从《金匮要略》水气病谈心肾综合征的临床思辨方法*

刘倩，欧阳美萍，邓承龙，胡苗青，周珂

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410005

2 湖南中医药大学第二附属医院 湖南长沙 410005

心肾综合征指心脏和肾脏两者中一个器官功能障碍导致另外一个器官的急、慢性功能不全的一种临床综合征。临床以尿量显著减少、顽固性水肿、喘憋不能平卧等为主要表现，多以难纠正的心力衰竭或肾衰竭为其主要特点[1]。根据其临床表现，本病可按中医 “水气病”论治[2]。从《金匮要略》水气病的诊疗思维体系出发，探讨心肾综合征的中医诊治思路，对构建心肾综合征的经方诊疗体系有重要意义。

《金匮要略》水气病与心肾综合征

1 现代医学对心肾综合征的认识

心肾综合征发病机制尚不明确，目前比较公认的包括RAAS系统的过度激活、交感神经系统（SNS）的过度兴奋、氧化应激、炎性反应、水电解质代谢紊乱等引起水钠潴留、毒素蓄积等，且这些机制环环相扣，使心肾功能障碍处于恶性循环之中[3]。西医治疗原则主要集中在保护心肌、保证有效肾灌注，加强慢性心衰的预防和治疗[4]。目前治疗包括药物治疗（利尿剂、血管活性药物、神经激素拮抗剂等）和透析治疗。心肾综合征发病机制复杂，治疗方法有限，整体病死率高、预后差[5]。

2 心肾综合征与水气病

“水气病”病名首见于《金匮要略·水气病脉证并治第十四》，以水肿为特征性表现，同时强调气化对津液输布的作用[6]。广义而言，中医学所讲的水、湿、痰、饮均为津液代谢障碍性疾病，均可归属“水气病”范畴[7]。其核心病机为脏腑阳气不足，津不化气，津布不畅，以致水饮内停。五脏之阳，尤以心肾之阳为重，心阳为全身阳气之主，肾阳为阳气之根，心阳对肾阳具有统帅、温煦作用，肾阳对心阳具有化生资助作用[8]。《血证论》云“气生于水，即能化水；水化于气，亦能病气。”心肾阳气虚衰，相互影响，水不化气，气亦不能化水，津液不布停而为水、湿、痰、饮之证。

中医学并无心肾综合征病名，根据其临床表现，可归属“水气病”范畴，又根据其累及部位，按五脏水分类，当归属于“肾水”和“心水”。从脉象总纲看，典型脉象表现为“沉脉”，根据兼夹证候表现有“沉而迟”“沉而数”“沉而紧”“沉而滑”“沉而小”等。核心病机为心肾阳气不足。证型上根据其临床表现及影响脏腑，主要归纳为阳虚水泛证、水气凌心证和水饮迫肺证三种[9]。症状表现上，阳虚水泛证，以水肿和小便不利为主要表现。水气凌心证，以心悸、汗出、少气、喘息不得平卧为主要表现，可伴有心尖部疼痛、头痛、眉间疼痛等。《金匮要略》“心水者，其身重少气，不得卧……”周学海《读医笔记》“肾水之胜，凌犯于心。经言心气上行，痛留眉顶间，甚则延及胸，头痛，脑户间痛，宜暖其肾。”水饮迫肺证，以喘息、咳吐痰涎、口唇青紫为主要表现。《金匮要略》“水在肾，心下悸。”，“夫水病人，必须暴喘满。”三者常相互兼杂甚至同时出现，表现为严重水肿和喘脱病症。

综上所述，心肾综合征是多种机制参与下，心肾结构改变，水钠潴留，代谢毒素堆积等导致严重水肿和喘脱表现的一组临床综合征。“水气病”是心肾阳气亏虚，三焦气化失司，津布不畅，大量水湿痰饮等病理产物停留，导致五脏受累，功能进行性减退或失用的临床综合征。从“水气病”论治心肾综合征，为心肾综合征临床辨证论治提供了一定的经方治疗思路与方法。

