孕激素联合宫腔镜在早期子宫内膜癌患者治疗和预后中的价值研究

王艳霞，李菡旖，李竞

1.赣西肿瘤医院妇科，江西萍乡337000；2.萍乡汉和医院妇科，江西萍乡337000

子宫内膜癌是当前临床上最常见的妇科肿瘤疾病之一，该病发病率仅次于宫颈癌，居女性生殖系统肿瘤第二位[1]。子宫内膜癌发病人群主要集中于绝经后妇女，但也有少部分年龄较小的人群发病并且超过70%的人尚未生育，近年来子宫内膜癌发病率不断增高并且年轻化趋势明显[2]。目前全子宫及子宫附件切除是针对子宫内膜癌进行治疗的标准治疗方式，但是该种方法却并不适合年龄较小的子宫内膜癌患者。临床研究发现早期子宫内膜癌患者往往具有分化程度高以及预后好的特征，并且且体内孕激素受体阳性率高，因此采用孕激素进行治疗、保留患者卵巢以及正常生育功能成为近年来关注的问题[3]。宫腔镜电切术指的是借助宫腔镜检查，通过电切的方式将子宫内异常组织切除，相对于传统手术，该手术方式具有无需开腹、子宫无切口且术后恢复时间短等优点[4]。近年来已有通过孕激素和宫腔镜电切术治疗子宫内膜癌的报道[5]。该研究将2017—2019年期间赣西肿瘤医院妇科收治的18例早期子宫内膜癌患者纳入研究，旨在进一步探讨孕激素联合宫腔镜在早期子宫内膜癌治疗中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院妇科共收治18例早期子宫内膜癌患者。纳入标准：①依据FIGO分期，所有患者均为ⅠA期且病理组织检查结果显示为中高分化内膜样腺癌；②患者孕激素受体（PR）检查显示为阳性；③MRI检查结果显示患者不存在肌层浸润且肝肾功能均正常；④治疗过程中接受随访且临床资料完善。排除标准：①合并有药物治疗禁忌证的患者；②肝肾功能异常的患者。该研究采取回顾性分析，所有患者均行宫腔镜下电切术以及刮宫治疗，其中8例患者同时口服醋酸甲地孕酮（甲地孕酮组），10例患者口服醋酸甲羟孕酮（甲羟孕酮组）。甲地孕酮组患者平均年龄（33.2±5.4）岁。平均体质量（59.8±8.4）kg。甲羟孕酮组患者平均年龄（33.5±5.8）岁；平均体质量（59.3±8.6）kg。两组患者基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究经该院伦理委员会审批同意且经所有患者知情同意。

1.2 方法

所有患者均接受宫腔镜电切术和刮宫治疗。首先对患者进行静脉全身麻醉，利用扩宫棒对患者宫颈进行扩张，采用0.9%浓度的氯化钠溶液作为膨宫液，膨宫压力保持为70 mmHg。借助10 mm的电切镜导入，切除子宫内膜病灶以及病灶下2～3 mm的子宫浅肌层，将切除后的组织进行病理检验。将膨宫压力进一步提高使病灶切除干净，确保患者不存在出血情况后将宫腔镜退出、排出膨宫液。之后使用8号吸管并使确保负压保持在300～400 mmHg行刮宫术，连续2次吸取宫腔内膜。甲地孕酮组患者同时服用甲地孕酮（国药准字H20010074），160 g/d。甲羟孕酮组患者同时服用甲羟孕酮（国药准字H33020715）进行治疗，250 mg/d。每隔3个月对患者进行1次宫腔镜复查，所有患者均不存在失访情况。

1.3 观察指标

①对比两组患者治疗效果。依据参考文献[6]，完全缓解：病理检查显示患者病变完全消失，不存在非典型增生组织以及癌组织；部分缓解：病理检查结果显示患者由中高分化内膜样腺癌降为非典型增生；无效：患者病变组织仍然存在。②对比两组缓解时间和妊娠时间；③对比两组妊娠结局和不良反应发生情况；④对比两组复发和预后。

1.4 术后随访

所有患者均在出院3个月后进行复查和刮宫，同时行病理活检，若检查结果显示患者病灶消失则之后复查可行门诊超声检查；若检查结果显示病灶仍然存在则继续服用3个月孕激素再次行刮宫直至病灶消失。若患者连续4次检查仍显示病灶存在则再次行宫腔镜电切术联合孕激素治疗或者为患者切除子宫和双侧附件。所有患者均至少随访1年，中位随访时间为36个月（19～53个月）。

1.5 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以频数和百分比(%)表示，采用Fisher确切概率检验；计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后效果对比

