周佳丽,高凡,周佳,朱明芳
1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208
2 湖南中医药大学第二附属医院 湖南长沙 410005
过敏性紫癜是一种侵犯皮肤和其他器官细小动脉和毛细血管的过敏性血管炎,病因尚未明确,[1]可能认为与遗传、感染、药物、食物等因素有关[2],发病机制主要以体液免疫异常为主,T淋巴细胞异常及炎症介质也在发病中起着重要作用。好发于双下肢,根据病变部位,可分为皮肤型、腹型、关节型、肾型4型[3]。古代医籍中虽未有“过敏性紫癜”这一特殊病名,可将其归属“血证”范畴,称为“葡萄疫”“斑疹”“紫癜风”等。由于本病易反复发作、病情迁延难愈,且西医治疗疗效欠佳,因此备受关注。
导师朱明芳教授为国家级名老中医欧阳恒弟子,为国家中医药管理局第3批全国老中医药专家学术经验继承人,从事皮肤科临床工作近30年,在临床上积累了丰富的经验,其中特别对过敏性紫癜的治疗有独到的见解,辨证精准,疗效显著。笔者有幸跟师学习,受益匪浅,现将朱明芳教授临床运用中医辨证治疗过敏性紫癜的经验总结如下,以飨同道。
《凌临灵方》言:“风热外袭……阳络多伤使然”,指出脉络损伤责之于风热。《证治汇补》曰:“热则伤血,血热不散,里实表虚,出于皮肤而为斑。”认为阴虚血热为其病机。《景岳全书·血证》云:“阳络伤则血外溢,血外溢则衄血;阴络伤则血内溢,血内溢则后血”,可见瘀血为各种出血证的致病因素。总而言之,中医学认为,本病多为六淫侵袭,入里化热,热炽营血,血溢脉外;或饮食不节,湿热内生,湿热搏结于气血,脉络损伤,迫血妄行;或素体阴虚,热迫血行,血不循经,溢于肌肤;或病久阴损及阳,脾肾阳虚,统摄无权,外溢肌肤或累及脏腑[4]。导师认为过敏性紫癜总的病机为本虚标实,“风、热、湿、瘀”为其标,本初期外感风热或湿热之邪,热邪与营血互结,灼伤脉络,血溢脉外,疾病后期,邪热久羁,耗伤阴液,日久致气血亏虚,反复发斑,损及脾肾。常间夹湿邪,病情缠绵难愈。瘀血内阻贯穿整个病程。
《证治准绳·疡医》言:“夫紫癜风者,由皮肤生紫点,搔之皮起而不痒痛者是也。此皆风湿邪气客于腠理,与气血相搏,致荣卫否涩,风冷在肌肉之间,故令色紫也”[5]。外感风邪从阳化热,郁于皮毛,酿成热毒,灼伤脉络,致血溢脉外而成紫癜;或素体阴虚,复感风热,邪热与气血相搏,壅盛成毒。毒伤血络,迫血妄行,亦可外溢肌肤则为紫癜;风性善变,流窜关节,阻滞经络可见关节疼痛;热毒内舍胃肠,阻遏气机可见腹痛,甚则损伤肠络可见便血;毒邪深入下焦,灼伤膀胱、肾络可致尿血、蛋白尿;此时多以实热为主,治以疏风散热,化瘀通络为主。
正如明·吴昆《医方考》所云“无热不癍,无湿不疹”[6]。导师审证求因,以症求证,认为湿邪为本病的核心病理。《素问·太阴阳明论》曰:“伤于湿者,下先受之”[7]。根据湿性趋下,易袭阴位的特性,故皮肤紫癜好发于双下肢。若湿热下注,流注于关节,可见关节肿痛;流注于下焦,邪毒蓄积日久,伤及膀胱、肾络,可见血尿、蛋白尿。而在湖南地区气候潮湿,加之饮食习惯嗜食辛辣肥甘厚腻之品,湿邪易困阻脾胃,脾失健运。而脾乃气血化生之源,久病可致脾气虚衰,统摄无权,则血溢脉外,在内发为便血,在外可为紫癜;湿邪阻滞中焦,胃失和降,气机不畅,可致腹胀、腹痛;而本病病程缠绵,病情易反复,这也与湿性黏滞、胶着顽固的特性密切相关。因此,导师认为本病常间夹湿邪,故在临床紫癜各型中强调化湿醒脾,健脾利湿,使正虚不受邪。
