提供哺乳期药物咨询时的药师思路研究

段兴平，王燕，黄常友，王庆

母乳喂养是婴儿最佳的喂养方式，在没有哺乳禁忌证的情况下，一般推荐纯母乳喂养至少6个月，可以坚持母乳喂养至2岁。但有些乳母在哺乳期间可能会被迫接受药物治疗，而此时继续母乳喂养，乳汁中的药物暴露对婴儿是否会造成危害就成为其主要的担忧。本文就哺乳期乳母接受药物治疗时是否可进行母乳喂养、需要接受药物治疗时的选药技巧、接受药物治疗时的哺乳技巧及乳母吸烟饮酒对哺乳的影响等相关问题做一研究，从药师的角度给出专业的建议，为药师提供母乳喂养的药物咨询思路。现报道如下。

1 母乳喂养的常见问题

药师向哺乳期妇女提供哺乳期接受药物治疗与母乳喂养的咨询服务时，可参考以下问题进行：(1)询问乳母所使用药物的通用名称、剂型、剂量及用药目的；(2)询问乳母使用的药物是否凭医师的处方购买，已使用多长时间；(3)询问乳母的年龄、健康状况及是否有哺乳经验；(4)询问婴儿是否为早产儿、年龄、体质量及目前的生长发育情况；(5)询问婴儿出生后是否患过疾病、目前是否正在使用某些治疗性的药物。

虽然大多数药物可能会或多或少转运进入乳汁中，但不会超过乳母吸收总剂量的1%～2%。因为健康的婴儿本身具有先天的药物代谢酶系统，所以该剂量进入婴儿的消化道内被再次吸收、代谢，对婴儿的影响往往是可忽略的。如果药师提供咨询的过程中，发现哺乳期妇女正在接受某些药物治疗时，可参考以下几个问题：(1)避免使用非必需药物：积极与哺乳期妇女进行沟通，明确其自身的健康是最重要的，如果所使用的药物并不是维系其健康所必需的，应暂停使用。(2)延迟治疗：对喂养时间已经达到可断奶水平的乳母，依据其自身当前状况，可以考虑建议其是否延迟接受药物治疗或择期手术。(3)选择与母乳喂养可以兼容的药物：哺乳期接受药物治疗时，应在所需的药物类别中，根据药物的自身特性和分布特点，尽可能选择不易转运进入乳汁的药物，尤其是优先考虑选择婴儿本身可以安全使用、口服生物利用度较差的药物[1]。(4)选择更适合母乳喂养的药物剂型：一般服用推荐治疗的窗内的最低剂量，避免使用强效、长效的制剂；避免使用药物的复方制剂。(5)选择最优的给药途径：可以局部给药的应避免全身给药，因药物的局部应用与全身给药相比，可以明显减少其转运进入乳汁的含量，也因此会降低婴儿体内药物暴露造成危害的可能性。(6)避免在血药浓度最高时进行母乳喂养：这一方法主要针对半衰期短的药物，一般在给药前先进行哺乳或口服给药之后的1～2 h内尽量避免哺乳，可以一定程度上避开血药浓度高峰期。(7)依据婴儿的生物钟调整用药时机：可选择在婴儿睡眠时间最长的时间段用药，尤其是针对一天只服用一次的中长效药物，调整用药时机，可使在接受药物治疗的情况下最小化药物对婴儿的影响。(8)短期内暂停母乳喂养：根据需要接受药物治疗的时间长短，可以提前储备适量的健康乳汁以便在接受药物治疗且暂停母乳喂养的过程中继续实现婴儿的乳汁喂养。具体的药物治疗结束后决定多久可以恢复母乳喂养必须依据药物的药代动力学特点确定。(9)停止母乳喂养：针对自身不良反应较大、半衰期较长的服用后不适合进行哺乳的，但却是哺乳期妇女维系健康所必需的药物，接受这类药物治疗的过程中应停止哺乳[2]。

