超声诊断下肢动脉硬化性闭塞的价值与技巧

饶俐

湖南省长沙市中医医院（第八医院)超声科，湖南长沙410001

下肢动脉硬化性闭塞性疾病(ASO)是血管外科常见的病症之一。是指动脉粥样硬化累及下肢动脉，管壁脂质沉积并血栓形成，造成管腔不同程度狭窄或闭塞，从而导致远端肢体缺血、坏死，甚至截肢[1]，并可导致心血管事件的风险增加[2]。闭塞为本病的终末阶段，后果严重。据权威数据统计，当疾病进展至临界肢体缺血期，自然病程1年预后只有50%患者未截肢生存，约25%的患者截肢，剩下25%的患者死于心血管事件[3]。因此早期诊治是关键。该文对该院自2016年10月—2019年8月期间,彩色多普勒超声确诊为下肢动脉硬化性闭塞，并经临床证实的67例患者的声像图特点进行研究，对闭塞的部位及诊断技巧进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

67例研究对象均为方便选取该院就诊的住院或门诊患者,征得患者或家属知情同意后对其临床诊断资料进行分析总结：其中男38例,女29例，年龄51～95岁，平均年龄（61.74±7.55）岁。无症状18例，有症状49例。其中足趾局部溃烂7例，间歇性跛行10例，下肢麻木、发凉32例，合并高血糖45例，高血脂47例，高血压29例，血糖血脂正常但长期吸烟者(烟龄均＞20年）10例。临床诊断腰椎间盘突出10例，糖尿病下肢神经病变10例，脑血管病变2例。该研究结果通过医院伦理委员会的审批。

1.2 方法

采用飞利浦HD11彩色多普勒超声诊断仪进行检查,探头频率3～12 MHz，对于肥胖者使用凸阵探头，频率2～5 MHz。患者取仰卧位,大腿轻度外展且膝关节稍弯曲，使下肢呈松弛状态，从上到下检查股总动脉、股深动脉、股浅动脉、腘动脉、胫后动脉、胫前动脉及足背动脉。整个过程横扫纵扫交替进行，必要时患侧健侧对比扫查，首先观察血管的走行情况、管腔内径及内膜厚度，管腔内有无异常回声；再用CDFI显示血流,声束与血流的角度尽可能小，观察血流有无紊乱及充盈缺损,周围有无侧枝循环建立，病变部位重点观察，并用多普勒取样分析，根据频谱流速及形态间接判断其远、近端动脉的供血状况。发现股总动脉二维及频谱异常者，换3.5 MHz探头沿股总动脉向上探查髂外动脉及髂总动脉。对所有病例均详细询问其病史及临床表现，记录年龄、性别，有无三高（高血压、高血脂、高血糖）、吸烟等相关危险因素。

1.3 观察指标

下肢动脉硬化性闭塞的超声诊断标准[4]:①粥样硬化的动脉管壁不同程度增厚，沿途管壁多发斑块附着，闭塞处管腔被实性条型低回声及混合回声充填，动脉搏动消失；②闭塞处CDFI、CDE及PW均未探及血流信号；③闭塞处上下段可见侧支循环；④闭塞动脉远端血管可有血流信号，但流速及阻力指数明显减低，出现小慢波。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计数资料以频数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

67例患者中，下肢动脉管壁不同程度增厚，多发斑块形成，单侧下肢动脉闭塞62例：其中左下肢25例，共80条动脉闭塞；右下肢37例，共108条动脉闭塞；双侧下肢动脉闭塞5例，共17条动脉闭塞（详见表1）。闭塞动脉的上下段可见侧枝循环。闭塞动脉的远段血管出现小慢波。闭塞的下肢动脉中胫前动脉（28.3%）、足背动脉（占26.3%）和股浅动脉（占17.1%）占居前3位(表1）。67例患者全经临床动脉造影或手术证实。

表1 67例患者205条下肢动脉闭塞的分布情况分析

3 讨论

慢性动脉闭塞性疾病中，下肢动脉粥样硬化性闭塞是最为常见的一种。随着人口老龄化和生活水平的提高，患病率逐年增多。致病因素与三高（糖尿病、高血脂、高血压）、吸烟等多种因素有关[5]。年龄越大，动脉粥样硬化越严重，合并心血管疾患的风险就越大。由于粥样硬化斑块在动脉管壁上沉积，管腔渐进性狭窄，继发血栓时狭窄加重甚至完全闭塞，造成受累动脉供血区组织缺血缺氧甚至坏死。主要表现为：动脉搏动减弱或消失，患肢发冷、疼痛、麻木、间歇性跛行、趾或足发生坏疽或溃疡[6]。常被临床误诊为腰椎间盘突出压迫坐骨神经、糖尿病下肢神经病变或脑血管病变。

