孙申田针药并用治疗中风失语症的临床思维与经验*

王 陆，姜德友

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.全国名中医孙申田教授工作站，黑龙江 哈尔滨 150040）

中风失语症主要的失语类型可分为外侧裂周围失语（Broca、Wernicke及传导性失语）、经皮质性失语（经皮质运动性、感觉性及混合性失语）、完全性失语、命名性失语、皮质下失语（丘脑性、内囊、基底核损害所致失语）[1]。西医治疗一般在按照缺血性、出血性脑血管病的治疗原则上结合语言康复训练。虽然可体现一定疗效，但结果仍无法令人满意。也有研究[2]报道多巴胺能药、安非他明、胆碱能药、脑保护药、唑吡坦、去氧肾上腺素、5-羟色胺等治疗失语症的药物，但临床疗效尚待考究。中医在针药治疗中风失语症方面有独特优势，临床疗效较为显著。诊断分型以风阳上扰、风痰阻络、痰热腑实、气虚血瘀、阴虚风动等为主[3]。治疗上以针刺[4]（头针、体针）结合方药（天麻钩藤饮、半夏白术天麻汤、星蒌承气汤、补阳还五汤、镇肝息风汤等）为主，也有灸法治疗本病的记载[4]，如《普济方》：“治风失音不语，穴合谷，各灸三壮。”

孙申田（以下尊称孙师），全国名老中医，多年来致力于中风病的临床研究，因疗效显著而闻名，现仍坚守临床一线，诊病针刺日均80余人。笔者有幸跟孙师学习，现从其对中风病失语症的辨证诊断到针药治疗等方面进行分析整理，总结其中西互参、审病求因的辨治诊断思维，以及以神智调节为基础，针刺大脑功能相应分区投影区并通过手法达到治疗预期刺激量，与精准辨证前提下应用经典方药相结合的治疗举措。

1 诊断思维

1.1 中西互参 孙师善于学习和整合医疗，在中风病失语症的诊断上，不仅重视中医的辨证分型，也结合参考西医神经系统知识与实验室诊断，汇通中西，每诊患者时，必须先进行中医病证诊断，又要明确现代医学的确切病名及相关实验室诊断，在充分的科学依据基础上进行辨证施治[5]。每诊时根据患者的表现结合家属的主诉，不难辨病；再据四诊所收集到的信息进行辨证，明确证。同时通过患者的影像学检查，确定大脑病损区域及损伤程度，再结合患者已知实验室检查。中西互参全面了解患者当前状态，不仅可以为接下来的针药治疗方案提供依据，还能在一定程度上预判患者的预后恢复程度及治疗周期。临床中往往有患者的影像学检查与实际患者表现不相符或不完全相符的情况，有一些患者大脑左侧颞叶影像检查显示损伤面积较大，右侧肢体出现偏瘫表现，但是言语功能未受到影响，此时治疗以偏瘫为主；抑或是左侧颞叶影像未有明显病灶，而患者表现出语言功能的完全或部分丧失，此时应以中风失语及偏瘫为出发点提出治疗方案。

1.2 审病求因 中风一病古有中经络、中脏腑之分，而中脏腑中又有闭证、脱证之别[6]。现代医学的进步，现实中往往急性发病者，首选西医急救，待患者选择中医治疗时，往往处于疾病相对稳定的恢复期，故临床中多以中经络者和恢复期患者为主。而失语一症是中风病常见的并发症之一，且临床较为难治，孙师临床中审病必求因，认为本病的主要致病因素为饮食不节、情志不畅及劳欲过度或年高体衰导致的正气亏损，外邪侵袭。发作先期多以标实为主，恢复期则多以本虚为主并伴有气、血、痰瘀于经络，虚实可以互为因果又可相互影响。故临床中应辨清“虚”为何虚、“瘀”为何瘀。故能精准的辨证施治指导施针、遣方用药。恰如“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之”[7]。

1.2.1 病在脏《张氏医通·中风》[8]云：“舌强不能言,病在脏腑,先入阴后入阳。”说明中风失语与脏腑关系密切，且主要责之于脏。《金匮要略·中风历节病脉证并治》[7]云：“邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”同样表明脏病和中风失语之间的关系密不可分。且病既可在一脏，也可受多脏之影响。

