骨科机器人辅助下骨盆骨折手术的护理

吴显荣 肖佳

茂名市人民医院 525000

骨盆由左右两侧髋骨和后方骶骨、尾骨通过纤维软骨及韧带结构连接形成一个环形结构，骨盆骨折是创伤骨科中最复杂的一种骨折，多由高能外伤所致，致伤原因常为车祸伤、工业挤压伤和高处坠落伤，致残率达50%～60%，致死率达10%〔1〕。根据Tile分型，骨盆骨折分为三型： A型：稳定型； B型：部分稳定型，旋转不稳定但垂直稳定；C型：旋转及垂直均不稳定〔2〕。传统的骨盆骨折手术切口大、手术时间长、术中出血量大、X线透视次数多，手术风险高，住院费用高、术后恢复时间长，患者满意度不高等现象〔3〕。

天玑骨科机器人是唯一获得认证的国产骨科手术机器人，可完成四肢、骨盆、脊柱的多种骨科手术，利用术中实时2D或3D影像，辅助医生高效、精准建立经皮骨性通道，用机器人辅助下骨盆骨折内固定手术具有创伤小、时间短、失血量少、精准度高等优势〔4〕。

该院已成功开展骨科机器人手术，利用术中实时2D影像在2019年2月至2019年9月完成机器人辅助下骨盆骨折手术共10例。该手术的围术期护理难点在于机器人辅助下骨盆骨折手术为新型手术方式，该科没有该手术方式的护理经验，为跟进医院骨外科手术微创领域的发展，探讨天玑骨科机器人辅助下骨盆骨折手术的护理配合经验，该科制定了术前、术中、术后不同的护理方案以确保手术的顺利进行及提高手术护理配合的效率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年2～9月茂名市人民医院创伤骨科行机器人骨盆骨折手术共10例，其中男9例，女1例；年龄21～57岁，平均40.5岁；致伤原因:车祸伤7例，高处坠落伤3例；骨折按Tile分型：A1型1例， B2型7，C1型1例，C3型1例。10名患者既往均无手术史、过敏史，术前生命体征、凝血时间和肝肾功能均在正常范围内。

1.2 护理

1.2.1术前准备

1.1.2.1患者准备 由于天玑骨科机器人系统是新的骨科微创手术方式，患者对其缺乏了解，对此手术存在诸多疑虑，而患者的心理状态对其术后康复有很大的影响〔5〕。因此在术前访视患者时须对其讲解该手术方式具有比传统手术方式更精确、高效、微创和安全的优点，缓解患者的焦虑情绪，使患者的心理能接受该手术方式，增加对手术方式的信任感。详细评估患者的皮肤状况，记录有破损的皮肤部位，提前计划术中的皮肤护理措施，若皮肤完好，建议家属在术前1 d晚间为患者进行温肥皂水擦浴，预防和减少手术部位感染〔6〕。

1.2.1.2手术室护士准备 固定2名接受机器人系统培训且已掌握机器人系统仪器的设备性能、使用程序、器械名称、用途、拆洗、安装方法、日常维护、保养、操作等方法的骨科专科护士配合该手术。术前1 d，巡回护士和手术医生测试机器人的光学跟踪系统、械臂主机、主控台车3个仪器的性能状态，检查手术床的升、降等功能确保其处于正常状态。器械护士检查机器人配置的精密器械是否处于良好备用状态，与主刀医生联系了解手术的特殊性，根据主刀医生的要求准备手术所需的专科器械，并送至供应室灭菌。

1.2.2术中配合

1.2.2.1温湿度管理 骨科植入物的手术属于Ⅰ类切口手术，为预防患者发生与手术室相关的手术切口和植入物感染的现象，手术安排在洁净度为百级的层流手术间，术前30 min开启层流净化系统〔7〕，手术间内温度控制在22～25℃、湿度控制在40%～60%。

1.2.2.2手术间人员管理 由于骨科手术无菌要求高、机器人用物准备复杂且贵重仪器设备多样，在术中X线透视时手术人员进出手术间会影响手术间的正压状态〔8〕，为减少因走动造成尘埃颗粒浮动而增加切口感染的概率，因此手术间除当台手术医生、麻醉医生、手术护士，参观人员不得超过5名〔9〕。

1.2.2.3体位安置 搬运患者到手术床时采用四人搬运法并注意轻抬、轻放，避免动作过大导致骨折断端刺破膀胱引起尿液外漏增加手术感染概率或刺伤周围血管引起失血性休克。术中患者为平卧位，患侧臀部垫高6～10 cm。患侧上肢先用治疗巾包裹再用约束带固定于胸前，松紧度为容纳一横指为宜，避免妨碍手术医生操作和机器人系统的精确定位。健侧上肢建立静脉通道并外展，遵循肢体活动原则外展角度小于90°以免损伤臂丛神经〔10〕。在易受压的肩关节、骶尾部、踝关节处垫硅胶垫或棉垫，减少皮肤长时间受压发生完整性受损的危险〔11〕。

