柴胡加龙骨牡蛎汤治疗情志病*

张燕，过伟峰，杜琳琳

南京中医药大学，江苏 南京 210023

柴胡加龙骨牡蛎汤由柴胡、黄芩、人参、桂枝、茯苓、半夏、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹、生姜、大枣组成。《中医方剂大辞典》[1]记载其功擅疏解泄热、重镇安神，临床被广泛应用于失眠、抑郁、焦虑、躁狂等情志疾病的治疗[2-5]，若能方证相应，用之得当，往往效若桴鼓。然本方为复法大方，药味较多，结构复杂，组方独特，若不能深谙其理，滥用误用，必然方证不对应，甚则贻误病情。兹根据审证求机原则，结合临床应用本方治疗情志疾病的经验，笔者试解析其方义，探究其功效，明确其方证。

1 少阳气郁、热扰心神为柴胡加龙骨牡蛎汤证病机

柴胡加龙骨牡蛎汤源自张仲景《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。太阳病伤寒八九日，是属表证，治当发汗解表，却反而下之而误伤正气，以致邪入少阳半表半里，形成表里俱病、虚实夹杂之证。邪壅少阳，故见胸满不适，甚则呼吸不畅，喜叹息；少阳肝胆郁滞，气不布津，津凝成痰，日久化热，痰热扰乱心神，故见烦躁不安、惊惕恐慌，甚至谵语；少阳枢机不利，气机郁结不畅，导致三焦气化失职，水道不通，故小便不利；少阳经气受阻，不通则痛而致“一身尽重，不可转侧”，可见肢体困重、沉重。根据审证求机原则，从上述证候分析推理可知，本证的基本病机为少阳气郁，热扰心神。

根据柴胡加龙骨牡蛎汤证的基本病机及该方药物组成进行方义解析，方中柴胡、黄芩、人参、半夏、生姜、大枣取小柴胡汤之意，功在和解少阳半表半里之邪；合大黄成大柴胡汤，以清解入里化热之邪。人参、茯苓、龙骨、牡蛎、铅丹寓安神定志丸之意，兼益气镇惊之功。桂枝合大枣、生姜寓桂枝汤之意，发表散寒；合茯苓成茯苓甘草汤，通阳利水。可见本方集小柴胡汤、大柴胡汤、安神定志丸、桂枝汤、茯苓甘草汤于一体，共奏疏肝解郁、和解少阳、清解表里、通腑泄热、发表散寒、通阳利水、安神定志之功。

2 安神定志是柴胡加龙骨牡蛎汤治疗情志病的基础

情志病病名首见于明代张介宾《类经》，指发病与情志刺激有关，且具有抑郁不欢、心烦失眠、急躁易怒、焦虑不安、紧张恐惧等情志异常表现的病症[6]，临床常见于抑郁症、焦虑症、睡眠障碍、躁狂症等。心主神明，此类疾病虽临床表现各异，但病机均与“心不藏神”有关。《素问·调经论》曰：“心藏神。”《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”心所藏之神，包括精神、情绪、思维、意识等。故情志病病变主脏在心，又因肝主谋虑，胆主决断，辅助心主神明，故还与肝、胆功能失调密切相关。柴胡加龙骨牡蛎汤安神定志，是其治疗情志病的基础。

方中人参、茯苓、龙骨、牡蛎、铅丹寓安神定志丸之意。人参补虚安神，《神农本草经》云：“主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。”茯苓入心脾，补中益气，宁心安神，《神农本草经》云：“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸……久服安魂养神。”二者合用，益心气，安神志。龙骨主入心经，牡蛎主入肝经，心藏神，肝藏魂，二者相须为用，使心神不乱，魂魄安定。张锡纯云：“人身阳之精为魂，阴之精为魄，龙骨能安魂，牡蛎能强魄，精神自足，虚弱自愈也，是龙骨、牡蛎，故为补魂魄精神之妙药也。”铅丹为铅的氧化物，沉重降敛，坠痰镇惊，与龙骨、牡蛎共敛浮越之心神，去肝胆之惊痰，因其有毒，不宜久服，临床常用龙齿、琥珀、珍珠母等代替。诸药合用，益气镇惊，定志安神。

柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝解郁、泄热通阳等功效有助于安神定志，令心能藏神。小柴胡汤疏肝解郁、和解少阳，有助于畅达经气、调畅情志；大柴胡汤清解表里、通腑泄热，能化痰清热而安神；桂枝温通阳气，具灵动之性，“龙、牡顽纯之质，佐桂枝即灵。”配于方中，令诸阴药得活，阴阳相配，动静结合，鼓舞心神发挥统摄之力，使神机有序。

3 虚实错杂、阴阳失和是柴胡加龙骨牡蛎汤治疗情志病的证候特征

本属邪实表证，却误下伤正，根据方中益气镇惊之功效，可知其误下了心胆之气。清代李梴《医学入门》提出“心胆相通”理论，认为胆主决断需在心主神明统领下才能进行，而心主神明又需胆的决断才能正常行使[7]。若心气虚弱，必然影响胆主决断，令胆失中正，而见焦虑紧张、惊恐不安；而胆气虚怯，则心气不足，无法行使“藏神”功能，令心神失养而虚烦难寐，终日悌悌而心悸。由此可见，本方所治情志病的“烦惊”，可为心胆气虚、心神失养所致。临证常兼见心气不足所致的气短懒言，因气虚卫表不固而致的形寒自汗，甚至气虚血少所致的面白舌淡。