单脏者，《灵枢·五阅五使》[9]云：“舌者，心之官也，心病者，舌卷短。”舌的正常功能发挥与心有密切关系，而舌的功能正常又是语言功能的根本，故而中风失语一病，首当重视此脏。《灵枢·九针》[9]云：“肝主语”。表明肝脏不病是言语功能正常的保障，患者情志平素易怒、脉弦等为中风失语是否与此脏相关提供依据。《丹溪心法·中风》[10]云：“湿土生痰，痰生热，热生风也。”脾虚失于运化，水湿凝聚成痰，痰日久生热，热久生风，风痰窜犯清窍。脾主病患者多表现为痰湿、痰热，舌滑苔腻，可伴齿痕，脉象多滑、滑数或弦数。

多脏者，《中藏经》[11]云：“心脾俱中风，则舌强不能言也。”表明心、脾二脏与语言的功能关系密切。《素问·生气通天论篇》[12]云：“阳气者，烦劳则张。”烦劳伤及肝肾之阴，阴虚阳亢气血随阳上逆，蒙阻神窍，脑窍受阻可导致本病，患者多有舌红、脉弦细数等阴虚表现。临床中中风失语一病多兼脏而为病。

1.2.2 病在经络 肝、心、脾、肾四经的经络主干或分支别络皆与舌联通。《灵枢·经别》[9]言：“经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起。”故在此若脏有疾必然影响其经络络属失去沟通、运行、感应、调节及功能从而影响舌的正常功能；若邪犯四经，同样影响脏和舌发挥正常功能。《灵枢·忧恚无言》[9]言：“舌者，音声之机也。”故舌病，则其在语言发声方面的功能也会收到影响。

1.2.3 病虚实 《素问·调经论篇》[12]云：“百病之生,皆有虚实。”探讨疾病的虚实对于指导本病的治疗极其关键。中风失语病初发以标实为主，气、血、痰瘀阻脑络。实者，或情绪易怒，或声高气粗，或面红目赤；舌红，或舌暗，或有瘀斑瘀点，或有齿痕；苔腻或黄或白；脉或弦而有力，或弦滑，或滑数。恢复期以及年高体弱者，多以虚（气虚、阴虚等）为主，兼有实邪。或声音低微，或乏力气短或易汗出；舌淡暗或有瘀点，苔薄白或腻；脉沉细或弦细。或面色潮红，或腰膝酸软或耳鸣目干；舌红或暗红，苔少或无，脉弦细或弦细数。

1.2.4 病分型 中风失语症可分为运动性失语（即患者保留理解语言的功能，能听懂他人的话语，但失去组合语言的功能）、感觉性失语（即患者失去了理解语言的能力，所答非所问，当医生检查时不能按医生的要求完成指定的动作）、命名性失语（即患者不能讲出物体的名称，但能讲出该物的应用方法）和混合性失语（出现上述语言分析器的多处病变而致两种或两种以上的语言功能障碍）[1]。

2 治疗思路

2.1 选穴配方是取得疗效的根基

2.1.1 头针 孙师治疗中风一病尤擅从头针入手，其从20世纪70年代开始探索研究头针疗法在脑部疾病治疗过程中的机理，从多角度多层次对头针治疗中风一病的治疗进行了系统的研究，最终得出临床行之确效的中风病头针治疗方案，并应用于临床至今。其将大脑功能区域的定位及行针手法结合的治疗理念，不仅在临床中切实有效而且也为本病的治疗提供了理论依据。

头针分区定位[13]：（1）运动区：上点在前后正中线中点后0.5 cm处；下点位于眉枕线和鬓角发际前缘相交处（颧弓中点向上引垂线与眉枕线交点向前移0.5 cm）。此区上1/5是下肢、躯干运动区；中2/5是上肢运动区，下2/5是头面运动区。（2）感觉区：自运动区向后1.5cm的平行线。同样分上1/5、中2/5、与下2/5。（3）情感区：第一针位于神庭与印堂穴之间，左右两针位于目内眦直上平行于第一针，共3针。（4）足运感区：前后正中线重点旁开0.5~1 cm，向后引平行于正中线的3 cm长直线。（5）言语一区：运动区下1/5。（6）言语二区：耳尖直上1.5 cm向后引4 cm的水平线。（7）言语三区：顶骨结节后下方2 cm处引一平行于前后正中线的直线，向下取3 cm长直线。