下肢动脉硬化性闭塞患者的临床症状受患者耐受力、侧支循环建立的多少等众多因素影响，也跟老年人活动减少、感知功能减退有关系[7]。仅靠临床表现很容易漏误诊。该组67例闭塞的患者中无症状者就有18例，占26.8%。同时由于下肢症状无特异性，常被误诊为其他病变。该组病例中就有10例临床诊断为腰椎间盘突出压迫坐骨神经，10例考虑糖尿病下肢神经病变，2例误诊为脑血管病变，值得警惕。因此，对于下肢麻木、疼痛的中老年患者，血管病变的排除至关重要，超声筛查应尽早。

该研究中，二维超声、彩色多普勒、频谱多普勒对闭塞的血管均有特征性的改变，三者应相互结合：二维超声可以直观血管内部情况，彩色多普勒能判断血流的方向及充盈状况，频谱多普勒能敏感捕捉到病变两端的阻力，通过频谱形态的改变可间接判断上、下两端血管的情况。研究中发现：在闭塞段不长，闭塞远段血管由于侧枝循环形成可仍有血流信号，但血流速度均有不同程度减慢，阻力指数降低。这时频谱多普勒的作用就显得更为敏感和重要，能给下肢动脉病变的扫查提供快捷的诊断依据。所以一旦发现了下肢动脉频谱典型的三相波消失，阻力指数减低，甚至流速减慢出现小慢波，在排除了心衰、动脉炎性病变时，就要考虑到近端动脉有重度狭窄和闭塞的可能，应双侧对比，仔细查找上段血管。

髂动脉因位置深在，一般不作常规检查，都采用间接排除法，即通过股总动脉的频谱特征来间接推测髂动脉有无闭塞或严重狭窄。该研究3例髂动脉闭塞的病例中，远端下肢深动脉的管腔基本是通畅的，但由于频谱阻力减低引起重视，逆行向上检查发现髂动脉闭塞。其中2例髂总动脉完全闭塞，髂外动脉及髂内动脉血流完全反向，是通过腹壁下动脉与股动脉的交通支逆向供血。肥胖的患者，髂动脉的显示会更困难，笔者体会，让患者双腿微屈，腹部肌肉充分放松，使用频率较低的凸阵探头，将探头声束向内下方倾斜，适当加压，会利于显示。

该研究中闭塞最多的下肢动脉是胫前动脉58条（28.3%），足背动脉54条（26.3%）与股浅动脉35条（17.1%），见表1；与李鸯[9]在《彩色多普勒超声在下肢动脉硬化闭塞症诊断中的应用效果观察》研究中位于前三的血管排列稍有差异(胫前动脉11/31,31.4%；胫后动脉7/31，22.5%；足背动脉5/31，16.1%），这应该与研究对象的个体差异有关。胫前动脉、足背动脉位于肢体远端，管径细小，斑块一旦形成很容易堵塞管腔导致闭塞。股浅动脉闭塞的多见与股浅动脉走形在收肌管内有关，收肌管又叫Hunter管，位于大腿中1/3段的前内侧，长约15～17 cm呈三角形的管状间隙，由缝匠肌、长收肌和大收肌和股内侧肌组成。上口通股三角尖，下口为收肌腱裂孔。股动脉，股静脉和隐神经穿行其中[10]。收肌管的下口(收肌腱裂孔)管径狭小，前邻股骨内侧髁,后贴大收肌前部的下缘及其肌腱，股动脉穿行其中很容易受到下肢肌肉收缩的挤压，造成血管内膜损伤，管壁增厚，管腔变窄，继发血栓时导致整条动脉闭塞。因此，收肌管下口是股动脉狭窄和闭塞的好发部位[11]。罗旋浩等[12]在《多普勒超声对下肢动脉硬化性闭塞症的临床作用分析》中报道股浅动脉在下肢动脉中的闭塞率达到67条（100%），也足以证明其解剖位置的特殊性。扫查时应重点观察以上这些血管，避免遗漏。

下肢动脉硬化性闭塞患者动脉常伴存多发斑块，当管壁强回声斑块较多或者血管壁严重钙化产生声影时很容易造成血管闭塞的假阳性，应仔细观察管壁的搏动性，适当侧动探头，尽可能避开声影的干扰，结合病变远近端血流频谱的形态及流速，综合分析，避免漏误诊，见图1。

图1 左侧股浅动脉(SFA)闭塞，管腔内被条状低回声充填，无血流充盈

下肢动脉与颈动脉一样，作为全身动脉的窗口，其病变往往代表着全身动脉的情况。动动脉硬化的程度与心脑血管病变存在正相关[13]，在一定程度上可以预测冠心病和脑梗死的发生。因此，早发现早治疗,积极干预，改善生活方式，控制危险因素，延缓闭塞发展的同时，可有效降低靶器官损害，预防心脑血管意外的发生[14]，降低致残率或致死率。

DSA（血管造影）是下肢动脉病变诊断中的金标准，但有创、昂贵，造影剂有肝肾毒性和过敏的可能。超声具有无创无痛,重复性强的特点，能够同时提供血管解剖和血流动力学方面的信息，明确病变部位,狭窄程度及侧枝循环是否建立，具有较高的敏感性和指导性，对指导临床治疗，判断预后有着重要的临床应用价值,实为首选的检查方法。