巫玉童,张栋飞,方朝晖
1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230038
2 安徽中医药大学第一附属医院内分泌科 安徽合肥 230031
方朝晖,二级教授,一级主任医师,医学博士,博士研究生导师。安徽中医药大学第一附属医院,安徽省中医院代谢内分泌科主任。安徽省中医药科学院中医药防治糖尿病研究所所长,享受国务院及安徽省政府津贴。安徽省学术与技术带头人,安徽省中医药领军人才,首届安徽省江淮名医,首届安徽省名中医,合肥市拔尖人才,国家中医药管理局重点学科中医内分泌学科带头人,建立安徽中医药大学第一附属医院方朝晖名中医工作室。方教授擅于从中医整体观,运用中药辨证论治,不拘泥于经方注解,圆机活法,运用葛根芩连汤结合西药的方法来诊治汗证。笔者有幸跟随方老师临证,受益匪浅,先将其治疗经验总结如下。
葛根黄芩黄连汤系张仲景《伤寒论》中名方之一,见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第34条:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”[1]葛根芩连汤由葛根、黄芩、黄连、炙甘草四味药组成,该方用量为葛根半斤,黄芩、黄连各三两,炙甘草二两。用法为”上四味,以水八升,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服”[2]。
疾病在太阳表证阶段的时候本应用桂枝汤,却误用了下法,误下导致病人脾胃损伤,但因正气尚能抗邪,外邪未全陷于里,故出现身热下利,气喘,汗出,口渴口干,胸脘烦闷,舌红苔黄,促脉,数脉等症状,可应用葛根芩连汤。追根溯源葛根芩连汤治疗汗证的功效,在《伤寒论》原文中就明确表示“喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之”。[3]《神农本草经》谓:“葛根,味甘平。主治消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。葛谷,主下利十岁以上”。[4]《本草正》中记载“葛根,用此者,用其凉散,虽善达诸阳经,而阳明为最……凡热而兼渴者,此为最良。”临床中汗证的患者常有口干渴的症状,以葛根缓解之。方中重用葛根为君药,既能解表清热[5],以解在表之邪,又能升发脾胃清阳之气,而止下利,柯琴谓其“气轻质重”,煎煮时“先煮葛根而后纳诸药”,则“解肌之力优,而清中之气锐”。[6]配伍苦寒清肃的黄芩,黄连为臣,其性寒以清郁于肠胃之热,味苦可燥胃肠之湿,可止汗出而除喘,热清则里舒。《本草正义》云:“黄连大苦大寒,苦燥湿,寒胜热,能泄降一切有余之湿火,而心、脾、肝、肾之热,胆、胃、大小肠之火,无不治之……”。若有手足汗出者,可用黄连燥中焦之湿。佐以国老甘草甘缓和中,调和诸药。共使表邪得解,里热得清,则诸症自可平复,奏解表清理之剂。[7-9]
本方虽属表里同治之剂,但以清里热为主,由于葛根能清热止利,汪昂称之为“治泻主药”,故本方对泄泻,痢疾属于里热引起者,皆可使用。但绝不仅限于此,葛根芩连汤在现代医学疾病中应用广泛,可用于以腹泻为主症的肠道感染性疾病,糖尿病、脑梗死、高血压病、肥胖症、高脂血症等慢性代谢性疾病、心脑血管疾病[10];一般应用于以下症状,颈项强痛,后背酸痛不舒,僵硬,头痛;下利,大便溏薄,次数增多;身热,多汗;心悸失眠,烦躁,难以入睡;口苦,口干,口渴;胃胀不舒,腹痛;舌质红,苔黄,脉数或促。临床运用时,以身热,下利,气喘,汗出,苔黄脉数为经典指征。
汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成,是人体津液的重要组成部分。[11]《素问·评热病论》谓“汗者,精气也”,指出汗为津液代谢的产物[12]。卫气循行正常、津液充盈、腠理开阖正常是汗出的基本条件,其中卫气布散正常是维持生理性汗出的基础。[13]汗液是五液之一,汗液的生成来源于水谷精微,出汗是人体的正常生理现象,汗为心之液,由精气所化,不可过泄,如果汗出过多或出汗时间过长,则会导致人体阴阳失调。[14]自汗、盗汗均属于汗证的范畴,中医学认为汗证多因阴阳失调,营卫失和,腠理不固,津液外泄所致[15]。现代医学多认为多汗是因为植物神经功能紊乱所导致,目前还没有特效的治疗方法[16]。《明医指掌·自汗盗汗心汗证》对自汗、盗汗的名称做出恰当的说明:“夫自汗者,朝夕汗自出也。盗汗者,睡而出,觉而收,如盗寇然,故以名之。”[17]
自汗、盗汗既可单独出现,也常伴见于其他疾病过程中。常因病后体虚,耗伤肺气,肺气不足,肌表疏松,表虚不固,腠理开泄而致自汗;或因表虚卫弱,复感风邪,导致营卫不和,卫外失司,而致汗出;或因思虑太过,损伤心脾,血不养心,心不敛营,而致汗液外泄;或因阴津耗伤,虚火内生,阴津被扰,不能自藏而致汗液外泄;或因情志不畅,气机郁滞,肝郁化火,火热逼迫津液外泄;或因嗜食辛辣,致湿热内盛,邪热郁蒸而致汗液外泄。[18]明代张景岳在《景岳全书·汗证》中对汗证作了系统的整理,认为一般情况下自汗属于阳虚,盗汗属于阴虚,但“自汗盗汗各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚也。”[19]常法自汗当以温阳,盗汗当以养阴。
葛某,女,41岁,2019年7月6日初诊。主诉:自汗、盗汗8月余。患者诉8月前无明显诱因下出现自汗、盗汗,入睡后颈项、后背、手足汗出,夜寐差,辗转反侧,易醒,醒时汗止,近几天加重明显。平日汗出增多,易口干,口渴,前额疼痛,纳可,大便偏干。舌红,苔黄腻,边有齿印,脉濡数。西医诊断为植物神经功能紊乱,中医诊断为汗证,方老师辨证为阳明盗汗。故清热解肌,滋阴敛汗,用葛根黄芩黄连汤加味。处方:葛根30g,炒黄芩15g,炒黄连9g,炙甘草8g,炒山栀10g,煅龙牡各(先煎) 30g,知母15g,生石膏30g,金银花20g,干连翘15g,麻黄根12g。14剂,水煎服,每剂分2次服,每日两次。
二诊:患者因工作原因,两个月后,于2019年9月3日前来复诊。诉服药后夜间盗汗较前明显减轻,前额疼痛较前缓解,仍有夜寐差,易早醒,现动则汗出,咳嗽,有黄痰,纳尚可,二便调。舌质红苔薄黄边有齿印,脉细沉弦。处方:葛根15g,炒黄芩15g,黄连9g,炙甘草8g,黄芪30g,细生地30g,牡丹皮15g,淡防风12g,夏枯草12g,地骨皮15g,墨旱莲12g,百合12g,赤芍12g。14剂,水煎服,每剂分2次服,每日两次。并加服甲钴胺片,每次0.5mg,每日两次,早晚各一片。嘱患者按时复诊,以固疗效。
