脑静脉系统血栓形成伴颅内出血的临床特征及治疗

胡承啸 高玉松 曾 红 闫德祺

脑静脉及静脉窦血栓（cerebral vein and dural sinus thrombosis，CVST）是一种较为罕见的脑血管疾病，发病率不足所有卒中的1%[1]，约30%的CVST 会出现颅内出血转化，出现更严重的临床表现及更差的预后[2]。由于该病临床表现复杂多变，症状缺乏特异性，容易导致误诊、误治，早期确诊并及即时治疗对改善CVST 病人的预后至关重要[3]。本文总结CVST合并颅内出血的临床特征及治疗经验，以期提高临床认识，为该病的临床诊治提供参考。

1 资料和方法

1.1 研究对象 纳入标准：符合美国心脏病协会（AHA）/美国卒中学会（ASA）CVST 诊断标准[4]；经CT、CT 静脉成像（computed tomography venography，CTV）、MRI、磁共振静脉成像（magnetic resonance imagine venography，MRV）、DSA 确诊。影像学特征不典型或仅有临床症状而无影像资料支持的疑似病人排除。

回顾性分析2012 年1 月至2020 年9 月收治的35例CVST伴颅内出血的临床资料，其中男16例，女19 例；年龄16～69 岁，平均（31.7±11.5）岁。发病前2周内有明确感染因素5 例（面部痤疮3 例，鼻窦炎急性发作2例），存在血液系统疾病8例、慢性炎症性肠炎3 例、肿瘤7 例、妊娠/产褥期6 例、慢性肾脏病2例、外伤及术后1例，无明确诱因3例。

1.2 临床表现 以头痛为首发表现30 例，伴癫痫14例，伴肢体瘫痪13例、肢体感觉障碍12例、精神异常及意识障碍8例；以视力下降为首发症状5例。

1.3 影像学特征35 例入院均首先行头颅CT 检查，表现为单纯脑叶出血10例，脑内出血合并蛛网膜下腔出血9 例，脑内出血合并硬膜下血肿5 例，脑内出血合并硬膜外血肿1 例，单纯硬膜下血肿3 例，单纯蛛网膜下腔出血5 例，无明显颅内出血但腰椎穿刺术证实血性脑脊液2 例。MRV 或DSA 确诊血栓位置：单纯一处血栓9 例；累及2 个或2 个以上静脉或静脉窦26 例，其中累及上矢状窦26 例，累及横窦23例，累及乙状窦12例，累及下矢状窦2例，累及直窦3例，累及窦汇2例，累及皮层静脉3例。

1.4 治疗方法27例接受抗凝治疗，确诊24 h内依据体重应用低分子肝素钙皮下注射，维持国际标准化比值（international normalized ratio，INR）在2～3；其中，3例抗凝后血肿量明显增加，停用抗凝药；5例同时接受血管内介入溶栓、取栓治疗；9例同时接受手术治疗，其中5例行开颅血肿清除及去骨瓣减压术，术后24 h依据体重给予低分子肝素钙皮下注射；2例仅行去骨瓣减压术，2例行血肿腔及脑室外引流术，术后12 h 即开始低分子肝素钙抗凝治疗。手术指征：年龄在18～65 岁，GCS 评分＜9 分；颅内出血量较多；意识障碍较重或加重明显；出现脑疝或有脑疝倾向；生命体征较平稳，有自主呼吸。未接受抗凝治疗8 例，其中2 例出血量较大、意识障碍较重且无手术指征，仅行脱水降颅内压、控制感染等对症治疗；3例因复查头部CT显示颅内出血明显增加或新发出血，未给予抗凝治疗；3例家属拒绝抗凝药物应用，仅对症治疗。

2 结果

手术并抗凝治疗的9 例（术前GCS 评分8 分2例，7 分1 例，6 分3 例，5 分1 例，4 分2 例）中，5 例术后颅内压增高症状明显缓解，意识障碍明显改善，治疗4周GOS评分在4～5分；2例（术前GCS评分4分1例，3分1例）意识障碍未见明显改善，治疗4周GOS评分2～3分；1例（术前GCS评分4分）复查头部CT显示出血增加，放弃治疗自行出院；1 例术后1 个月因肺部感染等严重并发症死亡。

抗凝并介入取栓、溶栓治疗的5 例中，4 例症状明显好转，治疗4 周GOS 评分在4～5 分；1 例（术前GCS评分4分）出院时睁眼昏迷状态，GOS评分2分。

单纯抗凝治疗的13例中，9例出院时头痛、癫痫症状基本消失或得到有效控制，肢体瘫痪及感觉障碍好转，治疗4 周GOS 评分在4～5 分；1 例（入院时GCS 评分4 分）昏迷，治疗4 周GOS 评分2 分；3 例因抗凝后再次出血，治疗4周GOS评分在2～3分。

