“肠病治肝”的理论探析与临床拾萃*

毛艾琪，赵瑞成

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南省中医药研究院 湖南长沙 410013

“肝与大肠相通”的思想首见于明代医家李梃《医学入门·脏腑条分篇》，引《五脏穿凿论》云：“心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通，肺与膀胱相通，肾与三焦相通，肾与命门相通，此合一之妙也”。但为何相通，李梃未做具体诠释。近代医家杨维杰[1]则从《黄帝内经》中“三阴三阳”开阖枢理论；即太阳、太阴为开；少阳、少阴为枢；阳明、厥阴为阖得到启示，结合六经气化相关，推衍其中规律，称之为“脏腑别通”。 “脏腑别通”理论中脏腑经脉对应关系有别于表里阴阳两经的脏腑对应，而是根据阴阳开合，手足上下相对建立联系，阳明、厥阴均属阖，手阳明大肠经与足厥阴肝经相通，则一阴一阳，一上一下，一手一足，阴阳气血相互交通，正如《黄帝内经·脉度》曰：“故阴脉荣其脏，阳脉荣其腑，如环之无端，莫知其纪，终而复始。”笔者以“肝与大肠别通”理论为指导取肝经穴位治疗肠道疾病疗效显著，今附验案一则，以飨同仁。

肝与大肠生理及其相关性

1 中医生理相关

肝为在体合筋，其华在爪，在窍为目，在志为怒，为将军之官，体阴而用阳，喜调达恶抑郁，主疏泄。肝的疏泄功能在与疏通全身气机，具体包括条畅气机、调节情志、助脾运化、促进血液运行和水液输布、调节生殖等五个方面。全身脏腑组织气机升降功能的平衡与调节依赖于肝的疏泄[2]。《灵枢·本输》曰：“大肠、小肠皆属胃。”肝与脾胃又为气机升降的枢纽，肝疏泄正常可助脾运化以升清阳；助胃收纳、腐熟，浊阴得降；再由小肠泌清别浊，大肠传导，糟粕可正常排出。

大肠属六腑，上接小肠，下接魄门，泻而不藏。《素问·灵兰秘典论》曰：“大肠者，传道之官，变化出焉。”大肠主要生理功能为传化糟粕，以降为顺，以通为用，与气机升降密切相关。气机升降正常，则大便畅通，若气滞不通，则肠腑传导不利。而肝主疏泄，条畅全身气机，故肝的疏泄功能可影响大肠传导。肝疏泄正常，则大肠腑气得通。《素问·举痛论》曰：“怒则气逆，甚则呕血飧泄，故气上矣。”怒乃肝之志，大怒使肝气上逆，使大肠传导失职，故见腹泻。陈英杰[3]等综合中医传统医学与现代医学理论，提出“肝寄于大肠”之说，认为肝主升，大肠主降，功能上相互协调影响。故“肝与大肠相通”的生理意义即是：肝寄腑于大肠，借道大肠而降泄浊气，通过大肠的降浊而使肝之生理功能正常，而肝之疏泄功能正常反过来又保证了大肠的顺利降浊[4]。

2 经络相关

《灵枢·经脉第十》曰：“手阳明大肠之脉，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷两骨之间，上入两筋之中，循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之会上，下入缺盆，络肺，下膈属大肠，其支者，从缺盆上颈，贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔”。“足厥阴肝之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅，其支者，从目系下颊里，环唇内，其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”由上可知，手阳明大肠经与足厥阴肝经没有直接相连，但大肠经“络肺”肝经“上注肺”，过肺经的气血间接联系。《灵枢·经脉第十》中又提出“手阳明大肠之别，名曰偏厉，……，合于宗脉”。宗脉指手太阳、手少阳、足少阳、足阳明四脉总会之处[5]，而足少阳胆经与足厥阴肝经相表里，两者五行同属木，同气相求，故手阳明大肠经亦可通过足少阳胆经与肝经相沟通。

3 西医生理相关

肝与大肠在胚胎发育中起源于同一胚胎层，均起源于前肠，肠道相关淋巴细胞的前体起源于发育中的肝脏[6]。肝肠循环即为肝与大肠解剖相通的体现之一，胆汁或部分经胆汁排入肠道的药物，在肠道中又重新被吸收，经门静脉又返回肝脏。从解剖角度，肝门静脉由肠系膜上静脉、肠系膜上静脉、脾静脉等静脉汇合而成，肝脏的血供约 80%来自门静脉。现代医学研究认为“肝与大肠相通”可能是通过门脉系统实现[7]。从1998年马歇尔（Marshall）提出了“肠-肝轴”的概念，学者越来越重视两者在生理功能上的密切联系[8]。研究表明大肠通过其机械屏障、化学屏障、免疫屏障、生物屏障对肝脏起到保护作用[8]。黄倩[9]等提出生理情况下胆汁通过抑制肠道内细菌种群和数量的稳定，维持肠道微生态的平衡；病理情况下，胆汁分泌减少，肠道菌群紊乱，肠道屏障破坏，通透性增大，内毒素等细菌代谢产物入血，引起肝脏炎症反应。马振增[10]等提出结合前人研究FXR-FGF19肠肝轴在肝生长中起到重要调节用。FXR（farnesoid X receptor ）为法尼酯X受体，在肠细胞和肝脏高度表达[11]，FGF19（Fibroblast growth factor19）为肠道内主要FXR靶基因，由胆汁酸刺激FXR-FGF19的上调或下调表达，防止肝脏过度生长[10]。