2 抗抑郁药物的影响

来自美国的一项研究表明：产后抑郁的发生率为12%～20%。当哺乳期妇女发生一般的上呼吸道感染、挑食甚至营养不良等情况时，乳汁的主要组成成份基本是保持不变的。但药物却不同于上述因素对乳汁的影响：尤其是容易通过血脑屏障的药物比较容易转运进入乳汁，所以必须谨慎地考虑接受精神类药物治疗的过程中能否继续母乳喂养的问题。在哺乳期妇女接受精神类药物治疗的过程中，需要了解该药物本身的半衰期、其代谢产物是否有活性、若有活性则其代谢产物的半衰期等。因为大多数精神类药物的半衰期较长，尤其是代谢产物也具有活性时，体内残存的药物影响作用可能会长达数月。对正在接受精神类药物治疗的哺乳期妇女，药师应在合理的评估后：主要针对药物的药代动力学特点、给药的剂量和频次、患者自身状况、可能会对婴儿造成的不良影响等，给出其是否应停止哺乳的专业建议。例如中强效止痛药——盐酸美沙酮，有研究表明哺乳期接受美沙酮(每天80 mg以下)的治疗后进行哺乳，其乳汁中的美沙酮含量很低，且对婴儿以后的生长发育造成潜在负面影响的可能性很小，因此考虑哺乳期接受美沙酮的治疗与母乳喂养是可兼容的[3]。

吴巧贤等[4]的研究表明，产后抑郁症患者接受去甲替林、阿米替林、舍曲林等治疗2个月期间，进行纯母乳喂养对婴儿的影响不明显。哺乳期抑郁症患者，在进行抗抑郁治疗时首先应按循证医学和循证药学的依据遴选最佳药物。Shinya在其综述中清楚的阐述了哺乳期接受常见的大多数抗癫痫药物(卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、拉莫三嗪)与母乳喂养是可以兼容的。

3 一般药物影响

非处方药(over-the-counter，OTC)：哺乳期经常会发生的一些常见疾病困扰包括上呼吸道感染、发烧及过敏等；哮喘；抗酸药和助消化药；导泻药或大便软化剂；止泻药；恶心、呕吐等；痔疮；失眠或亢奋；食欲减退；糖尿病；心脑血管疾病；耳鼻喉疾病；阴道炎以及其他的一些局部感染用药[5]。在大多数情况下，眼部、耳部以及其他的一些经典的药物在哺乳期服用后可转运进入乳汁中的量很少，基本是可忽略的。如果是乳头皲裂或疼痛，可以使用专用的护理霜。每天摄入推荐剂量的维生素或微量元素对哺乳期进行母乳喂养是安全的。

目前市面上常见的治疗上呼吸道感染的药物往往是2种以上的药物共同组成的复方制剂，此外同一类型的药物作用时间又可能差别较大。所以针对哺乳期选用或服用非处方药是否可以进行母乳喂养，药师可按以下要点提供药物咨询服务：(1)应建议母乳喂养期间尽量避免服用药品说明书中没有母乳喂养信息的OTC药品；(2)当母乳喂养期间所服用的OTC药品有其他替代选择时，应协助哺乳期妇女确定替代治疗方案；(3)应建议母乳喂养期间避免服用含多种药物成份的OTC药品，最佳的选择是服用仅含有1或2种明确药物成份、可以明确缓解特定症状的药品，避免服用多组份的复方制剂；(4)应建议母乳喂养期间避免服用超强效或超常规剂量的OTC药品，以免药物对婴儿造成的不必要的影响；(5)应建议母乳喂养期间避免服用长效的OTC药品，尤其是不良反应较重的；(6)应建议哺乳期妇女记录母乳喂养期间所服用的OTC药品的具体名称和主要成份，以便在进行药物咨询时，药师提供更全面的建议；(7)应建议轻症病情的哺乳期妇女优先考虑非药物治疗改善症状的方法[6]。

4 传统中草药

大多数哺乳期妇女在不同时段会有乳汁分泌不足的担忧和烦恼，往往会尝试服用一些具有促进乳汁分泌功效的药物或食物。一般常见的作用机制是增加催乳素、缩宫素的产生，进而促进乳汁排出。

除化学药物外，有些哺乳期妇女也可能更倾向于选择传统中草药治疗哺乳期间的各种常见疾病。由于中国的传统中草药临床应用非常广泛，在传统中草药疗法可以有效治疗疾病的情况下，一般患者是可以避免服用西药的，且在临床实践中患者接受传统中草药治疗后的不良反应明显较西药更少，所以大多数患者的临床接受度很高。药品监督管理部门对中草药与化学药物的监管也是有明显区别的，例如传统中草药可能因产地不同导致主要药效成份的含量不同，无法进行成份均一性检查，采摘的季节不同导致所含杂质的限量不同，不同药材的重金属含量不同等。对传统中草药，目前FDA根据食品的生产法规对中草药进行监管。不同于化学药物，传统中草药作为药物并没有明确的政府公开制定的标准，所以对中草药的监管，尤其是中草药制剂的监管是个问题。但鉴于目前临床使用的大多数中草药并非道地药材、中草药可能因炮制方法不同疗效不同、单味药材的不同药用部位成份不一、发挥疗效的机制不清楚、不良反应不详等诸多原因，药师仍应建议哺乳期妇女谨慎服用中草药，特别是由数十味以上的中草药组成的方剂[7]。哺乳期妇女在母乳喂养期间，如果所患疾病确实需要进行药物治疗，药师应该建议其优先选择对症的化学药物，除非有临床研究表明传统中草药的治疗对乳母和婴儿的长远影响均较小。

