阴由咽而下达；五脏阴也，而阴中有阳则气升，故清阳自喉而上腾。盖六腑者，传化物而不藏，不藏则下行，是天气之降也；五脏者，藏精气而不泄，不泄则上行，是地气之升也”。《四圣心源·精神化生》提及：“阴极则阳生，故纯阴之中，又含阳气……阳极则阴生，故纯阳之中，又胎阴气”，说明阴阳之间互相转化，互含彼此。阳中含阴，具有降浊的趋势；阴中含阳，带着升清的走向。如甲木胆为阳，乙木肝为阴，甲木胆降，体阳而用阴；乙木肝升，体阴而用阳。阴升阳降，阴升而化阳，阳降而化阴，阴阳转化无碍，才能使一气周流顺利进行，循环不息。

1.3 一气周流运转模式《四圣心源·阴阳变化》谓：“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”。一气意为中气、土之气，土分己阴、戊阳，分别指脾脏、胃腑。脾之己土左旋阴升而化阳，胃之戊土右转阳降而化阴。土生四象，木火金水浑然一气，因状态不同而区分为四象。人体脏腑五行阴阳之间的运动关系也体现于此：脾土为中央枢纽，象广袤无垠的大地，为阴中之至阴，滋养万物，是万物生长之根基；左路己土脾阴升化阳，肾水渐温而升至肝木，阴中之阳，象万物复苏之春季，树木枝条向四周伸展，芽尖蓄势待长，带着蓬勃生机及发散趋势；肝木积温再升为心火，如烈日炎炎之盛夏，为阳中之阳，纯阳含阴，有潜降之势，火性趋上，光明而炎热，温煦万物，为万物活动提供动力；右路戊土胃阳降而化阴，心火遇寒渐降敛气成肺金，为阳中之阴，如枯叶飘落、萧瑟静寂的秋季，性收敛肃杀；肺金清凉敛降为寒冷肾水，为阴中之阴，似万物沉睡、冰雪皑皑的寒冬，主封藏，纯阴含阳，有升发之意。冬去春来，为阴阳转化、气机升降蕴藏精微物质基础。

气机升降如同一个不断运转的圆轮，脾土为中轴，带动肝木、心火、肺金、肾水在升降中循环交接，周流不息。圆轮中的清阳从左路升起，浊阴则从右路降下。一气周流的中轴枢纽脾土始终为主动力，分左右两路，升清阳降浊阴，温肾水而升肝木，遂积温化心火；凉心火而肺金降，故寒敛成肾水，肾水升为心火，心火降至肾水，水火并济，各司其职。

总而言之，以脾胃之己戊土为转轴、枢纽，宛如风扇之主轴，轴动则扇动风起，脾胃中轴的正常运作，是发挥其余脏腑功能的基础。它保证了气机顺畅有序的升降出入，使阴阳转化有条不紊地进行而保持平衡，故五脏六腑安和泰然，人体健康无疾。《素问·举痛论》云：“百病生于气也”，可知气机升降出入紊乱与疾病的发生有密切联系。所谓牵一发而动全身，气机升降的哪一步细节出现问题，都可能引起整体各种变化，导致诸病丛生。

2 多发性骨髓瘤的病因病机

多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是浆细胞克隆性增殖的恶性血液系统疾病，常见于中老年人。浆细胞的恶性增殖可引起溶骨性破坏，产生单克隆免疫球蛋白(M蛋白)沉积，并且降低正常多克隆免疫球蛋白的生成，促使机体免疫功能下降，以骨骼破坏、骨痛、肾功能损害、感染、贫血等为主要临床表现。根据其骨痛(腰痛、肋骨痛等)、贫血等症状表现，中医将其命名为骨痹、虚劳、痹证等。

MM的发病年龄中位数为60岁[1]，可见大多数确诊MM的患者年逾半百。《黄帝内经》中提到女子五七至七七之间，从阳明脉开始衰弱，渐至三阳脉，后及太冲脉；男子五八至七八，肝肾皆衰，精少天癸竭。可知50至60岁的男女在此时机体五脏六腑功能已较前衰退，以肾脏为甚，阳气虚衰，脉衰精乏，天癸已竭，筋骨懈软无力，行动不如年轻时灵活，严重者佝偻驼背、行动不便。肝肾分别主筋、骨，年逾半百后，肝肾亏虚，而肾气不足尤为明显，此为生理规律使然，程度上或多或少，因人而异。

