球囊扩张在急性缺血性卒中合并原位狭窄中的处理体会

吴小兵 杨旭森 洪 宇

血管内机械取栓是近几年治疗急性缺血性卒中取得的重要进展，可显著改善急性大血管闭塞病人的预后[1，2]。但在取栓的过程中，经常碰到合并严重血管狭窄的情况，由于血管狭窄，单独取栓不能获得有效的血流灌注，严重影响治疗效果。2017年6月至2019年3月共行急性机械取栓115例，其中12例急性缺血性卒中合并原位狭窄，使用单纯球囊扩张处理，取得较好的结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象12例中，男7例，女5例；年龄54～82岁，平均（68±14岁）。急诊头部CT排除出血及其他颅内疾病。DSA明确闭塞血管：基底动脉2例，椎动脉1例，颈内动脉6例，大脑中动脉3例。入院时3例有房颤；12例发病到手术时间均在8 h内，其中7例发病3 h内接受阿替普酶静脉溶栓治疗。

1.2 术前准备 合并高血压的病人，术前用乌拉地尔积极控制血压在150/90 mmHg以内。完善术前检查，包括心电图及凝血功能、血常规、血生化等检查。术前静脉注射地塞米松10 mg。

1.3 治疗方法 视病人配合情况，采用局麻或全麻。右股动脉穿刺植入6F鞘，行主动脉弓及责任血管造影，明确病变部位。将6F导引导管置入病侧动脉合适位置，在微导丝指引下，将Rebar-18或hedway-21微导管，通过栓塞部位到达栓塞远端后，微导管造影确认在血管真腔内并已经越过闭塞段血管，选择合适的支架拉栓。血管再通后评判狭窄程度及血流灌注情况，对血流＜TICI分级2b级的责任血管选择合适的球囊扩张，扩张15～20 min再次造影，确认狭窄段血管没有再次狭窄或血栓形成。

1.4 术后处理 术后即刻复查头部CT了解有无颅内出血，排除颅内出血的病人静脉使用替罗非班24 h（5 ml/h静脉泵入），24 h后衔接服用负荷剂量的氯吡格雷和阿司匹林，3个月后改为氯吡格雷或阿司匹林单药长期服用；有高血压的病人，术后24～48 h内控制血压在150/90 mmHg以内。

2 结果

术后复查头部CT显示1例颅内有少量出血，围手术期颅内没有再出血或血肿增加的情况。术后死亡1例，是基底动脉闭塞开通的病人，术前深昏迷，术后2 d头部CT显示脑干大面积梗死。11例出院后随访3～6个月，DSA复查显示1例大脑中动脉狭窄约60%，6例轻度狭窄（＜50%），4例无狭窄；均没有缺血症状。

3 讨论

对于急性缺血性卒中，血管内治疗的目的不仅要实现血管再通，也要防止术后的血管再次闭塞，从而实现目标血管长期有效的血流灌注。部分病人合并血管原位狭窄，单独机械取栓效果往往不能获得足够的血流灌注，使区域脑组织仍处于缺血状态，而且容易再次闭塞。针对这类情况，球囊扩张或支架植入能获得有效的血流灌注。严重的原位狭窄的处理是单独球囊扩张还是球囊扩张后行支架植入，目前还没有统一的标准。本文12例均行球囊扩张狭窄段血管，术中造影均获得良好的血供。我们用球囊扩张而不植入支架，主要考虑：支架在血管腔内容易血栓形成，支架植入术后需要双抗（阿司匹林+氯吡格雷）治疗预防血栓形成，而大血管急性闭塞取栓术后可能发生以下并发症：①梗死后出血转化，术后症状性脑出血为死亡的独立危险因素[3]。脑梗死出血转化发生率在8.5 %～30%，其中有症状的在1.5 %～5%[4]；本文115例取栓术后出现出血转化18例（15.65 %），其中5例为症状性出血，行钻孔引流术处理。②严重的脑水肿和颅内压增高，也是急性重症缺血性卒中的常见并发症，对于一侧大脑中动脉梗死引起的严重脑水肿和压迫脑干的大面积小脑梗死，需要行去骨瓣减压术。本文115例中4例（3.48 %）虽然取栓成功但术后仍然出现严重的脑水肿而行去骨瓣减压术。不论是出血转化或大面积梗死后的严重脑水肿，均需要外科处理，并停用抗栓治疗，一旦出现这类并发症，就需要停用抗栓药物。恢复开始抗凝和抗血小板治疗的时机，应在权衡利弊的情况下，可于症状性出血转化病情稳定后10 d至数周开始抗栓治疗[5]。支架置入术后抗血小板治疗的缺失会导致支架内血栓形成风险加大，可能导致血管再通后闭塞。虽然单纯球囊扩张和支架植入与症状性出血无明显差异[6]，但支架植入病人一旦出现出血转化或严重的脑水肿而需要行去骨瓣减压术时，处理很棘手。

再闭塞是血管再通治疗失败的一个主要原因，术中多次支架拉栓（2～4次）以及球囊扩张血管都有导致血管内膜损伤的可能，增加再发血栓形成的风险。有报道显示球囊扩张后血管再闭塞率为16.67 %[6]。术后预防血栓形成再次闭塞血管也是目前所面临的难题。替罗非班在冠状动脉成形术中应用的安全性和有效性已得到证实[7，8]。陈帆等[9]报道替罗非班在机械取栓后应用不增加出血转化的几率，对再发梗死有明显的预防作用。本文病例均在术后复查头部CT排除颅内出血后使用维持剂量的替罗非班（0.1 μg/kg/min），24 h后过度到双抗；术后严格观察病情变化，一旦发现颅内出血或严重脑水肿，则停用替罗非班。本文病例没有出现与替罗非班相关的出血，因此，我们认为急性缺血性卒中合并原位狭窄在球囊扩张后应用替罗非班是安全有效的。

综上所述，急性缺血性卒合并原位狭窄使用球囊扩张及术后使用替罗非班抗凝是安全、有效的，不增加血管开通后再闭塞及颅内出血的风险。但因病例数有限，仍需大样本、多中心随机对照研究证实。