母乳喂养是受多种主观和客观因素影响的行为，主观方面的影响可靠自身或别人的开导有效解决；客观方面的影响则需通过咨询专业人士给出科学合理的建议。药师就哺乳期接受药物治疗可否进行母乳喂养以及如何进行母乳喂养规划给出专业的建议，可有效提高母乳喂养率，促进婴幼儿的健康成长。

5 咖啡、饮酒及吸烟对哺乳的影响

咖啡已经成为了中国人生活习惯的一部分。有一项研究表明：7名哺乳期妇女每天喝7～8杯咖啡(总的咖啡因量约为750 mg)，共持续5 d时间，测得乳汁中咖啡因的平均浓度约为4.3 μg/ml，如果婴儿每天摄入的乳汁量约为150 ml/kg，则对应婴儿每天接受的咖啡因约为0.6 mg/kg，约为咖啡因用于婴儿呼吸暂停治疗剂量的30%，即每天约为2.5 mg/kg。但事实上测得，婴儿体内的咖啡因平均血浆浓度为1.4 μg/ml，为咖啡因用于婴儿呼吸暂停治疗剂量的7%～30%(5～20 μg/ml)。虽然咖啡不属于哺乳期的禁忌，但研究发现哺乳期大量饮用咖啡并进行母乳喂养可能会导致婴儿的易怒性。婴儿对咖啡因的清除率不到成人的10%，咖啡因在成人体内的半衰期是4.9 h，在新生儿体内的半衰期约为97.5 h，在3～5个月的婴儿体内半衰期约为14 h，在6个月以后的婴儿体内约为2.6 h[8]。由于个体化的差异，所以婴儿可能受咖啡因影响的程度也可能明显不同[9]。鉴于上述原因，哺乳期不推荐大量饮用咖啡。

饮酒是当前社会的一个较常见的现象。乙醇属小分子物质，在体内的转运以简单扩散的方式进行，很容易通过血液循环进入乳汁中。有研究表明：乳母饮酒以后，婴儿的乳汁摄入量会减少约23%，主要原因可能是乳汁中的乙醇对婴儿的味觉产生了影响。也有研究表明：乙醇具有抑制垂体产生催乳素的作用进而导致乳汁分泌的减少。值得注意的是：只有当乳母血液中的乙醇浓度达到3 mg/ml以上的水平时才会对婴儿产生明显的影响作用[10]。所以药师在咨询时遇到这种情况，可考虑给予如下建议：少量饮酒后间隔一定时间可进行母乳喂养；大量饮酒或醉酒后应停止哺乳至少48 h以上；酗酒则应该停止哺乳。乙醇是按零级消除动力学的从体内清除，饮酒越多体内清除的时间需要越久。总之，哺乳期间不建议饮酒。

吸烟会导致乳汁分泌量明显减少，但具体的生理学机制目前还不清楚。研究表明，哺乳期吸烟的妇女体内催乳素水平降低、生长抑素水平升高、乳房内的血流量减少且血氧含量降低，上述因素很可能是乳汁分泌量减少的主要原因，乳汁中的脂肪含量也较哺乳期不吸烟的妇女乳汁含量少约19%。随之对婴儿造成的可能影响是婴儿的进食习惯改变、发生胃肠绞痛的几率明显增加。尽管乳母吸烟后乳汁中的尼古丁含量很少，但是已有报道母乳喂养的婴儿受尼古丁诱导的毒性影响[11]。考虑上述因素及婴儿在乳母吸烟时被动接受二手烟所可能带来的呼吸系统危害，药师应该明确告知利害关系，并建议其积极戒烟或采取戒烟疗法。

6 总 结

哺乳期接受药物治疗后，大多数药物可能会不同程度的转运进入乳汁中，但具体对婴儿产生多大影响的临床数据却是有限的[8]。考虑到转运进入乳汁中的药物在婴儿体内首先要经胃肠道吸收、首过效应等，大多数药物均不会通过母乳直接作用于婴儿，进而产生一系列不良严重影响或后果[12]。在哺乳期接受药物治疗时(药物是经医师或药师确定哺乳期是安全的)，在明确告知其接受治疗过程中哺乳的注意事项和哺乳方案的前提下，可按用药交代实现哺乳期接受药物治疗并进行母乳喂养。