从痰饮、水气病角度论治心肾综合征的思辨方法

1 形气神同调

1.1 调形——保护心肾结构、逐饮利水消肿 心肾综合征的特征性临床表现是水肿，调形的“形”包含两层含义：第一是指心肾结构的改变，如：心脏扩大、心肌损伤坏死、肾纤维化等通过影像学和病理检查可见的器质性损害。由于心肌细胞损伤、肾纤维化难以逆转，治疗上无论中西医，应注重保护心肌细胞、保护残余肾功能，积极控制基础疾病，防治心脏结构进一步改变[10]。第二指的是有形之水饮。有形之水饮包括：第一，肉眼可见的体表水肿，如下肢及眼睑水肿等；第二，体格检查或影像学检查到的浆膜腔的积液，如胸水、腹水、心包积液等；第三，散布在消化道黏膜影响消化功能的水肿，如胃黏膜、肠黏膜水肿等。心肾综合征患者因严重的肾功能衰竭，体内水液无法及时排出体外，当代谢废水累积到一定程度，严重影响心肺功能，去除有形之废水成为首要之责。现代医学包括利尿剂的使用，腔内穿刺引流，这些治疗有效者也只能缓解燃眉之急，并不能从根本上解决水肿的产生，加之长期使用利尿剂产生利尿剂抵抗，后期使用效果甚微[11]。连续肾脏替代治疗仅能清除多余水分、毒素，不能改善心脏结构及心肌本身、后负荷的障碍[12]。此时更应注重中医治疗，急性期正气尚耐攻伐时，可运用峻利逐饮之品以缓解水湿之壅盛，如葶苈大枣泻肺汤；缓解期当以培补肾精、温阳之品以恢复形体之气化功能，以杜生饮之源，如济生肾气丸。此外，针对心肾阳衰、水饮久羁、过用攻伐通利等综合因素导致的寒凝、阴伤、瘀阻、湿恋、毒聚等，配合散寒、育阴、活血、祛湿、化浊等方法，以绝生饮之路。

1.2 调气——恢复脏腑功能 调气就是恢复脏腑气化功能。心肾综合征是脏腑阳气虚衰，气化不利导致水液内停，引起脏腑功能（尤其是心肾功能）的整体失用。“调气”重在恢复心肾阳气，以温阳为基本治疗原则。阴阳互根互用，“无阴者，阳无以生，无阳者，阴无以化”、“阳损及阴”，长期脏腑阳气亏虚，加之利尿剂的长期使用，势必导致阴液的亏虚与不足[13]。治疗上，在阴亏的基础上，医者遵循温阳的基本原则，若长期运用温阳之品，虽然可取的一时的疗效，但这无形中进一步加重了阴液的损伤。善补阳者必欲阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，此时在众多温阳药物中加用滋阴填精的药物尤为重要。然治疗上，温阳利水势必伤阴，滋阴又有碍湿之嫌，临证用药之细微精到须医者用心把握。

1.3 调神——调治身心，安神解郁 心肾综合征患者后期由于高昂的医疗费用、高频的住院率、较低的生活质量等一系列问题，多伴有严重的精神情绪问题，如焦虑、急躁、抑郁、紧张、恐惧等，造成睡眠不足或者严重失眠，加重心肾负担，易于诱发或加重心衰[14]。从疾病本身性质及所影响脏腑来看，“心藏神”，心阳不足，心神为痰湿瘀血所扰，一定程度上导致患者精神情志的改变，形成消极情绪，甚则丧失求生意志。治疗上，当以温通心阳为基础，配合化痰、散瘀之品恢复心藏神之功能。在此基础上适当加用安神解郁之品—如菖蒲郁金汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、越鞠丸等，防止疾病的进一步加重。

2 病证症同治

《金匮要略》中对于疾病的辨证论治，建立了一套以病为纲、病证结合、病证症同治的诊疗体系[15]。先辨病选定主方，再辨证选择合方，针对并发症随症加减，心肾综合征也可从“病证症同治”的思想进行辨治。

2.1 辨病——木防己汤为基本治法 从病的角度，心肾综合征可按 “水气病”论治，细分以“肾水”和“心水”，以水肿和喘息不能平卧为典型的临床表现，从“水气病”角度治疗心肾综合征应秉承祛邪扶正、利水消肿、恢复气化功能的治疗原则，注重心肾阳气的恢复与复用。根据心肾综合征的临床特点与治疗原则，探究木防己汤组方原则，以方立法，为经方治疗心肾综合征提供思路与借鉴。

木防己汤出自《金匮要略》痰饮病篇：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之，不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”木防己汤虽放在痰饮病篇，却是治疗水气病一首极佳处方，尤其是针对水气病重症正气亏虚、心肾阳气不足，水饮内停又恐攻伐之症。木防己汤的药物组成：“木防己三两，石膏十二枚（鸡子大），桂枝二两，人参四两”《金匮要略》，右四味，以水六升，煮取二升，分温再服。方中：防己辛温，能散留饮结气，利水消肿，又主肺气喘满。合入茯苓加强利水消肿，导痰饮从小便中去除，古人云“治痰饮不利小便非其治也”，和现代医学治疗心衰用利尿剂利尿相通。唐·陈藏器《本草拾遗》有“汉主水气，木主风气，宣通”，他认为汉防己利水消肿，治疗水湿浮肿为主；木防己祛风止痛，治疗风湿痹痛为主[16]。本方虽名为“木防己汤”，以防己为主药，本着对创方者的尊重，保留原方命名，实际临床使用并非木防己。防己分为汉防己和木防己两大类，一般习惯所称的汉防己实际上是防己科的粉防己，商品木防己则为马兜铃科的广防己和汉中防己，由于“马兜铃酸事件”的发生，马兜铃科的广防已被禁用[17]。现市场上防己都是无肾毒性的粉防己。2015年版《中国药典》也规定了防己的唯一来源：防己为防己科植物粉防己的干燥根。