2.1.1.1 调神 因本病患者多因语言障碍不能与他人互相沟通，而产生情绪障碍，患者或抑郁不语，闷闷不乐，或急躁易怒，孙师认为调节情感是疾病取得良好疗效的首要，故在治疗失语症时，先以此作为切入点并贯穿整个疗程。

取穴：百会、情感区（额区）应用“经颅重复针刺法”（针刺入相应头部分区后，高速捻转3～5 min，200次/min以上）。经络取穴配以太冲，调畅肝气，改善额叶功能，缓解抑郁状态。

2.1.1.2 运动性失语 取穴：运动区（中央前回区）、感觉区（中央后回区）、言语一区（运动区下1/5）、配以（金津/玉液）、廉泉、地仓（患侧）、迎香（患侧）、风池（双）、完骨（双）、通里（双），伴有中风其他症状临症加减取穴。

手法：运动区、感觉区、运动区下1/5应用经颅重复针刺法，高速捻转3～5 min，间隔10 min捻转1次，共捻转2~3次。其余穴位得气为度，配合电针仪（疏波20 min），舌中穴点刺不留针，金津、玉液二者交替针刺。

2.1.1.3 感觉性失语 取穴：运动区（中央前回区）、感觉区（中央后回区）、言语二区（大脑颞叶颞下回后部感觉性语言分析器在头皮表面的投影，配以舌中（金津、玉液）、廉泉、地仓（患侧）、迎香（患侧）、风池（双）、完骨（双）、通里（双）。

手法：同上，并配合电针。

2.1.1.4 命名性失语（顶叶角回后部） 取穴：运动区（中央前回区）、感觉区（中央后回区）、言语三区(大脑顶叶角回在头皮表面的投影)、配以地仓（患侧）、迎香（患侧）、风池（双）、完骨（双）、通里（双）。

手法：同上，并配合电针。

2.1.1.5混合型失语 除运动区（中央前回区）、感觉区（中央后回区）外、选穴治疗时将上述各类语言障碍取穴组合在一起，其余穴位不变；操作同上。

2.1.2 体针选穴

2.1.2.1 遵脏腑经络配穴 本病主要责之于心、肝、脾、肾。故应选此四脏本经，及相关表里经配穴为主。心经：通里。肝经：肝俞、太冲、行间等。胆经：风池、完骨，阳陵泉、丘墟等。脾经：脾俞、三阴交、阴陵泉等。胃经：胃俞、地仓、足三里、丰隆等。肾经：肾俞、太溪、照海等。任脉：廉泉、关元、气海等。经外奇穴：金津、玉液。

2.1.2.2 遵常见病机配穴 气虚：百会、气海、关元、足三里、三阴交、神阙（灸）等。阴虚：太溪、照海、阴陵泉、三阴交等。气郁：风池、太冲、支沟等。痰阻：丰隆、足三里、三阴交等。

2.2 行针手法是取得显著疗效的关键 孙师尤重行针手法。清·李守先也曾在《针灸易学》[14]中说：“难不在穴，在手法耳。”孙师经过几十年的临床研究，以经颅电、磁刺激理论假说结合传统针刺手法探索得出经颅重复针刺激（repetitive transcranial acupuncture stimulation,rTAS）疗法[15]，通过快速的反复捻转手法（200 r/min以上，连续捻转3~5 min。）在施针处产生的场强，当刺激量达到一定程度时（此种刺激量强度与捻针速度、持续时间以及重复施术间隔有关）可以透过颅骨的高阻抗直接作用于相应的大脑分区皮层，刺激大脑细胞，通过影响相应区域的膜电位、离子等调整了相关生理、病理过程促进大脑受损区域恢复，从而到达恢复大脑相关功能的作用。体针行针手法易轻，稍加捻转得气即可。

中医传统针刺补泻手法认为，捻转角度大、频率快、用力重为泻法[6]。由此可见孙师头针手法贴近于泻法，应用此种手法，意在泻除脑部实邪。中医认为中风一病多属本虚标实，即：全身正气不足为虚，病损脑脉受阻为实。且西医认为无论是出血或梗死，最终也都为瘀血留阻于脑，仍可归属中医之实邪，治疗以活血为主，恰能说明本种手法泻实祛瘀、通经络、活气血的科学性。符合“泄其有余”[9]的中医理论。捻转角度小、频率慢、用力轻为补法[6]。体针上，孙师选择补气补血的阳经为主，运用补法也正符合“补其不足”[9]的理论。简而言之，孙师的行针手法，既符传统中医学理论，又有现代医学相关治疗体系的支撑，是同具科学性和可行性的操作手法。

