超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术治疗急重症胆囊炎的临床疗效分析

芦雪娇，李竞，张立春，李甜甜，梅丽霞

齐齐哈尔市第一医院超声科，黑龙江省齐齐哈尔161000

急性胆囊炎是胆道系统疾病中的常见急症，主要由于胆囊管梗阻和细菌感染引起[1]，大部分临床表现为急腹症，部分患者伴胆石症，常会出现腹痛、恶心、呕吐等表现，一旦延误治疗可发展为急性化脓性胆囊炎或坏疽性胆囊炎。危重患者多见于老年人，常常全身炎症反应重，并常伴有心、脑、肺、肾等基础疾病，此类患者常无法耐受手术，如不及时给予炎症控制，并发胆囊穿孔可危及生命。对于急重症胆囊炎患者当前最新的治疗指南指出，行外科胆囊切除手术需待患者炎症改善以后择期实施，先期的保守治疗效果不明显时，需要早期、及时做胆囊穿刺引流术[2]。目前胆囊穿刺引流的方法较多，超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepatic gall-bladder drainage，PTGBD)已发展为快速治疗急性胆囊炎的一种微创治疗手段，该术式创伤较小，对患者病情缓解效果明显，可有效减轻病人的临床症状。该研究简单随机选取2017年4月—2019年4月该院收治的急性胆囊炎患者共120例，根据治疗方法随机分为研究组（行PTGBD术）和对照组（行腹腔镜胆囊切除术），各60例。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究样本均为简单随机选取的患急性胆囊炎患者，其中研究组（行PTGBD术）60例患者，年龄58～90岁，平均71岁；男39例，女21例；对照组（行腹腔镜胆囊切除术）60例患者，年龄54～82岁，平均68岁；男32例，女28例。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究经伦理委员会批准通过，研究对象均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：按照《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）》[1]确诊为重症急性胆囊炎；右上腹剧烈疼痛和Murphy征呈“+”；超声或CT提示急性胆囊炎、胆囊体积增大和胆囊壁＞3 mm；发热（体温＞37℃）。排除标准：患恶性肿瘤者；患严重心、脑血管疾病者；精神严重异常依从性较差患者。

1.3 仪器与设备

Mindray M9便携彩超仪，应用C5-1MHz凸阵探头及相对应型号的穿刺架；Meritrea一次性使用引流导管包（8.5F）。

1.4 术前准备

所有患者术前均行血常规、出凝血时间、传染病、肝功能等相关实验室检查，有无相关抗凝药物使用史。并使用超声测量并记录胆囊体积、大小、胆囊壁厚度和连续性，胆囊周围积液情况。

1.5 方法

对照组患者采取腹腔镜下胆囊切除术进行治疗，而研究组患者则采取超声引导PTGBD进行治疗，具体操作为：患者左侧卧位，超声下择点定位，以右肋间为穿刺点，探头及术区行常规消毒，以8.5F一次性穿刺针经皮经肝穿刺，使穿刺针在超声实时引导下顺利穿入胆囊腔内，引出胆囊内液体，置入引流管，确认引流通畅，固定引流管于皮肤，贴无菌辅料，连接引流袋。术后收集胆汁样本送细菌培养和药敏检测。

1.6 观察指标

观察两组患者住院时间、住院费用、疾病治疗总有效率和两组术后并发症的情况。

疗效评价标准：显效（临床症状全部消失，病情基本恢复）、有效（临床症状得到有效缓解，病情得到控制）、无效（临床症状没有变化，甚至病情加重），总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100.00%。

1.7 统计方法

2 结果

2.1 两组患者住院时间和住院费用比较

研究组住院时间和住院费用均显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者住院时间和住院费用比较（±s）

表1 两组患者住院时间和住院费用比较（±s）

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2.2 两组疗效比较

研究组的治疗效果显著高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.926,P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗总有效率比较[n(%)]

2.3 两组并发症比较

研究组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.227,P＜0.05）。见表3。

3 讨论

急重症胆囊炎是外科比较常见的棘手病症，根据流行学调查显示其近年发病率一直呈现逐年递增趋势，其中因胆囊结石致病者约80%，大概90%的患者伴有胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿[3]。还有研究表明[4]高浓度的胆汁酸盐刺激胆囊黏膜或者细菌繁殖都会发生感染，使患者胆囊内压力增高，进而胆腔体积增大，胆囊壁增厚。其临床特异征象为阵发性右上腹绞痛，伴有明显的腹肌强直和触痛。急性胆囊炎的治疗分为内科治疗和外科切除手术，经内科手段如果症状得不到有效控制，延误了治疗时机，后期将发展为急性化脓性胆囊炎或致胆囊穿孔，严重者威胁生命。临床上腹腔镜胆囊切除术依然是急性胆囊炎患者的首选微创治疗方式[5]，临床操作简便，治愈率高，但急重症急性胆囊患者全身麻醉风险较高，对于危重症胆囊炎患者来说是较难实现的，因为此类患者常合并其他慢性病和脏器功能衰竭，患者耐受力差，术中易出现凝血功能异常或休克等情况，即使手术成功，也会在治愈疾病的同时并发疼痛、切口感染、腹膜炎等症状。因此，在很大程度上增加腹腔镜手术的风险。有研究表明其术后并发症的发生率和病死率高达20%～40%[3]，因此有效降低急重症胆囊炎患者的病情恶化、降低并发症发生率和病死率成为学者们的研究焦点。目前PTGBD现已经成为高危急性胆囊炎患者的常规替代治疗术[6]，通过对胆道减压的方式取得预期疗效。一般在局麻下进行操作，显著降低了麻醉风险，与常规胆道造瘘术和腹腔镜手术相较优势显著：PTGBD是在实时超声监视下进行，可以术中实时掌控进针的方向和深度，同时可以避开肝内及胆囊床部位较粗的血管，从而减少术中出血量，不仅对危重患者的创伤度较低，而且可以在床旁进行操作，明显降低了急救室和重症监护室患者的转运风险。

表3 两组患者治疗后并发症比较[n(%)]

该研究表明，研究组病患的住院时间显著短于对照组；其住院费用明显少于对照组（P＜0.05），与张晓慧等[7]学者研究一致。在陈红兵等学者[5]对106例急性胆囊患者治疗情况的研究中表明，PTGBD在休克纠正时间、体温恢复时间、白细胞恢复时间和凝血功能恢复时间上均优于行腹腔镜切除术组（P＜0.05），而该研究组的治疗总有效率为96.67%显著高于对照组（83.33%）（χ2=5.926,P＜0.05）。进一步佐证了陈红兵学者的研究结果，这说明PTGBD对危重症急性胆囊炎患者具有良好的临床疗效。PT-GBD在术中及术后引起相关并发症的发生率为3%～12%[5]。在殷保江[8]研究中表明腹腔镜下胆囊切除术组并发症发生率为16%，而超声引导下PTGBD组并发症发生率仅4%。该研究组中发生出血2例，胆漏1例，并发症发生率为5%。发生胆瘘主要原因在于患者一般置管时间较长，由于活动刺激促使胆汁沿窦道向腹壁外渗漏。对照组患者的并发症发生率为16.67%，显著高于研究组（P＜0.05）。这证实了与腹腔镜胆囊切除术比较，PTGBD更能降低术后并发症的发生率，进而减少患者术后风险。

综上所述，超声引导下PTGBD可以迅速有效的减轻炎症反应，从而缓解患者临床症状，是高危急性胆囊炎病人的安全、有效的替代治疗方案，值得在临床上广泛应用。