表证误下伤正的同时，若表邪入里化热，则形成虚实错杂局面。邪壅少阳，气机郁结，肝郁神伤，而见情绪低落，忧郁不欢，伴有胸满不适，呼吸不畅而喜叹息等，故取小柴胡汤疏肝解郁。少阳肝胆郁滞，气不布津，津凝成痰，日久化热，痰热扰乱心神，证见烦躁不安、急躁易怒等，故取大柴胡汤清解安神。临证当根据虚实主次偏颇，调配柴胡加龙骨牡蛎汤方中的补虚泻实药。

柴胡加龙骨牡蛎汤所治病证的病位在少阳半表半里，往来寒热当是其证候特点。少阳为人体阴阳出入之枢，掌握全身阴阳的消长[8]。邪入少阳，枢机不利，阴阳升降出入失衡。阳气郁遏，通达不利，温煦无力，则见形寒怕冷；阳气郁久化热，则烦热、烘热汗出；阴阳相争，互为进退，则乍寒乍热、寒热往来。但临证不必拘泥于寒热往来，凡情志病患者出现既有形寒怕冷，或手足冰冷，或躯体某一局部清冷，又有烘热汗出，烦热不安等阴阳失和表现者，正是柴胡加龙骨牡蛎汤所治情志病的特征性证候。

4 验案举例

4.1 失眠案余某，女，38岁。2018年4月24日初诊。失眠3年，入睡困难，甚则通宵不睡，寐浅易醒，乱梦纷纭，心烦不宁，头昏，颈僵酸胀，口苦异味，大便干结，舌红，苔薄黄，脉弦滑。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐。证属痰热扰神，治拟清热化痰，安神定志。方用黄连温胆汤加减，药用酸枣仁15 g，茯神15 g，知母10 g，首乌藤15 g，黄连6 g，蜜远志 6 g，炙甘草6 g，合欢皮15 g，生龙骨(先煎)30 g，青礞石(先煎)30 g，石菖蒲10 g，炒枳实10 g，姜竹茹10 g，陈皮6 g，葛根30 g，片姜黄15 g，羌活12g。14剂，水煎服，每日2次。

2018年5月8日二诊：睡眠稍有好转，夜睡2-3 h，多梦减少，颈僵不适减轻，仍有心烦，夜间烘热汗出，畏寒足冷，舌脉如前。转从痰热扰神，阴阳失和治疗。改用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。药用柴胡 6 g，生龙骨(先煎)30 g，生牡蛎30 g(先煎)，石决明(先煎)30 g，珍珠母(先煎)30 g，桂枝10 g，党参 10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，大枣10 g，酸枣仁20 g，茯神15 g。14剂，水煎服，每日2次。

2018年5月22日三诊：服药2周，睡眠明显改善，夜寐6小时，诸症减轻。效不更方，巩固疗效。

按：患者初诊辨证为痰热扰心，治以清化痰热，药后睡眠改善不明显，心烦等情志症状并无好转。追问有烘热汗出、畏寒足冷之寒热错杂、阴阳失和证候，故转以柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗而获效。

4.2 抑郁症案李某，女，47岁。2017年11月7日就诊。罹患抑郁症6年，郁郁寡欢，不喜交流，悲伤善哭，烦躁易怒，焦虑不宁，寐差，胸闷心慌，叹气则舒，纳差，背热但四肢清冷，舌暗，苔薄白，脉弦紧。西医诊断：抑郁症；中医诊断：郁证。证属肝郁扰神，阴阳失调。治拟解郁安神，平调阴阳。药用醋柴胡6 g，生龙骨(先煎)30 g，牡蛎(先煎)30 g，桂枝10 g，党参10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，石菖蒲6 g，远志6 g，酸枣仁15 g，合欢花6 g，焦山楂10 g，神曲10 g。14剂，水煎服，每日2次。

2017年12月21日复诊：情绪症状及胸闷心慌明显减轻，身热肢冷明显改善。续方治疗1个月，多年抑郁得以平稳。

按：本案患者既有郁郁寡欢、悲伤善哭之抑郁表现，又有烦躁易怒之亢奋症状；既有背部发热之热郁表现，又有四肢清冷之寒凝证候，故辨证阴阳失和，肝郁扰神，方以柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，方证相应，服药半月而获显效。

4.3 焦虑症案谭某，男，60岁。2018年2月17日初诊。患者焦虑多思，心慌，终日惕惕，夜间惊醒，多梦噩梦，胸胁窜痛，咽喉异物痰滞感，伴有烘热汗出，手足心热，口干，后背及两膝清冷，舌红，苔薄白，脉弦紧。查汉密顿焦虑量表25分，焦虑自评量表肯定有焦虑症状。西医诊断：焦虑症；中医诊断：郁证。证属胆虚肝郁，阴阳失和。治拟疏肝解郁、益气镇惊，调和阴阳。药用桂枝10 g，生龙骨30 g(先煎)，生牡蛎30 g(先煎)，醋柴胡6 g，党参10 g，黄芩 10 g，法半夏10 g，茯神15 g，茯苓15 g，石斛15 g，苏梗10 g，厚朴6 g。7剂，水煎服，每日2次。

2018年3月3日复诊：服药后，焦虑、惊惕明显减轻，咽喉异物痰滞感好转，烘热汗出未作。查汉密顿焦虑量表12分。

按：患者以胆怯易惊，焦虑多思为主诉，证属心胆气虚。兼有胸胁胀满窜痛、咽喉异物痰滞感，提示肝气郁滞，痰气郁结。既有烘热汗出，口干，手足心热之热郁，又见背部及两膝清冷之寒凝，是属阴阳不和。故径用柴胡加龙骨牡蛎汤合半夏厚朴汤调和阴阳，解郁化痰，安神定志。

以上三个情志病患者主症皆有心神不宁，伴有身热，又有畏寒怕冷，此乃阴阳失和的特征性表现，均用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗，取得显效。