肝与大肠病理相关

《素问·至真要大论》记载：“阳明司天，燥淫所胜，……民病左肋胁痛……，病本于肝。太冲绝，死不治……。阳明在泉，燥淫所胜……民病喜呕，呕有苦，善太息，心肋痛……。阳明之胜…… 左肋胁痛，溏泻……外发颓疝……。阳明之复……病生肋胁，气归于左，善太息，腹胀而泄，……，甚则入肝，惊骇筋挛，太冲绝，死不治”。《素问·至真要大论》亦云：“岁厥阴在泉，风淫所胜，则……腹胀善噫，得后与气，则快然如衰……。厥阴司天，风淫所胜，则……冷泄腹胀，溏泄，瘕水闭……”。由此可见肝与大肠病理亦可相互影响。

1 影响腑气传导

肝主疏泄，大肠主传导，与气机升降出入之变化密切相关，《灵枢·经脉》所云：“肝足厥阴之脉，起于大指从毛之际，……。是主肝所生病者，胸满，呕逆，飧泄，狐疝，遗溺、闭癃。”若肝气不舒，则导致完谷不化，腹泻等证。临床上常以调肝之法治疗腹泻型肠易激综合症、慢性腹泻等肠道疾病[12-13]。《素问·至真要大论》曰“诸风掉眩 皆属于肝”，故中医内科中把脑梗死类疾病归于肝系病症。有临床研究表明卒中后便秘国内发病率为30% ～60%，且中风与便秘互相影响，卒中病情越重，便秘的发生率越高[14]。便秘原因考虑与气机逆乱，升降失调相关[15]。故肝病亦影响到大肠的功能。

2 影响血液运行

肝主藏血，肝藏血功能正常，则血行其道。若肝失其藏血功能，则导致出血。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第216条“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则解”。而足厥阴肝经“环阴器，抵小腹”，阳明热盛，化热犯厥阴之脉，肝藏血功能受到影响，气机壅滞，热在血分，在下迫血妄行而下血[16]。刺期门使气机通达，血脉调和，则下血可愈[17]。故阳明热邪迫入肝经，使肝约束血液的功能失常。

3 影响肝之疏泄

《灵枢·经脉第十》曰：“阳明手大肠之脉，起于大指次指之端，……。是主津液所生之病，目黄口干，鼽衄，喉痹，肩前臑痛，大指次指不用。”说明手阳明大肠经气异常可出现目色黄。《伤寒论》曰“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄”正与肝系病之黄疸相符，病机或为湿热熏蒸肝胆，脏腑之气滞；或为中阳不足，寒湿内生，肝胆失疏，终归为阳明热盛，邪入厥阴，使肝之疏泄功能失常，气滞不通，发为黄疸。常以茵陈蒿汤、茵陈理中汤等方药治之，而茵陈蒿汤中的茵陈入肝、胆经，清利热湿，疏肝利胆退黄，大黄入大肠经，泻下攻积、清热泻火、利湿退黄，两相配伍，相须为用，亦是肝与大肠相通的表现。

4 影响津液生成，易生内风

大肠主津，津液生成与大肠密切相关，若肠腑热盛，津生乏源《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曰“伤寒，若吐、若下后不接，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，寻衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之”。 此属大承气汤证，以大便难为主证，但肠腑不通日久，热郁在里，气机不得顺降，气逆于上则发狂谵语，灼截肝阴，虚风内动则寻衣摸床，可与大承气汤急下，使腑气得通，阴液得存，内风得消。现代医学认为，肠道微生态环境失衡是导致肝性脑病发病的重要原因，调节肠道微生态环境平衡，逐渐成为治疗肝性脑病重要手段[18]。

取肝经穴治疗肠腑病

1 大肠传导失常之泄泻

临床上针灸治疗泄泻常用天枢、中脘、足三里、气海、上巨虚、小肠俞等穴位[19]。但《四圣心源》曰：“木以发达为性，……风动而生疏泄，凡腹痛下利，亡汗失血之证，皆风木之疏泄也”。林佩琴在《类证治裁》中提出：“肝木性升散，郁则气逆，为嗳，为痰……为飧泄，皆肝气横绝也。”因此治疗泄泻可考虑从肝经入手。布立影[19]等提出健脾疏肝针刺对腹泻型肠易激综合征患者腹泻症状有较好疗效。高瑞骏[20]等通过古代文献研究，发现足厥阴肝经是各代治疗泄泻的常用经脉。袁振洁[21]发现针刺太冲穴对慢性腹泻有疗效。太冲乃肝经之输穴，属土，为经气渐盛、由此注彼的部位，作为枢纽有升降气机的作用。针刺肝经之太冲，一则疏通肝经之经气，条畅气机；二则土生金，大肠五行属金，取虚则补其母之意；三则根据“病时间时甚者，取之输”，“输治外经”之说，取输穴对慢性病症和本经之外的其他病症有较好的疗效。故笔者认为太冲治疗腹泻临床虽不常见，但仍可辨证取之。