2.3 方药论治 孙师认为中风恢复期患者多属本虚标实，虚者为气血亏虚、正气不足、下元虚损，实者为风、痰、气、瘀留滞经络，气血运行不畅。故在临床中以扶正祛邪、标本兼顾为则。孙师临床针对此病常以肝阳上扰、痰浊阻窍、气虚血阻及乙癸亏虚等分型为主并结合患者实际情况临证加减论治，且尤重视活血药的应用。其常说：“提出常用分型是为了在临床中更高效率更精准的治疗，但是切不可拘泥，中风病患者在年龄、性别、体质、饮食起居、既往病史等方面多有不同，且每个患者求诊断时所处的时期不尽相同，又或者在治疗过程中症型有变，故临症应在常见分型基础上精雕细琢，加减变化，力求为每一位患者开出最精准的方药，以求疗效。”临床常用方有天麻钩藤饮、温胆汤、补阳还五汤、通窍活血汤、地黄饮子等，临证常加减或合方。

《素问·生气通天论篇》[12]云：“大怒则形气绝，而血菀于上……使人偏枯。”肝阳亢盛者，以清肝息风为主，理气通瘀为辅。治疗以天麻钩藤饮为主方，清泻肝火，潜阳息风，再和能改善受损脑络的活血之品，如川芎、三七、郁金、丹参、红花、水蛭等，活血不伤正，止血不留瘀。

《中风斠诠·论昏瞀猝仆之中风》[16]云：“肥甘太过，酿痰蕴湿，积热生风致为暴仆偏枯。”痰湿夹风，痰湿蕴热，皆为发病病机。风痰者，化痰息风；痰热者，清热涤痰。再和活血之品。治疗以温胆汤为主方加减：风痰者，去竹茹，加天麻、白术、远志，取和半夏白术天麻汤息风化痰之意，再加川芎、丹参、红花、桃仁活血通瘀；痰热者，加瓜蒌、胆南星增强清豁热痰之功，也蕴通腹泄热，使邪从下出之意，再加桃仁、红花、川芎、丹参，活血通下。

《景岳全书·非风》[17]云：“即时人所谓中风证也……皆内伤积损颓败而然。”虚损为本病的另一大病机：气虚血瘀者，以补阳还五汤加党参、水蛭，增强补气祛瘀之力；下元虚损：双补阴阳，化痰通络，以地黄饮子为主方，滋补阴阳，化痰开窍，再加川芎、当归、土鳖虫等疏通受损脑络。

孙师临床常用活血药。川芎：开郁行血，行头目，脑梗死患者多加川芎。三七：血证良药，止血通络，不伤正、不留邪。郁金：通络疏肝。丹参：破瘕止烦。红花：量大破血，量少养血，“治口噤不语”[18]。桃仁：治血结，破蓄血，性散泄。当归：血中气药，补血、行血，补中有行、行中蕴补。土鳖虫：破瘀通络，“善化淤血，最补损伤”[18]。水蛭：主恶血、瘀血，善治脑出血颅内水肿。

3 预 后

中风失语症临床治疗难度较大，除针药治疗外，还需配合严格持续的语言训练，更能提高疗效，在常见的3种失语（运动性失语，感觉性失语，命名性失语）中，恢复难易程度为感觉性失语＞运动性失语＞命名性失语，即命名性失语最难恢复，通过现有临床经验分析：积极的治疗可使感觉性和运动性失语多在发病2个月内明显改善甚之恢复，而命名性失语的治疗周期多在3个月以上，且部分患者终身不能恢复，或不能完全恢复。连续治疗1个月无任何语言功能改善者，提示预后不良。