人参益气扶正，补心肺不足。现代研究发现人参主要成分人参皂苷可以明显提高心肌耐氧，有明显防治心衰之功效[18]。

桂枝辛热，通血脉，开结气。本方用之功效有三：一则温化痰饮，助膀胱气化而利小便（五苓散之法）；二则有温经活血之功效（现代医学对于心衰常用“扩血管”之法，本法功同）；三则桂枝配甘草，即桂枝甘草汤，有止心悸之功，可以有效的防治心衰时并发“心律失常”的出现。

生石膏辛甘微寒，清肺定喘，清热而除烦，针对痰饮郁而发热而设，乃仲景常用“抗感染”之法，肺心病急性加重，多伴有肺部感染，西医常用抗生素处理，而中医常用清热之品治之。

待标热去除后（“感染”控制后）石膏即去除，加入茯苓加强利水，即成木防己去石膏加茯苓芒硝汤。肺与大肠相表里，芒硝泄热通便，亦有泄肠热以降肺气之义，以达到平喘之目的。现代医学研究表明芒硝具有可在肠内形成高渗溶液，阻止肠壁水分的吸收，并促使肠壁细胞水分的分泌，使肠内水分增加，肠腔膨胀，引起机械性刺激肠黏膜，反射地增强肠蠕动而达到通便作用[19]。这一定程度上也可以改善肠黏膜水肿状态。

诸药共用，与现代医学急性心衰“强心、利尿、扩血管”治疗原则不谋而合。针对引起心衰发作的感染因素，生石膏的“抗感染”功效是病因治疗的一种中医运用与实践。综上所述，木防己汤组方科学，用药安全，与心肾综合征病机相合，可以作为治疗心肾综合征的主方之一。

2.2 辨证——随证遣方 心肾综合征是一组多因素复杂综合征，根据木防己汤组方原则，临床以可以木防己汤方为基本治法，临证当根据其辨证分型随证合方加减。根据水肿累及部位侧重不同，可将本病大致分为3个证型。

2.2.1 阳虚水泛证 主要累及体表，以水肿和小便不利为主要表现。治疗上，水肿重者，可合入五皮饮加强利尿消肿；小便短少者，可合入五苓散以助膀胱气化；表虚明显，恶风、脉浮者，合入防己黄芪汤加强解表发汗、利水消肿之功。畏冷明显者，可合入苓桂术甘汤甚则合入真武汤以加强温阳利水之功。

2.2.2 水气凌心证 主要累及心波及肺，以心悸、汗出、烦躁、少气、喘息不得平卧为主要表现，可伴有心尖部疼痛、头痛、眉间疼痛等。治疗上，心悸明显者可合入苓桂术甘汤以平冲定悸；心阳虚甚者，可加重桂枝用量或合用四逆汤加强温通心阳之功；过用通利，伤阴者，合入生脉散以益气养阴；波及肺部喘息不得卧者，合入茯苓杏仁甘草汤以助肃肺平喘。茯苓杏仁甘草汤乃仲景治疗胸痹属于痰阻气结之证而设的方，其中茯苓利水，杏仁肃肺，借用治疗支饮水气凌心证，心肺同治，正合“肺主治节、助心行血”之生理功能，亦是受近代经方大家柴浩然、门纯德临床经验之启发。

2.2.3 水饮迫肺证 主要累及肺，以喘息、咳吐痰涎、口唇青紫为主要表现。水饮迫肺，喘息较甚，可合入合葶苈大枣泻肺汤以泻肺平喘。《金匮要略》痰饮篇云“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”；上盛下虚喘脱者，合入参蛤散以纳气平喘；合并外感风寒者，可合入厚朴麻黄汤以宣肺化饮、降逆平喘。