三诊:2019年9月18日。患诉上方服用后夜间盗汗及咳嗽黄痰较前明显好转,仍有自汗,饮食尚可,寐欠安,二便调。舌红苔薄白脉数。处方:茯苓15g,茯神15g,五味子10g,麻黄根10g,煅龙牡各30g,升麻12g,浮小麦20g,生麦冬15g,法半夏10g,广陈皮15g,桑白皮15g,柏子仁20g,苦杏仁10g,生龙齿30g.14剂,水煎服,每剂分2次服,每日两次。甲钴胺片原法继服。服药后患者多汗症状消失,寐可,恢复如初,嘱停用甲钴胺片。
按语:方老师认为该患者初诊为热邪炽盛,陷于胃肠,导致脾胃湿热,故有大便偏干,舌红、苔黄腻,边有齿印,脉濡数。前额是胃经循行,胃经多气多血,血汗同源,而热邪入于阴分,蒸腾营气津液,迫津外泄,汗出气损,阳明经气血不畅,此为阳明盗汗。方以葛根芩连汤清解中焦湿热,葛根甘辛而凉,外解肌表之邪,内清阳明之热,又生津止渴。用金银花,连翘,一以助葛根疏散热邪,一以清热解毒。黄芩清上焦之热邪。生石膏大寒,透热出表,以清肺胃之热,知母与石膏相须为用,增强清热生津之功[20]。栀子、黄连苦寒清热下行。用黄连既除脾胃湿热,又和栀子除心经之火。煅龙骨,煅牡蛎固表收敛、止汗、安神。麻黄根助龙牡固表止汗之功。服药后症状缓解,汗出减少,阴液耗损减轻,前额头痛减轻。脾胃虚弱,痰湿停滞,母病及子,壅塞于肺,肺气不畅,肺卫不固,且肺为储痰之器,故咳嗽,有黄痰。继用葛根芩连汤加味。病久体虚,营阴已伤,故重用黄芪补气益卫,固表止汗,少佐防风走表散邪,且助黄芪固表。生地清热凉血,养阴生津。重用生地可滋补肝肾之阴,滋阴使阴液得养,以致阴可以制阳,阳不再亢盛,不再生内热。配以赤芍、丹皮、地骨皮,墨旱莲清热凉血,共助生地养阴之功。夏枯草祛痰止咳,百合养阴润肺。三诊时患者病机已发生改变,患者痰热蕴肺日久,故肺气不畅,卫表不固,自汗难愈。汗为心之液,考虑到患者睡眠改善不加,方用茯苓、茯神健脾化痰,宁心安神。重用煅龙骨、煅牡蛎镇静安神,收敛止汗,柏子仁、生龙齿加强安神之功。麻黄根、浮小麦固表止汗。五味子收敛固涩,一助麻黄根止汗,一与煅龙牡共助茯苓神宁心安神。配以半夏、陈皮、桑白皮、苦杏仁理气燥湿,行气化痰。麦冬养阴生津,润肺清心,以防阴液再伤。诸药合用,标本兼治,切中病机,正对患者上述症状,故药到病除也。
方老师熟谙经典,学验俱丰,临床运用葛根黄芩黄连汤治疗汗证,辨证加减,随症治疗,扩展了该方的临床运用,体现了师古而不泥古,既遵循了《伤寒论》原著的学术特色,古为今用,又不以后世注家之意代替仲景原本之意。方老师强调,葛根芩连汤“内清里热,外透肌表”,可平喘止汗治利,其清热止汗之功在临床中疗效显著,要遵照原著,不可尽信后世注解。陆九芝认为该方:“此温病辛凉之轻剂,为阳明主方,不专为下利设也,尤重在芩连之苦,不独可升可降,且合苦以坚之之义,坚毛窍可以止汗,坚胃肠可以止利”。方老师强调临床运用经方治疗疾病时,要根据病机用方,病机变化之时选方用药也需随之变化,做到圆机活法,举一反三。圆机活法,是需要一个中医不断探索、不断追求的目标,如此扩大经方的使用范围,打破原来某一方应用的格局。在这个过程中,患者的依从性显得尤为重要,方老师在临床治疗中尤其重视医患沟通,对每一位病人耐心教育,良好有效的医患沟通可以大大提高患者的依从性,对疾病的治疗起到事半功倍的效果,为临床中辨证审机用方、化裁加减提供保证。