除了生理因素，可能有饮食劳逸不节、情志不畅等引起内在脏腑失调、气机紊乱，六淫邪毒趁年老之躯正气较虚弱而侵犯人体。正虚毒盛，正气不足以抵邪，加之肝肾亏虚，肝肾分别主筋、骨，因此邪毒在骨髓蓄积，气血运行不通，瘀滞不畅，发为骨痹。邪毒内蕴，影响气机升降及水液津血运行，气虚则无力运血，血运不畅则血瘀，血瘀继而生痰凝湿阻，总体病机以邪毒内蕴、肾虚血瘀为主。正虚毒盛，邪毒蕴积，气虚血瘀，进而导致气血亏虚，可见面色萎黄，疲乏无力，少气懒言，头晕心悸等症状。肾主骨兼髓，腰为肾之府，肾虚兼有血瘀，不通不荣则发为疼痛，故见骨痛，多见于腰痛；痰凝湿阻而凝结成痰核痰瘀，阴成形，故见淋巴结、肝脾肿大。黄智莉等[2]总结临床中医证型，分为脾肾阳虚、阴虚、阴阳俱虚、痰毒瘀阻、水湿内蕴五种类型。MM主要是脾肾虚，兼有痰瘀湿毒。梁冰[3]认为，MM主因肾虚，邪毒积蕴于骨髓，耗伤精血，髓枯失养而发为骨痛。总而言之，MM的病机不离毒、虚、瘀，病位在骨髓，涉及脾肾二脏，进而波及其他脏腑，病理因素有痰浊、水湿、血瘀、邪毒、气滞等。

3 一气周流与多发性骨髓瘤

MM的病因可见饮食劳逸不节、情志不畅、邪毒侵袭、年老肾虚；病机以毒、虚、瘀并存，脾肾两虚兼有邪毒内蕴，病理因素有痰浊、水湿、血瘀、邪毒、气滞等。中老年人为MM的好发人群，此时人体阳气衰减，肝肾亏虚，肾气不足尤甚，此为生理基础。肾主骨，骨生髓，髓为血之源，MM多见肾气不足，精血不藏，骨髓枯空，邪毒趁虚而入，正如《素问·评热病论》中云：“邪之所凑，其气必虚”。邪毒蓄积此处，阻碍气血生成，气血无以化生，导致气血两亏之证。气血虚损又影响着脾胃的运化腐熟功能，进而阻碍气血化生，造成恶性循环。

MM发病多见骨痛、贫血之症，皆因肾水不温、中土不运。一为肾水不温。肾水为一气周流左路的始端，气机升降需要肾阳温煦肾水及脾土中的先后天之精，精化气，而后升发至肝木。肾为藏精之所、先天之本，年老体衰，正气虚弱，肾气不足，阴静阳动，加之年老后活动减少，阳气更为衰退，遂本性极寒之肾水不得温煦，肾水不温而左路肝木难以升发。《灵枢·天年》提及：“五十岁，肝气始衰”。肝木不长、升发不及，木越郁闭，木陷水中，膀胱为壬水，积郁怒发，故小便清长或遗尿失禁；肝木郁则肾水不可上承而济心火，继而影响心气之形成，缺乏心气则不生血，血虚无以濡养躯干及四肢末端，故见四肢麻木疼痛；心之少阴君火不旺，无力温煦而致血运不畅，生瘀血痰湿，遂成痰核痰瘀，见淋巴结、肝脾肿大；心血不得充盈而无法濡养神明，遂精神疲倦，萎靡健忘，目光呆滞无神。肾水过寒、肝木郁闭，发为腰痛。《四圣心源》曰：“肾居脊骨七节之中，正在腰间，水寒不能生木，木陷于水，结塞盘郁，是以痛作”，意指肾水生肝木，肾水得温则生机蓬勃，左路顺右路畅而升降得利。左路肝木得水之营养而升发，如春季之嫩芽得阳光温煦照耀，水源充足，可茁壮生长；一旦肾水过寒，则如同寒冰骤结，攻伐生气，抑遏生机，木枯而下陷寒水中，气机郁闭，经络不通，则患腰痛。