无论何种证型，疾病后期必在温阳及基础上合用补肾填精之品以助化源。

2.3 辨症——随症加减 选定主方以后，可根据其临床表现随症加减。仲景已给出一示例，如肺部感染控制，但大便秘结者，于木防己汤基础上去石膏加茯苓芒硝加强利水通便之功，甚则合入指迷茯苓丸；合并失眠者，加菖蒲、郁金、龙骨、牡蛎、夜交藤等安神解郁之品；久治不愈之顽固性水肿，当考虑内有瘀血，“血不利则为水”，须加用活血药物以活血利水[20]。临证当灵活加减运用。

病案举隅

刘某，男，62岁，2017年11月26日初诊，主诉：反复胸闷、气促2年余，加重伴下肢浮肿2月余。简要病史：患者诉2年前来反复出现胸闷、气促，多次在某三甲医院住院治疗。2017年10月住院查血肌酐680umol/L，B型尿钠肽8064pg/ml，24小时尿量约300-400ml，心脏彩超：EF：39%，全心增大，左室收缩功能减低。肾脏彩超提示双肾轻度缩小。患者拒绝血透及继续住院治疗，要求中医治疗。目前患者神清，精神极度疲乏，形体消瘦。胸满气促，动则尤甚，喉中痰鸣，喘促不宁，双下肢重度凹陷性浮肿，形寒畏冷，小便不利，大便尚可。舌淡红，苔白厚腻，舌下瘀斑瘀点，脉细无力。中医诊断：①心衰病（水饮迫肺证）②肾衰病（阳虚水泛，水湿瘀阻）。西医诊断：）①慢性心力衰竭（心功能IV级）②慢性肾功能衰竭CKD5期。中医治以益气温阳、活血通脉、祛湿利水、泻肺平喘，方选木防己汤合茯苓杏仁甘草汤、葶苈大枣泻肺汤。组方如下：防己 15g，桂枝 10g，白参 15g，茯苓 50g，生石膏 10g，炙甘草 15g，杏仁 10g，葶苈子 20g（包煎），大枣5枚。

二诊：2017年12月3日，服上方7剂患者，精神明显转佳，小便明显增加（24小时尿量约大于1000ml），喘促不宁明显好转，双下肢浮肿亦见明显改善，但仍然中度凹陷性浮肿。形寒畏冷减轻，喉中仍有痰鸣。舌苔转薄，舌中少苔，脉较前有力。嘱停服西药利尿剂。方选木防己汤加茯苓芒硝汤合生脉散，14剂。组方如下：防己15g，生石膏10g，白参15g，桂枝 10g，杏仁 10g，炙甘草 10g 芒硝 3g（兑服），茯苓50g，麦冬 20g，五味子 6g。

三诊：2017年12月17日，继服上方14剂，病情继续改善，精神明显转好，双下肢浮肿明显好转，小便明显增多，仍有气喘，稍感形寒畏冷。舌偏红，苔白腻，脉细弱。木防己汤合茯苓杏仁甘草汤合葶苈大枣泻肺汤。组方如下：防己15g，生石膏10g，白参15g，桂枝 10g，杏仁 10g，芒硝 3g（兑服），茯苓 50g，炙甘草15g，葶苈子20g（包煎），大枣5粒。

四诊：2017年12月24日，经过1月治疗，患者精神基本恢复，仍不耐劳，但已经生活基本能自理。偶有劳力性呼吸困难，下肢浮肿基本消失，喉中痰鸣。无明显咳嗽咯痰。复查肌酐：320umol/L，B型尿钠肽小于5000pg/ml。以济生肾气丸合龟鹿二仙胶作丸药培补肾气。定期随访，患者病情平稳，基本生活可自理。

按：本例患者素体正气亏虚、心肾阳气不足，三焦气化不利，水饮内停，内干心肺，泛溢肌肤，故而喘促不宁，下肢肿甚。一诊考虑痰饮较重，合入葶苈大枣泻肺汤、《金匮要略》治疗痰气互结之茯苓杏仁甘草汤，以加强肃肺利水消肿。患者正气尚虚，恐峻利逐饮之品伤正，二诊喘促缓解即去除，三诊时病情稍反复亦继用之，灵活加减变化。缓则治本，后期以济生肾气丸合龟鹿二仙胶作丸药培补肾气。

结 语

心肾综合征病情重，预后差，临床愈加重视提升患者的生活质量。本文从《金匮要略》的诊疗体系出发，立足“水气病”处理原则，提倡运用经方辨治，治疗上运用形气神同调、病证症同治的思辨方法。调形注重逐水消肿，去除有形之痰饮水湿；调气重在恢复机体气化功能；调神重温通心阳，恢复心主神明功能。病证症同治，可以木防己汤为主方，也可根据病机随证合方，同时对伴随症有针对性地加减用药。为临床构建心肾综合征的中医经方诊疗提供思路与借鉴，值得进一步探讨及研究。