导师认为,过敏性紫癜属于出血证范畴,瘀血可谓其核心病理因素。《血证论》中指出:“既是离经之血,虽清血鲜血,亦是瘀血”[8],《温疫论·蓄血》曰:“邪热久羁,无由以泄,其血必凝”[9],均与过敏性紫癜的病证相当一致。疾病初期风热之邪袭于肌表,并与气血相搏,致血液黏稠而运行不畅,或热邪灼伤脉络,致离经之血外溢而瘀血乃生。清代叶天士《临证指南案·胁痛》提出“经主气,络主血,久病血瘀”。若失治误治,瘀血久滞于体内而不去,则新血生化无期,或久病之后形成湿、痰、浊毒等病理产物并与血相合成瘀血,终致气虚失摄、阴虚血热,使得病情迁延难愈,反复发作。现代研究证明血液运行不畅是导致多种疾病发生的根源[10]。国内早期学者对过敏性紫癜患者血液流变学进行研究分析,发现存在高粘滞血症,在疾病的急性期更为显著[11]。随后众多研究证实,过敏性紫癜的形成与发展和血流异常、微循环障碍、血小板聚集及血栓形成、免疫功能紊乱等多种病理生理改变有关,其涉及感染、炎症、组织异常增殖、免疫与代谢异常等多种病理生理过程[12-14]。故导师认为紫癜尽管病机复杂,但均为血溢脉外、凝滞皮下所致,故“瘀血内阻”为其核心病理。因此,在治疗上活血化瘀理应贯于始终。
导师根据过敏性紫癜“本虚标实”的基本病机,结合临床症状及皮损特点,大致将紫癜各型分为风热血热证、湿热内蕴证、脾虚湿蕴证、脾肾阳虚证4大证型[15],在此基础上,将以上证型进行分期论治,初期治以疏风解表,凉血止血,进展期治以清热解毒,祛湿通络,恢复期治以温肾健脾、活血通络,使得病证结合,以病统证;再分期分型,谨守病机。
1.1 风热血热证 为外感风热之邪,热毒炽盛,迫血妄行。双下肢皮肤可表现为针尖至黄豆大小不等皮疹,色紫红,散在或密集分布,部分融合成片,重则延及躯干部位,压之不褪色,偶感皮肤瘙痒,可伴有发热、咽痛、乏力等症,口干,大便干,舌质红,苔薄黄,脉多浮。治以疏风清热,凉血止血,常用金银花、连翘、牛蒡子、薄荷、荆芥祛风解表之品。且多兼固护正气,使去邪不伤正,故加少量太子参、黄芪、红芪、淮山益气固表之品。若伴有皮肤瘙痒感,加白鲜皮、桑白皮、蝉蜕、浮萍祛风止痒之品;若兼有咳嗽咳痰者,加桑叶、桔梗、杏仁止咳化痰之品。
1.2 湿热内蕴证 湖南气候潮湿或嗜食肥甘生冷,加之劳倦内伤,脾失健运,致内聚成湿,郁而化热,湿热乃生,湿热阻滞而使血不循经。皮肤表现为紫色瘀斑,色鲜红或暗红,若湿热留注关节则关节肿胀酸痛;停于胃肠则腹痛、便血;湿热趋于下焦可为血尿;大便黏滞,渴不欲饮,舌质红,苔黄腻,脉滑数。治以“清热利湿,化瘀通络”,常用黄芩、知母、泽泻、槟榔”清利湿热之品。伴有血尿者,加白茅根、小蓟、石韦、仙鹤草、茜草利尿止血之品;若血尿反复不消者,加蒲黄炭、地榆炭、棕榈炭等炭类以止血不留瘀。伴有关节酸胀疼痛者,加鸡血藤、伸筋草、丝瓜络、海风藤活血通络之品;若腹痛便血者,加乌梅、白芍、广木香、槐花炭。
1.3 脾虚湿蕴证 病久致脾失健运,水湿停滞,脾虚失于固摄,脾不统血,血溢脉外。表现为皮肤紫癜时隐时现,色淡,自觉体倦乏力或困重,大便溏稀,食少纳呆,舌质淡红,苔薄白,脉濡。治以“健脾利湿,化瘀止血”,多用黄芪、太子参、薏苡仁、白术、淮山、茯苓固护健脾。
1.4 脾肾阳虚证 风邪内陷,病程日久,长期服用苦寒药物或者使用激素易伤脾肾阳气,脾虚而不能摄血,肾阳亏虚则失于封藏。表现为动则紫癜加重,且易反复发作,病久热盛伤阴或阴虚火旺亦可见尿血,肾虚不能藏精而见蛋白尿,大便溏泻,舌质淡,苔薄白,脉沉。治以“温补脾肾、化瘀止血”。多用旱莲草、女贞子、菟丝子、山茱萸肉、淫羊藿、芡实脾肾双补之品。素体兼有肝肾阴虚之象,加墨旱莲、生地黄等滋阴之品。若伴有蛋白尿者,加菟丝子、芡实、女贞子、墨旱莲补肾收涩之品。
正如《叶氏医案存真》云[16]:“久发、频发之恙,必伤及洛,洛乃聚血之所,久病必瘀闭。”因此,导师认为过敏性紫癜“久病入络,必虚必瘀”,邪气久留于肌腠络脉之间,与精气相争,渐趋深入,伏于经络,积于脏腑,必致气滞而血瘀,故当理血。西医研究[17]认为,过敏性紫癜病理改变主要表现为抗原抗体免疫复合物IgA沉积在血管壁,使得血管损伤,毛细血管通透性增加,释放出凝血因子,血小板功能增强,最终导致血管痉挛、血小板聚集及血栓形成。因此,导师深知瘀血为本病核心机制,力抓理血之机,理血贯病程始终。急性期治以凉血化瘀,慢性期治以益气养血化瘀。