二为中土不运。《四圣心源·阳虚》：“人知其木火之衰，而不知其脾土之弱……是宜升肝脾以助生长，不止徒温肾气也”，表明肾水寒与中土弱有关。饮食不节属MM的病因之一，贪食过多生冷瓜果海鲜等寒湿之物，或肥甘厚腻之品易伤中土脾胃，生湿聚痰，阻碍中土之升降。中土脾胃作为一气周流的中央枢纽，中土健运则为一气周流的启动提供源源不断的动力，脾生血而胃化气。一气又为土气，一气周流以土气为中心。黄元御言：“土为四象之母”，四象为木火金水，均来源于土气的变化，可见中土无与伦比的重要地位。脾胃是气血化生的根本脏腑。《四圣心源·气血》曰：“胃阳右转而化气，气降则精生，阴化于阳也；脾阴左旋而生血，血升则神化，阳生于阴也”。胃为纯阳，阳中含阴，遂降浊阴，完成水谷的受纳及腐熟；脾为纯阴，阴中含阳，故升清阳，完成水谷精微的传输。水谷入脾胃，磨炼精微，区别糟粕与精华，糟粕下至大肠，成粪便排出体外；精华向上走，上输肺部，如雨雾将精华撒向五脏六腑，气血乃生。脾胃之枢升降有序则气血充足，升降失调则气血化生不利，呈现两亏状态。脾土旺、肾水暖，土沃水暖，肝木方可生长。肝主血，为藏血之处，五脏的血皆来源于肝，肝木升发不受郁闭则津血运行无阻；肝木郁闭，升发不及乃生血瘀，血行受阻，痰湿随之而来。左路脾土不运，肝木升发不及，清阳不升；右路胃土不降，肺金不敛，心火不得潜降于肾水而温之，肾水愈发寒冷，故见骨痛、贫血、淋巴结肿大等症状。

综上所述，从一气周流角度分析，MM主因肾水不温、中土不运，进而伴随肝木郁闭。中医治疗MM应注重恢复气机的正常升降出入，从肾水、中土、肝木出发，温肾水、调中土、升肝木而使脾肝升、肺胃降，一气周流顺利运转。

3.1 温肾水以济水火MM患者年老脉衰，正气虚弱，肾阳不足，加之年老后活动减少，阴静阳动，阳气更为衰退，遂本性极寒之肾水温煦不足。肾水不温而左路肝木难升发，肾水无以济心火，心火后续又不可温煦肾水，肾水愈发寒冷，形成恶性循环。黄元御多用附子、蜀椒以温肾暖水，《长沙药解·卷四附子》曰：“暖水燥土，泻湿除寒，走中宫而温脾，入下焦而暖肾”。现代医学认为，附子中的乌头类生物碱为发挥药用的重要成分，可镇痛、强心、调节免疫功能[4]。附子入脾肾，走脾燥土，入肾暖水；蜀椒暖命门温中焦，附子温燥水土之力较蜀椒强。肾水寒冷不离中土虚弱，《长沙药解·卷四附子》曰：“欲调水火，必先治土”。温肾水需兼顾中土，不可忽视中土的枢纽作用。临床上MM见腰痛畏寒、四肢不温、水肿等肾阳亏虚之证候，使用炮附子、蜀椒等温肾水、暖脾土之药，脾土肾水得温，则湿寒皆去，一气周流复有动力，续行周转。肾水温而升肝木，肝木积温而升心火，心火旺而不衰，肺胃降而潜心火，左右两路循环升降有序，形成肾水上济心火，心火下温肾水之良性循环，周而复始，流转不息。