对比两组接受治疗后病情缓解情况，两组治疗结束后完全缓解率差异无统计学意义。见表1。

2.2 两组患者病情缓解时间和妊娠时间对比

对比两组病情缓解时间和妊娠时间，甲地孕酮组和甲羟孕酮组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者病情缓解时间和妊娠时间对比[(±s)，月]

表2 两组患者病情缓解时间和妊娠时间对比[(±s)，月]

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2.3 两组患者妊娠及不良反应发生情况对比

对比两组产妇妊娠及不良反应情况，两组妊娠不良反应发生情况差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者妊娠及不良反应发生情况对比

2.4 两组患者复发及预后情况对比

患者中位随访时间为36个月（19～53个月），对比两组患者复发及预后情况，随访至48个月左右，18例患者中共3例复发，复发率为16.67%。其中甲地孕酮组包含1例复发，甲羟孕酮组包含2例复发。两组患者复发情况差异无统计学意义（P＞0.05）。3例患者中1例合并有糖尿病，1例合并有多囊卵巢综合征。2例患者行双侧附件和全子宫切除。所有接受随访患者至今均存活。

3 讨论

子宫内膜癌是原发于患者子宫内膜上皮的恶性肿瘤，以子宫内膜样腺癌最常见。患者往往伴随有高血压、肥胖、糖尿病、月经延迟以及不孕不育等症状。当前临床上对子宫内膜癌进行治疗的方法主要分为保留和不保留生育功能治疗2种[7]。保留生育功能治疗的方法主要包括孕激素治疗、芳香化酶催化剂、宫腔镜下病灶切除术等几种方式。不保留生育功能治疗的方法主要为全子宫及附件切除[8-10]。随着近年来子宫内膜癌发病率的不断升高以及年轻化趋势明显。保留生育功能治疗成为年轻患者的选择，宫腔镜手术也越来越多被应用。

当前国内外用于治疗早期子宫内膜癌的孕激素主要包括甲地孕酮和甲羟孕酮两种[11]。左卫微等[12]在研究中表明，孕激素治疗早期子宫内膜异位症能够显著缓解患者病情，连续治疗9个月后治疗总有效率在80%，同时给予二甲双胍则具有更好的治疗效果。此外也有研究发现[13]，醋酸甲地孕酮联合腹腔镜手术治疗早期子宫内膜癌的治疗有效率（91.17%）要显著高于单纯腹腔镜手术治疗（75.00%）。提示了联合治疗效果的优越性。此外，有研究发现[14]，孕激素联合宫腔镜电切术治疗在子宫内膜癌治疗中效果更佳。孕激素能够直接对患者子宫内膜起作用，帮助改变患者子宫内膜生长过程，抑制癌细胞增殖。将孕激素与宫腔镜手术联合应用不仅利于保证患者子宫的完整、防止生育功能的丧失，同时还有利于抑制病灶周边组织增生。该研究对比了醋酸甲地孕酮以及甲羟孕酮分别联合宫腔镜电切术在早期子宫内膜癌中的治疗效果，结果显示两种孕激素在治疗效果方面不存在统计学差异且完全缓解率均在60%以上。莫劲思等人[15]通过临床研究证实，宫腔镜电切术联合孕激素治疗早期子宫内膜癌患者效果佳且复发率较低，对患者后续妊娠影响较小。此外，俞玫君等[16]对5例接受孕激素和宫腔镜治疗的患者的临床资料进行回顾发现，5例患者在接受治疗后共4例患者成功妊娠，且2年后随访发现患者均不存在癌症组织存活，表明了该治疗方式的优越性。而该研究中患者的病情缓解时间均在10个月左右，且有50%的患者成功妊娠，这也进一步表明了宫腔镜电切术联合孕激素治疗在保留患者妊娠能力方面的可行性。

该研究结果显示，宫腔镜电切术联合孕激素治疗在早期子宫内膜癌治疗中均具备一定效果，但是同时也应注意，有16.67%的患者在随访至48个月时出现复发。表明该治疗方法仍然存在一定风险。两组患者病情缓解以及妊娠情况等指标差异无统计学意义（P＞0.05）。出现复发的3例患者中有2例选择行双侧附件和全子宫切除，另外1例继续行宫腔镜电切术联合孕激素的保守治疗方式，所有患者目前均存活。

综上所述，孕激素联合宫腔镜电切术在早期子宫内膜癌治疗中效果确切，利于促进患者病情缓解、改善其妊娠情况，但是术后仍然存在一定复发风险，术后应对患者进行严密随访。