自发性脑实质出血继发脑室出血的治疗进展

孙树平综述 石长斌审校

脑室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）是指血液破入脑室系统，分为原发性和继发性两种。继发性IVH较为常见，多见于自发性脑实质出血、外伤、动脉瘤破裂、血管畸形破裂，约54%的自发性脑实质出血继发IVH[1]。IVH 有较高的病死率、致残率，治疗复杂，并发症多，预后极差[2]。本文就自发性脑实质出血继发IVH的治疗进展进行综述。

1 病理生理变化

IVH后，早期血肿堵塞脑室通道，可致急性脑积水；异常存在的红细胞、裂解产物及其他血液成分（凝血级联的元素、免疫细胞）与脑神经功能进行性损害有关，但具体机制不详[3]。此外，脑脊液（cerebral spinal fluid，CSF）分泌增加与吸收障碍也是出血后脑积水（post-hemorrhagic hydrocephalus，PHH）的重要发生机制[4]。

2 临床评分系统

对于IVH 病人，脑室内的初始血量与预后直接相关[5]，因此，多种量表被临床用于量化出血的严重程度。目前，临床常用的IVH 评测方法有：①Graeb评分，总分12分，1～4为轻度，5～8为中度，9～12为重度；②修正Graeb 评分，Morgan等[6]在Graeb 评分基础上进行改良，总分32 分。CLEAR IVH（phase Ⅱ）及VISTA 研究显示修正Graeb 评分优势在于能够预测IVH病人预后[7]。

3 治疗

研究证实，IVH预后不良的主要因素包括：脑室扩张程度、颅内压增高程度以及脑室内血肿体积等。控制这些因素是治疗的主要目标[8～10]。

3.1 脑室外引流术（external ventricular drainage，EVD）EVD是最早应用于IVH的急救与治疗的手术方式，操作简单，可快速引流脑脊液，缓解脑疝、颅内压增高；亦可在后续治疗中，持续引流血性脑脊液，清除脑室内血肿；还可逆向脑内注药、监测颅内压，从而指导治疗，因此，其在IVH的治疗中一直占有重要的地位[11，12]。

文献报道标准测量和徒手定位置管的成功率无明显差异[13]。影响EVD效果的主要因素是堵管事件[14]。Ramayya 等[15]发现引流管脑室端位于患侧侧脑室或脑室间孔附近可减少堵管事件。还有文献报道引流管管径与堵管事件发生率呈负明显相关；快速移除引流管可减少住院时间，但对脑室-腹腔分流术风险没有明显影响；持续引流较间断引流可增加并发症的风险，如脑室引流管堵塞、脑室炎等[16]。

研究显示，单侧与双侧引流的血肿清除率无明显差异，但双侧引流可增加颅内感染发生率[17，18]。然而，文献报道双侧引流较单侧引流可明显提高血肿清除率，尤其是脑室内血肿体积＞40 ml 时[18，19]。此外，张伟等[20]报道双侧置管灌洗可明显加速血肿清除并降低颅内感染发生率。

3.2 神经内镜治疗 近年来，神经内镜在脑出血、微血管减压等方面应用广泛，且效果显著[21，22]。神经内镜可在直视下清除血肿，还可经透明隔造瘘[23]。相较于EVD，神经内镜治疗可明显降低病死率，提高血肿清除率，减少并发症发生率，尤其减少颅内感染发生绿；加速脑脊液正常化，减少住院时间和远期永久分流率[24]。神经内镜的优势[25～28]：①快速清除血肿，降低颅内压，减少血液及其降解产物对脑组织毒性作用；②电凝脉络丛，减少脑脊液产生；③脑室壁血管少的特性，较适合行内镜手术；④EVD中可将管口放置适当位置；⑤可直接行第三脑室底造口，预防远期梗阻性脑积水。

神经内镜的难点包含以下几点：很难清除紧密粘附于脑室壁的血凝块；封闭系统的连续灌注可导致病理性颅内压增高；手术时间因操作空间狭小而延长；解剖学定位问题以及止血的潜在困难。

3.3 腰大池引流术 腰大池引流术从腰椎低位更低压力处引流，与EVD 的脑脊液流动方向完全相反，优势在于：操作简单，可减少腰椎穿刺术负损伤；穿刺管较脑室引流管细，脑脊液流出缓慢，相对较安全；作为EVD 的序贯治疗，可减少脑室置管时间，减少EVD 的并发症；持续引流脑室内残余血块的降解产物，减少血性脑脊液对脑组织的炎性刺激；创造低压环境，促使蛛网膜下腔的陈旧红细胞向腰池方向移动，减轻陈旧红细胞对蛛网膜颗粒、腔隙的堵塞以及炎性刺激，促进脑脊液的吸收[29]。

3.4 药物辅助治疗

3.4.1 纤溶药物 脑室纤溶药物的应用是安全、有效的[30，31]。①CLEAR（phase Ⅲ）试验发现[6，32]：当IVH＞20 ml，使用脑室内纤溶药物（intraventricular fibrinolysis，IVF）可改善病人预后；②亚组分析发现发病48 h 内IVF 治疗亦可以改善病人预后；③大剂量阿替普酶并不能明显改善血肿清除率，增加无症状出血及血肿周边水肿等并发症。此外，关于尿激酶与阿替普酶的使用，目前仍然存在争议。有研究报道尿激酶及阿替普酶均能有效地溶解脑室内积血，但尿激酶诱发脑室内炎性反应较小[33]。

3.4.2 其他新型药物 动物实验发现：①肝素可以减轻脑出血后白质损伤，减少白质束内细胞凋亡[34]；②辛伐他丁可加速血肿吸收、减小脑室体积，减轻铁蓄积、增加室管膜纤毛细胞的存活，上调小胶质细胞CD36 表达，促进小胶质细胞对红细胞的吞噬[35]；③间充质干细可抑制炎性反应，诱导脑出血后神经生发和改善病人神经功能[36]。此外，研究发现炎症，除对脑神经的毒性作用外，还可通过激活脉络丛上皮TLR4 受体和刺激NKCC1 活性，诱导脑脊液高分泌（与红凝块降解的血红蛋白和血红素相关），从而促进出血后脑积水的形成。

综上所述，IVH病死率、致残率高。EVD是重要的治疗方法；但神经内镜可更快、更彻底的清除脑室内血肿，还可减轻血液代谢产物对神经功能的迟发性损害，改善病人预后。