4 验案举隅

4.1 验案1患者，女，64岁，2019年5月3日初诊。曾因突发肢体活动不利，语言不清，被家属送至哈尔滨某院神经内科治疗14 d，出院后，症状未有明显改善，为求中医治疗，故来孙师处。刻诊：患者意识尚可，但不能明确自我表达，也不能进行跟读，对检查者所提出的问题或指示不能不能完全理解，右侧上下肢，随意运动尚可，肌力4+级；舌红，脉弦细。结合其理化检查，中医诊断：中风病伴失语症（肝肾阴虚证）。西医诊断：脑梗死合并混合性失语。治法：滋补肾阴肾阳，化痰活血开窍。予针刺和中药治疗。取穴：病灶侧运动、感觉区上1/5，病灶对侧运动区上1/5，言语一、二、三区，配以（金津/玉液）、廉泉、地仓（患侧）、迎香（患侧）、风池（双）、完骨（双）、通里（双）再和肾俞（双）、命门、关元、气海、太溪（双）、三阴交（双）。孙师针刺前先嘱患者跟读“1”“2”“3”“4”“你好”“谢谢”“再见”等简单词语，待针刺头针分区，并对于主要3个语言区应用“经颅重复针刺激法”捻转5 min左右后，再次问询，进行前后比较，该患者能较清晰地部分跟读。孙师云：“有较大机会可愈。”其余穴位常规针刺得气为度，后通以电针疏波30 min。电针结束后再次应用“经颅重复针刺激法”，再次捻转1~2次，头针可延长留针时间至2~3 h。方药治疗：熟地黄30 g，山萸肉20 g，肉苁蓉10 g，枸杞子10 g，麦冬10 g，茯苓15 g，当归15 g，桃仁15 g，红花15 g，石斛10 g，石菖蒲10 g，远志10 g，川芎10 g，三七粉10 g（冲服），炙甘草5 g。20剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2019年5月23日，上下肢肌力恢复至5级，肢体运动基本正常。语言功能较治疗前有明显改善，可清晰跟读，能理解他人话语意思，但不能用语言准确表达自己的意思（表述时以2~3个字为一组，不能连贯），也不能说出生活中常见物体的名称。孙师嘱效不更方，继服原方10剂后停服，针刺处置同前。

3诊：2019年8月1日，患者可对生活中常见物品进行命名，主观表达也有明显进步，但仍显晦涩，时而忘词，跟读表述基本如常人。治疗增加头针言语区的捻转频次为4次，每次5 min，在针刺治疗的初起、通电针后每间隔10 min捻转一次。

4诊：2019年10月4日，患者主动话语变多，能满足基本生活交流，后停止治疗。

2019年11月5日随访，患者状态良好，家属自觉患者语言沟通表述更流利一些。

按语：根据患者的年龄、舌脉、主诉及症状等，不难诊断为肝肾阴虚证，患者年高，肝肾不足，虚火夹痰上犯脑窍，痰阻络瘀，发为本病。治疗上，先以滋补肝肾为基，而后化痰活血通络。取穴首选病损大脑功能分区体表投影区：病灶侧运动、感觉区上1/5，病灶对侧运动区上1/5，言语一、二、三区，所谓“穴位所在主治所及”。孙师针刺前先嘱患者跟读简单词语，待针刺头针分区，并对于主要3个语言区应用“经颅重复针刺激法”后，再次问询，进行前后比较。此种方法利于临床中快速操作，可以一定程度上对患者预后及恢复程度做出判断。风池、完骨平肝息风，合用可改善大脑血液循环，增强神经营养代谢，促进病损脑络恢复。金津/玉液、廉泉主治舌强不语，乃临床治疗失语常用穴。地仓、迎香治疗中风患者口歪不正，利于语言表达。且阳明经乃多气多血之经，补养气血，适于中风患者本虚标实的病理状态。通里为心经络穴，且有“心经连舌本，散舌下”，主治舌强不语，即“经脉所过，主治所及”。因患者年长，素体阴虚为主，故加肾俞、命门、关元、气海、太溪、三阴交。滋补其阴。方药以地黄饮子为主方化裁。原方滋肾阴，补肾阳，开窍化痰。此患者阴虚明显，无明显阳虚表现，故去除原方温阳之品，只取滋阴开窍之功，加入当归、川芎、三七等活血药，增强通络之功。纵观针药处方，共奏滋阴化痰、开窍通络之效。2诊时患者肢体功能及运动、感觉性失语情况恢复较好，服中药时间尚不长，针力、药力尚处优势，效不更方保证患者疗效的稳定性。3诊时患者已周期性规律针刺治疗近3个月，患者运动、感觉性失语情况进一步改善，命名性失语情况也有明显进步，但其自身厌弃中药口感不愿再服，孙师考虑其发病时间已长，恐针效未有起初发病时明显，故而增加针刺效力，增加捻转频次，以期提高疗效。4诊时患者已经规律治疗近5个月，结合患者及其家属对疗效的满意度，以及自身意愿，故而未有后续处置。综合2诊、3诊、4诊时患者的症状改善情况表明运动性失语和感觉性失语较命名性失语恢复周期短。积极连续的治疗后，3种失语情况可得到不同成度的改善。