3.2 调中土以转四象温肾水的同时需调中土，盖因黄元御提及阳虚治法不仅需要暖肾水，更需顾及脾土。中土作为一气周流之枢轴，对维持气机正常升降起着不可或缺的作用。中土蕴含脾胃己阴、戊阳二土，遵循脾升胃降的运动模式。脾属纯阴中含阳，左旋升清阳；胃乃纯阳中含阴，右转降浊阴。黄元御提出：“中气者，乃和济水火之机，升降金木之轴也”。中气正常升降运转，是四象升降有序的基础。黄元御调中土多用黄芽汤，《周易参同契·章六两孔穴法》曰：“阴阳之始，玄含黄芽”，意在调中气枢机，阴阳始合。方中含人参、干姜、炙甘草、茯苓，以参姜补阳生火、甘苓培土制水，与张仲景的理中丸十分相似，除了剂量上的差别。四味药中相似三味：参、姜、草，不同的是茯苓，取代了理中丸的白术。黄元御认为土易湿难燥，土湿则枢轴不运，升降反作，因此调中气枢机以燥土为主。白术虽也可燥湿，但性守而不走，不增加中土枢纽运转的力量，遂不用白术。该方人参益胃气、助脾阳、理中土；干姜温中燥土，土湿得燥而降浊行郁；甘草炙用入脾、胃两经，起补益中土之功；茯苓泻饮燥土，消痰祛湿极佳。参、姜、苓、草合用，燥土运脾，脾升则左旋水木升，肝木得以升发，肾水精血上承于心，心火随肺胃潜降于肾水，四维转而枢机利。除了骨痛，贫血是MM患者最常见的症状，应予黄芽汤加减调中土以转四象，通过调节中土枢机，强化一气周流运转的力量，气血化生无阻则阴阳调和五脏安。

3.3 升肝木以畅气机除了温肾水、调中土，升肝木也尤为重要。一方面，现代社会青壮年因面临工作、感情、家庭等各种方面的问题而压力较大。老年人则因孤独、身体状况愈下等而思虑忧愁。MM作为难治之病，患者难免心理负担沉重，加上化疗的毒副作用较强，容易复发；化疗费用昂贵，对普通家庭来说经济也容易出现困难，加大了MM患者的精神压力。因此MM患者容易情志不畅、肝气郁闭，故需升肝木以调畅气机升降。另一方面，MM主因肾水寒、中土不运，必然导致肝木郁。肝木作为肾水与心火交济的中间站，其作用也不容小觑，肝木积温而升心火，是气血化生重要的一环。土生四象，木火金水浑然一气，因状态不同而区分为四象，升肝木、疏肝气以条达，可贯通一气，促进一气周流的运转。黄元御常用桂枝、牡丹皮疏肝气解郁闭而升肝木，温凉并用。《长沙药解》提及，桂枝最为擅长调木气，入肝而走血分，祛风湿寒、解营郁，升降皆可，舒筋通痹；牡丹皮辛凉，活血破癥，泻郁热而清风燥。临床上MM患者肾气虚衰招邪毒侵蚀，内蕴于骨，肝木郁闭，肝为厥阴风木，积郁则酿成风热，药不解郁则反复发热，牡丹皮可清泻肝木郁热，而桂枝既可祛土湿而运脾土，又能入肝血调肝气而条达肝木，如此肝木得解郁而升发，气机升降恢复如常，一气周流运转顺畅，则热自去。

总而言之，MM属本虚标实，本质上因肾水寒、中土虚而致病，导致气机升降失常、肝木郁闭，应治以温肾水、调中土、升肝木，调节紊乱的气机升降，复予一气周流运转之动力，一气周流恢复运转，则重现生机。另外需慎用熟地黄、鹿茸、阿胶等滋腻补品，滋腻大补之物徒增土湿而有碍中土健运，易导致枢机不利。

4 结语

黄元御之一气周流理论反映了中医整体观，形象地诠释了人体气机升降出入的运动模式，富含中国古代哲学五行阴阳转化的奥妙，为临床上中医治疗各种内伤杂病提供了丰富的理论基础。MM属疑难杂症，目前现代医学多从基因分子水平上展开各种研究，而缺乏对人体整体观的认识。从气机升降角度分析，充分利用整体观，更全面深入地了解多发性骨髓瘤的本质及病因病机，遣方用药更能命中其关键，运用温肾水、调中土、升肝木之法可起到事半功倍的效果，从而更有效地减轻化学疗法产生的毒副作用，提高MM患者的生存质量，减轻其家庭经济负担及精神压力。