1.2.2.4机器人仪器摆放 巡回护士根据患者的手术部位摆放机器人的3个仪器，第一部分是导航功能的光学跟踪系统，正对手术患者放在手术床尾端；第二部分是械臂主机，是机器人的“手”，同患侧骨盆摆放；第三部分是做手术规划的主控台车，即机器人的“大脑”，放在手术床尾端并靠墙。需注意机器人仪器的摆放应遵循两个原则：第一就近原则，机械手臂选择靠近手术部位的相应预设姿态；第二可追踪原则，患者示踪器与机械手臂始终处于光学跟踪系统的可追踪范围内。

1.2.2.5手术操作配合 器械护士提前30 min上台除整理器械台和清点纱布缝针外，还需与巡回护士共同检查机器人配套精密器械，重点检查患者示踪器和机器人示踪器上的反光球是否完好。用高效碘伏为皮肤消毒，消毒范围上至双侧乳头下，双侧至腋中线，下肢患侧整个下肢，包括会阴部和暴露视野的臀部皮肤。协助医生铺巾后准备开始手术，第一步，医生用电钻在对侧髂前上棘钻入示踪器骨针，需及时向医生传递患者示踪器，在骨针尾端安装患者示踪器；第二步，与医生协作按无菌操作原则，将无菌套环卡扣和机器人示踪器用无菌罩(脑外显微镜套)固定于机械手臂上待用；第三步，传递标尺安装于机器人示踪器上，C臂机透视和标尺共同采集图像，注意在数据采集时定位标尺小矩阵面始终朝向影像增强器；第四步：用主控台车的电脑在采集的图像中拾取标记点；第五步：将导向器安装于机器人示踪器上，由机器人规划手术路径，在正位和侧位图像上标记螺钉入点和出点，标记过程中要从螺钉的入点处画向螺钉的止点，先正位图像上画出螺钉的位置，再侧位图像上画螺钉的长度；第六步：导向器运动到位，根据手术医生要求传递相应螺钉;第七步：清点用物缝合切口；术中器械护士紧跟医生手术操作步骤，严格按照无菌操作及时传递医生所需的机器人系统器械和专科器械，保证手术操作过程平稳顺利。

1.2.2.6生命体征观察 该手术的麻醉方式为全身麻醉，在全麻状态下人体的温度调节功能会受到抑制〔12〕,在整个手术过程中须采用综合保暖的护理措施，严防术中低体温现象发生〔13〕，使用精密尿袋准确记录尿液的颜色和尿量的变化。

1.2.2.7严防仪器线路故障 机器人仪器设备多样且线路复杂，手术过程中任何仪器的线路发生故障都会对手术的顺利进行造成不利影响，因此必须将各线路与电源正确连接并妥善固定于连接处，减少仪器线路连接脱落的概率。

1.2.3术后处理

1.2.3.1仪器器械处理 手术完毕，器械护士与巡回护士共同清点用物并检查精密器械是否完好，清点无误后协助医生拆卸配套精密器械，巡回护士按标准操作顺序关闭机器人仪器电源，将各条电源线缆收拢并妥善固定于机器旁，在仪器设备使用登记本上详细记录机器人仪器的使用时间、功能状态、主刀医生和同台护士的名字，将机器人的三个操作仪器定位放置于手术间内，并贴上贵重仪器警示标签。机器人精密器械的清洗必须是用棉质纱布在细流动水中清洗，禁用高压水枪冲洗或生理盐水清洗以免对器械造成不可预料损坏而减少器械使用寿命，待干后妥善放置于专用工具箱内，并由专人专柜上锁管理。

1.2.3.2手术物品分析 对10台手术行术后回顾性分析，发现机器人系统手术切口长约2 cm,手术平均出血量为4.75 ml。每台手术均未使用电刀和吸引器，故暂认为电刀和吸引器不作为必须使用物品，应根据患者病情和手术医生要求而定。每台手术所需的专科器械仅为一把骨锤和骨膜剥离器，故暂认为该两样器械为必须使用器械，可以单独打包灭菌作为机器人辅助下骨盆骨折手术的专用器械，以便节约手术资源，降低手术成本，减少患者手术费用。

1.2.3.3手术体位分析 在实施上述体位摆放方式后，10例患者术后皮肤均完好，未发生臂丛神经损伤现象，术中手术医生操作和机器人系统定位未受到影响，故认为该体位的摆放方式是有效且可实施的。1.2.3.4术后回访 在术后第1天对手术患者行人文关怀回访，发现患者对该手术方式的信任感增强、对医护人员的满意度比手术前明显增高。

2 结果

经详细的术前准备、专业的术中配合、妥善的术后处理，10例患者的手术均顺利完成，未发生与手术护理相关的不良事件，并总结出适合该手术所需的专业器械和体位摆放方式。患者术后对该手术方式的信任感和对医护人员的满意度较术前增高。

3 讨论

骨科机器人系统治疗骨盆骨折具有出血少、切口小、定位准、恢复快的优点，使困扰传统骨盆骨折手术的诸多问题得到显著改善。其精准性为骨科医生提供了更安全、更高效的手术导航定位辅助，也为手术室的护理工作带来了新的技术、新的视野及新的理念，对手术室护士而言不仅是紧跟医学科技进程的机遇，也是转变传统手术护理配合方式的挑战。因此，详细的术前准备、专业的术中配合、妥善的术后处理是避免不良事件发生、保障机器人系统手术能顺利进行、提高手术护理配合效率和患者满意度的重要条件。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突