4.2 案例2患者，男，44岁，2019年5月15日初诊。半月前，患者因突然摔倒，被家属送至当地医院，医院以脑出血收入神经内科病房，出院后，为求中医诊治，来孙师处就诊。刻诊：右侧上肢肌力1+级，下肢2级，不能自发言语，但能听懂检查者提出的指令；舌红苔厚腻，脉弦滑数。平素脾气暴躁，既往高血压、高血脂、前列腺炎病史。结合其理化检查，中医诊断：中风病伴失语症（痰火瘀阻证）。西医诊断：脑出血合并运动性失语。治法：清化热痰，息风活血。予针刺和中药治疗。取穴：病灶侧运动、感觉区上1/5、病灶对侧运动区上1/5、足运感（中央旁小叶区）（双侧）、言语一区，配以（金津/玉液）、廉泉、地仓（患侧）、迎香（患侧）、风池（双）、完骨（双）、通里（双）、三阴交（双）、丰隆（双）、三里（双）、阴陵泉（双）、太冲（双）、足临泣（双）。孙师针刺前先嘱患者跟读简单词语，患者摇头无应答，待针刺头针分区，并对于语言区应用“经颅重复针刺激法”捻转5 min左右后，再次问询，患者仍不能表述。孙师云：“视其病情本轻重，其失语有较大机会恢复，但针刺即刻效应不明显，须进一步观察。”其余穴位常规针刺得气为度，后通以电针疏波30 min。电针结束后再次应用“经颅重复针刺激法”，再次捻转1~2次，头针可延长留针时间至2~3 h。方药治疗：法半夏20 g，竹茹15 g，栀子15 g，陈皮15 g，天麻12 g，川芎12 g，丹参12 g，钩藤10 g，麸炒白术10 g，茯苓10 g，石菖蒲10 g，远志10 g，山楂10 g，葛根10 g，地龙8 g，全蝎8 g，僵蚕8 g，川芎15 g，郁金10 g，炙甘草5 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2019年5月30日，患者上肢肌力2级，下肢肌力2+级，仍不能主动进行语言表达。苔腻不退，口臭，便黏。原方麸炒白术改为生白术，加瓜蒌、枳实各10 g。

3诊：2019年6月15日，患者晨起突然能进行清晰语言表达，便不黏，口臭明显改善。查体：上肢肌力4级，下肢肌力3级。瓜蒌、枳实药量减半，1周后停中药，继续针刺治疗并嘱每日针刺后，训练患者站立。

4诊：2019年7月2日，患者可在家属适当搀扶保护下行走，上肢肌力5级，各项功能基本如常。后因家庭原因决定回当地继续中医治疗，故治疗流程至此。

2019年8月3日随访，患者可在拐杖辅助下行走，语言流利，精神佳。

按语：根据患者的年龄、舌脉、主诉及症状等，诊断为痰火瘀阻证，患者既往高血压，高血脂，血管壁长期受到高压刺激，弹性减弱，血液黏稠度高，故易发出血，平素脾气暴躁，舌红苔厚腻，脉弦滑数，肝气夹痰火上冲脑络，发为本病。治疗上清化热痰，息风活血。取穴首选病损大脑功能分区体表投影区：病灶侧运动、感觉区上1/5、病灶对侧运动区上1/5、言语一区，因患者素有前列腺炎病史，故增加足运感(中央旁小叶区)调节尿便中枢，风池、完骨平肝熄风，合用可改善大脑血液循环，增强神经营养代谢，促进病损脑络恢复。金津/玉液、廉泉主治舌强不语，乃临床治疗失语常用穴。地仓、迎香治疗中风患者口歪不正，利于语言表达。通里主治舌强不语。三阴、三里，补气健脾，配丰隆，阴陵泉可涤化痰邪，太冲平肝降逆，足临泣为胆经荥穴，清泻胆火，二者合用增强清肝泻火之力。方药以温胆汤主方清化痰浊热邪，合半夏、白术、天麻，取半夏白术天麻汤的平肝息风化痰之功。半夏白术天麻汤未用全方，因姜、枣过于温补，防助火增邪，故而不用，只取其息风化痰之力。加山楂以降血脂，郁金以疏肝气，助血行。加葛根、地龙、全蝎、僵蚕、川芎等活血药，增强通络之效。纵观针药处方，合奏清化痰热、息风活血之功。2诊时，患者痰浊热邪较重，腑气不通，麸炒白术改为生白术，因生白术通力较麸炒白术强，且有调节血压血脂的功效，瓜蒌、枳实合用，从上至下驱逐痰邪，祛痰的同时还可助降气，使邪气从肛门排出。3诊时，患者突然能进行表达，表明失语症的治疗过程并非全是感觉、运动、命名这一线性恢复过程，且语言功能的恢复和上肢功能的恢复有一定的联系。