2 肠腑不通之便秘

医家黄元御在《灵枢徽蕴·噎膈解》中说“饮食消腐，其权在脾，粪溺疏泄，其职在肝，以肝性发扬，而渣滓盈满，碍其布疏之气，则冲决二阴，行其疏泻”。故二便的生成与肝之疏泄密切相关。近代医家叶成亮[22]提出条达肝气应作为顽固性便秘临床治疗的首务与关键，认为大敦穴长于调达肝木且功专于脾胃、肠腑，临床常针刺或艾灸大敦穴治疗顽固性便秘。张思斌[23]等以“开四关法”治疗老年功能性便秘，取得确切疗效。合谷配太冲即为“开四关”，阳明经多气多血，合谷位在上偏于调气，升发清气，厥阴经少气多血，太冲位在下偏于调血，降逆泄浊，二者合用能通调气血，气机升降相因，阴阳相宜。综上述表明取肝经大敦、太冲等穴位调节肝气，可改善大肠传导功能，治疗便秘。

3 肠络受损之便血

肝主藏血，包括贮藏血液、调节血量、防止出血，当人体内血不行于常道导致各种出血症时，可以考虑调肝止血。张仲景在《伤寒论》阳明病篇之下热证，则为阳明热盛，侵入血室，出现经水适来或适断等症状，仲景提出刺期门可愈。现代医家柯韵伯[24]认为期门可以引血上归于经，阻断血下于胞宫与热相争出现的下血证。期门，肝经之募穴，《难经》中曰：“阴病行阳，阳病行阴。故令募在阴，俞在阳”《素问》亦曰“从阴引阳，从阳引阴”。故募穴多治疗腑病。大肠属腑，与肝别通，和子宫同属下焦，解剖相邻，那么肠络受损之便血刺期门可起到引血归经的作用。

小 结

《素问·阴阳离合论》：“……是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢” 。“脏腑别通”理论以“三阴三阳”开阖枢关系为基础立论，扩大脏腑经络之间的联系，丰富临床治疗思路，起到从阳引阴、从阴引阳、上病下治、下病上治的效果。“肝与大肠相通”理论不仅可运用于治疗肠腑病，亦可伸引至心、脑、皮肤、妇科等疾病的治疗中，如：曲池降压[25-26]；“开四关”对中风后抑郁、失眠、痤疮、慢性盆腔炎、痛经等疾病具有较好疗效，同时又是降压常用配穴[27-32]。故在针灸临床治疗上，应灵活运用经络表里阴阳对应理论与“脏腑别通”理论，以期达到临床上更好的治疗效果。

病案举隅

患者李某，女，52岁，就诊时间：2020年4月14日。主诉：大便不畅10年余。现大便难，矢气少，长期服用芦荟润肠丸通便，服用药物后大便可解出，解大便时费力，腹微痛，先解出羊屎状大便，后大便稀，若7天未解大便亦不觉腹胀腹痛。平素少言寡语，不欲与人交流，忧愁多思，遇事焦虑，食欲一般，偶失眠呓语，舌淡红，苔薄白，脉细弦。既往有忧郁症、子宫肌瘤、子宫全切病史。诊断：便秘（肝郁气滞证）。治则：疏肝解郁，理气通腑。取穴：三间、合谷、曲池、间行、太冲、期门、天枢、大横。治疗时患者取卧位，先取下肢穴位，得气后捻转，并嘱患者顺时针方向按摩腹部，即时患者频转矢气，在取上肢穴位，嘱患者停止按摩腹部，最后腹部穴位。治疗期间嘱患者停止通便药物的服用，连续治疗两周后便秘症状明显改善，情志较前豁达开朗。

按：患者既往有“忧郁症”病史，长期情志不顺，肝之疏泄功能失常，影响腑气传导，则大便难。本病属手阳明大肠经之变，故取本经之三间、合谷、曲池疏经通腑，三间、合谷同取仿董氏奇穴中“倒马针”法之意，加强治疗效果。阳明经在“开阖枢”中属阳阖，其对应阴阖为足厥阴肝经，则取间行、太冲亦拟“倒马针”加强理气通腑之效，期门肝经之募穴，以募治腑病。天枢、大横则为局部取穴，通腑理肠。针刺时嘱患者按摩腹部旨在“动引其气”，加强经络之间的传导，使气至病所。如此上下相引，阴阳相交，腑气得通，情志得达，疾病则愈。