近代医家常用炭类药物治疗紫癜,但这往往会造成止血留瘀而病情迁延难愈的问题。现代药理研究表明,活血化瘀类中药具有改善血液流变学、改善微循环功能、抗血小板聚集及血栓形成、降低毛细血管通透性、调节免疫等作用[18-19];故导师善用草类、藤类药物以凉血化瘀,止血不留瘀。夏枯草性寒苦辛,具有清肝泻明目,散结消肿之效,取其辛散性寒以清热祛瘀止血。地锦草有“主通血流”之功,既能活血化瘀,又能凉血止血。藤类药物性辛走散,故具有活血之效。根据“以形治形,取类比象”皮病理论,络石藤祛风通络,凉血消肿,与其他清热凉血类药物配伍共奏凉血化瘀之效。
《素问·汤液醪醴论》中[20]关于水湿患病提出“六腑以通为顺”“开鬼门,洁净府,去苑陈莝”的观点,即发汗、通腑、利小便三条路径。故在治疗过敏性紫癜时,导师强调给湿热之邪以出路。故擅用黄芩、黄柏、苍术、苦参燥化三焦之湿,同时兼顾苦寒之品易伤阴液,则加薏苡仁、茯苓、白术以固护健脾。中焦以砂仁、扁豆、陈皮行化湿醒脾之功,佐以生大黄、枳壳、厚朴、大腹皮等行气通腑,又可利湿热下泻,再以辛香、苦温、淡渗之品消散无形湿气,如麻黄、杏仁、桔梗、佩兰、藿香宣散肌表之湿,使湿热之邪从上中下三焦分消。同时慎起居饮食,起居有常,饮食有节,避免辛辣厚味之品,不妄作劳,注意顾护脾胃功能,杜绝内外湿邪生化之源。
徐某,男,28岁,2018年2月27日初诊。主诉:双下肢出现瘀点5年,再发加重1月。病史:过敏性紫癜病史5年,初起无明显诱因双下肢出现散在瘀点,外院口服激素治疗后皮疹消退。1月前无明显诱因皮疹泛发至腹部、双上肢。症见:现腹部、四肢可见密集针尖大小瘀点,部分融合成片,压之不褪色,无腹痛、关节疼痛等不适。口干不欲饮,纳呆,脘腹胀满,小便稍黄,大便粘滞,舌质红,苔薄黄润,脉滑数。诊断为过敏性紫癜,证属湿热蕴结证。治以清热利湿,止血化瘀。处方:黄芩10g,知母15g,寒水石10g,太子参15g,白术 15g,淮山 10g,茯苓 10g,砂仁 10g,侧柏炭10g,丹皮炭 10g,槟榔 10g,淡竹叶 10g,垂盆草 10g,伸筋草 10g,茺蔚子 10g,甘草 6g,7剂,日 1剂,水煎早晚分服;配合裸花紫珠片口服。二诊2018年3月12日:药后原皮疹消退,但仍有少量新发瘀点,夜寐欠佳,二便可,余证同前,故原方去黄芩、知母、寒水石,加酸枣仁10g,7剂,服法同上。三诊2018年4月19日:皮损大部分消退,余症好转,舌质红,苔薄白,脉细滑。中药二诊方加黄芪30g,墨旱莲10g,麦冬20g,7剂,服法同上。
按语:导师认为此患者病程绵延缠绵根本原因在于湿热未清,伏邪未除,日久困脾,致湿热内盛,困阻中焦,耗血动血而成紫癜,因此治以清热利湿,凉血化瘀。故黄芩、知母、寒水石以清热化湿,清除本病夙根;扁豆、砂仁、陈皮以醒脾化湿,佐以槟榔、淡竹叶渗湿兼行气,太子参、白术补气健脾以摄血,配合丹皮炭、侧柏炭加强收敛凉血止血,垂盆草、伸筋草、茺蔚子清热解毒佐以行气化瘀,白术、伸筋草性温,使药物不过于寒凉,甘草调和诸药,全方清热利湿,凉而不伤脾,止血不留瘀。共奏清热凉血,祛湿化瘀之功。二诊时,大部分湿热之邪已去,原方去黄芩、知母、寒水石,患者寐差,加酸枣仁以养心安神。三诊:疾病后期,湿热之邪已尽,气阴两伤,故以辅助正气为主。加黄芪以益气固表,邪不伤正,同时配合麦冬、墨旱莲滋阴凉血化瘀之品善后,切合病机,收效显著。
过敏性紫癜病情反复难愈,西医治疗本病常用用激素和免疫抑制剂,虽能较快有效控制症状,副作用相对较大,且停药后易复发,给患者带来极大的经济和心理负担。笔者导师应用中医治疗过敏性紫癜积累了大量的临床经验,认为本病本虚标实,风、热、湿、瘀为其标,虚为其本。强调辨证分期论治,全程尤其注重化“湿”和“瘀”,导师认为该病虽各期各有偏重,但组方思想多强调收敛止血、化瘀通络、化湿以治标,益气健脾以固本,标本兼治。另善用藤类、草类药物,止血不留瘀。临床取得显著疗效,理法方药阐述精辟。