4.3 案例3患者，男，47岁，2019年10月7日初诊。患者发病时以“脑梗死”收入韩国首尔大学医院，治疗3周后，患者失语情况未见改善，为求中医治疗，来孙师处就诊。刻诊：上、下肢肌力5级，能理解语言指令，但不能用语言表述；舌质红，脉弦数。既往高血压病史。结合其理化检查，中医诊断：中风病失语症（气滞血瘀证）。西医诊断：脑梗死合并运动性失语。治法：理气通瘀。取穴首选病灶侧运动、感觉区上1/5、病灶对侧运动区上1/5、言语一区，配以（金津/玉液）、廉泉、地仓（患侧）、迎香（患侧）、风池（双）、完骨（双）、通里（双）、太冲（双）、侠溪（双）。孙师针刺前同样先嘱患者跟读简单词语，患者摇头无应答，待针刺头针分区，并对于语言区应用“经颅重复针刺激法”捻转5 min左右后，再次问询，患者仍不能表述。孙师云：“难治矣。”其余穴位常规针刺得气为度，后通以电针疏波30 min。电针结束后再次应用“经颅重复针刺激法”，再次捻转1~2次，头针延长留针时间至2~3 h。因家属表示不想吃中药，故未处以方药。

2诊：2019年11月13日，肢体活动较就诊前改善，患者仍不能表述，受损语言功能未见改善。治疗针刺方案同上，增加头针言语区的捻转频次为4次，每次5 min，在针刺治疗的初起、通电针后每间隔10 min捻转1次。治疗5 d后语言仍未有明显改善，患者家属主动放弃治疗。

2019年12月12日随访，语言功能未有改善。

按语：根据患者的年龄、舌脉、主诉及症状等，诊断为气滞血瘀证。患者既往高血压，舌红，脉弦数，为肝气不疏，脑络瘀阻，发为本病。治疗以理气通瘀为大法。取穴首选病损大脑功能分区体表投影区：病灶侧运动、感觉区上1/5、病灶对侧运动区上1/5、言语一区，调节大脑受损局部神经功能，疏通局部气血。风池、完骨疏通肝气，调畅气机，理气通瘀，增强脑部血液循环。金津/玉液、廉泉功能上可治了不语，乃临床常用穴。地仓、迎香乃阳明经穴位，经络五行属土，此患肝气瘀滞，木太过，补土以制木，防木太过。且位于口周，穴位局部主治口歪不用，从而可帮助改善语言功能。通里属心经，心在五行属火，火为木子，《难经》云：“虚者补其母，实者泻其子”。故在此，通里有泻其子之意，子泻则母不实，肝气不郁，则气不滞。侠溪素有平肝熄风之效，且为胆经荥穴，可祛肝火，平肝气，防肝气瘀滞化火生风。部分中风失语患者不能恢复或预后极差，即便在准确辨病辨证选穴的基础上仍然无法达到满意的疗效，体现了本病的难治性。

中风失语症临床治疗难度较大，治疗周期、预后、疗效等受个体差异及发病情况影响较大。审析案例1和2：年龄、性别、发病情况、治疗周期不同，但持续坚持针刺、中药治疗，更可能获得满意疗效；案例1和3：患者个体差异，疾病过程差异，最终治疗结果也有差异，也体现了中风失语症的不确定性、难治性；对比病例2和3：患者年龄相近、临床舌脉表现相近，性别相同，但由于病性不同，中医手段介入的时间不同，因而结果迥异，尽早进行针灸、中药治疗更可能获得满意疗效。选取孙师治疗中风失语症的3个较为典型病例，意在说明中风失语症虽是临床工作的重点难点，但治疗上仍有规律和依据可循。