仅对症治疗的8 例中，2 例因急性脑疝形成死亡；1 例因出血量增加突发心脏停搏后自行出院；3例（入院时GCS 评分4 分2 例，5 分1 例）治疗4 周仍处于昏迷状态，GOS 评分2～3 分；2 例治疗4 周症状明显好转，GOS评分4、5分个1例。

3 讨论

目前，CVST 的原因尚不十分明确，与很多因素相关，如遗传性血栓病、肿瘤、妊娠与产褥期、创伤、头颈部感染、严重贫血、严重脱水、口服避孕药等[5]。有文献报道血栓位于脑深静脉系统、血栓累及右侧横窦、妊娠和产褥期、多发广泛的静脉及静脉窦血栓、高血压是CVST 发生颅内出血的危险因素[6]。有学者认为脑静脉血栓形成导致闭塞处的静脉和毛细血管的静水压力增加，但由于脑静脉系统存在吻合回路，静脉压的增加通常会得到一定程度的代偿，如果静脉压的增加超过了代偿能力，就会发生血脑屏障破坏，使液体渗入脑实质，发生脑水肿；此外，如果静脉压超过动脉压，动脉血流减少，导致动脉缺血，会发展为出血性梗死[7]。

Agrawa 等[8]认为CVST 最常见的症状是头痛、局灶性神经功能缺损、癫痫、认知障碍和麻木或昏迷。而Kumral 等[6]报道伴颅内出血的CVST 最常见临床表现有头痛、癫痫、精神异常及言语异常。本文病例临床表现与文献报道基本一致。由于伴颅内出血的CVST 临床表现多种多样，无明显特异性，易误诊。有研究发现，伴颅内出血的CVST，临床表现多表现出滞后性，迟滞中位时间为7 d[3]。故临床应增加对该病的认识，早期行MRA、MRV、DSA等检查明确诊断，以早期干预治疗，改善病人预后。

CVST 颅内出血位置常常与静脉窦血栓形成位置对应，脑叶常为出血高发位置。当血栓位于上矢状窦或皮层静脉时，出血灶常位于额叶、顶叶及枕叶，尤以双侧脑叶受累更为多见；颞叶出血常提示Labbe静脉、横窦、乙状窦血栓形成，双侧丘脑等深部脑实质出血，常可观察到大脑深静脉受累[9]。因出血部位周围引流静脉系统血栓阻塞，出血周围水肿常常较高血压性脑出血、脑淀粉样变等动脉性出血者水肿更明显[10]，因此，如果出血灶在非动脉支配区，特别是当血肿周围水肿较重时，应高度怀疑CVST伴出血，宜进一步行MRV、DSA 等检查明确诊断。Capecchi 等[10]报道上矢状窦和横窦是最常受累的静脉窦，其次是颈内静脉和皮质静脉，约2/3 的病人血栓累及2 个或2 个以上的静脉窦。本文发现74.3%的病人血栓累及多个静脉窦，最常见受累静脉窦为上矢状窦、横窦、乙状窦，但累及皮层静脉及颈内静脉较少。

目前，CVST的治疗基础是静脉内应用普通肝素或皮下注射低分子肝素进行抗凝治疗，颅内出血不是抗凝的绝对禁忌症[11，12]。如果病情恶化，但没有大量颅内出血及脑疝的前提下，可以考虑介入溶栓及机械取栓；发生严重脑疝时，去骨瓣减压术可以作为挽救生命的干预措施[11]。随着临床意识的提高、神经影像技术的进步、治疗管理的改进，CVST 的早期诊断和早期治疗成为了可能，近几十年临床病死率从50%以上降至5%～10%[13]，死亡原因大多来源于恶性脑疝，尤其是小脑幕切迹疝。大多数病人病人预后良好，但是广泛静脉窦血栓的病人预后较差[3，14]。

本文有一定局限性：①回顾性研究，CVST 的病因及危险因素不能全面筛查；②随访时间较短，远期预后尚不确定；③纳入样本量偏少；④接受不同治疗的病人，由于病情不同，不能进行比较分析。

总之，伴颅内出血的CVST临床表现多样且无明显特征性，抗凝为治疗基础，部分病人可根据情况选择介入机械取栓及溶栓治疗，出血较多及脑疝病人可考虑手术减压，大多病人预后尚可，出血较多、广泛静脉窦血栓形成及脑疝形成病人预后较差。