单纯神经内镜手术治疗CPA病变22例

郭 品 朱 蒙 张洪亮 李环廷 程德奎 杨凤玉 丰育功 刘 伟

桥脑小脑角（cerebellopontine angle，CPA）血管、神经结构复杂，病种多样[1，2]。目前，针对CPA病变，大多仍采用传统的显微手术。随着神经内镜应用越来越广泛，有学者尝试神经内镜辅助显微镜用于CPA病变手术，并且取得良好效果[3，4]。2017年5月至2018年12月采用单纯神经内镜手术治疗CPA病变22例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料22例中，男9例，女13例；年龄28～69岁，平均51.6 岁。听神经瘤2例，胆脂瘤4例，原发性三叉神经痛7例，面肌痉挛9例。

1.2 手术方法 使用德国KARL STORZ内镜，镜长30 cm，外径2.7 mm，包括0°、30°镜，首选0°镜。取侧俯卧位，采用乙状窦后入路。2例听神经瘤采用耳后纵行直切口，其余采用耳后直切口。所有手术均助手持镜，术者双手操作，在神经内镜下进行操作，所有病例在无牵拉状态下完成手术。

2 结果

术后无死亡病例，无声嘶、呛咳等后组颅神经损伤症状。2例听神经瘤均全切除，面神经解剖保留，均保存听力。4例胆脂瘤中，3例全切除，1例少量残留。7例原发性三叉神经痛术后疼痛均消失，其中静脉压迫2例。9例面肌痉挛中，术后面部抽搐立刻消失6例，2周～2个月消失3例。

3 讨论

神经内镜手术治疗CPA病变，通常采用侧俯卧位或者侧卧位，以侧俯卧位为主；采用枕下乙状窦后入路，小骨窗操作，能有效缩短开、关颅的时间，并有利于保护静脉窦。与显微镜下手术一样，也是剪开硬脑膜后，先轻压小脑释放脑脊液，利用小脑、岩骨、桥脑之间的自然间隙进行操作，无需用脑压板牵拉小脑，神经内镜直视下操作。

以前，有学者报道采用专门支架固定神经内镜[5～8]，包括机械臂和气动臂，但不方便术中随时、随意调整神经内镜的观察角度和进度，增加操作时间。术者手持神经内镜操作当然是最简便的方法，但问题是双手操作影响精细操作。我们采用助手双手持镜，术者双手操作的方法，保证随时变换神经内镜角度，更重要的是保持神经内镜和器械共进共退。这样的操作方法既发挥了神经内镜的良好的深部放大和照明，又避免了操作过程中和器械相互干扰，可以做到神经内镜下的显微操作。助手持镜的缺点是手术时间长了易疲劳，但是可以通过提高手术熟练程度控制手术时间来弥补。

神经内镜焦距短，只能伸入体内近距离观察，血迹容易污染镜头，影响手术操作。术中需要及时冲洗镜头，这也会增加手术时间，如果使用神经内镜脉冲冲洗器，就能够及时将神经内镜上的血迹冲洗掉，保持镜头清洁。

关于镜后损伤的问题，需要术者与助手娴熟的配合操作，将手术器械放在可视范围之内，并且手术器械，如双极电凝、显微剪刀等，与神经内镜镜头保持平行，与镜头同进退，杜绝在视觉盲区内操作，可有效防止镜后损伤。

在CPA病变的手术处理中，神经内镜比显微镜的优点：①针对听神经瘤，扩大的内听道可以利用成角内镜观察到更广的范围，使用头端弯曲的器械可以直接切除病变，在直视下切除内听道肿瘤，避免内耳损伤及肿瘤残留；②在血管减压手术中，本文2例三叉神经痛术中未发现动脉压迫，仔细探查发现，静脉压迹；③在切除胆脂瘤的过程中，显微镜下很难完全看清被正常脑组织遮挡的肿瘤，难以做到全切除，而神经内镜可多角度观察肿瘤，能探查到显微镜下观察不到的角度，增加肿瘤的全切术率。

总之，神经内镜处理CPA病变，创伤更小，更加安全、快捷、有效。