新时代社会保障制度的改革与升级

李 济 广

(江苏理工学院 商学院，江苏 常州 213001)

十九大报告提出了经济增长动力转换的目标，关于经济增长新动力的内容学界从不同视角提供了很多观点，如从人力资本、科技创新、投资效率、土地资源和企业家精神等方面促进供给侧改革，或者归结为创新经济下的新技术、新业态和新模式，以及制度与政策变革、结构优化、要素升级等。关于经济增长新动力的培育学界也提出了良多建议，如深化需求侧管理、实施TFP考核、促进要素自由流动、提升要素效率、改革分配制度、加强基础设施建设以及培育新国际比较优势等。笔者认为，鉴于当前我国的经济形势与任务，无论是需求侧改革还是实现国内经济大循环，社会保障制度的升级不仅符合两者的需要，同时也是新时期经济增长的关键动力。

一、社会保障升级：新时代最有潜力的关键性增长动力

随着中国经济的发展与世界经济形势的相对变化，我国难以再现成本低、劳动人口比重大、后发优势等国际竞争优势，传统经济动力的提升空间越来越狭窄，科技创新、国有经济和社会保障领域逐渐成为新的增长引擎，新的经济动力将来源于科技提效、国资做大和社保升级。

(一)社会保障制度升级可成为新时代经济增长最有潜力的关键动力的直接原因

社会保障制度升级应作为新时代经济增长的关键动力之一，直接原因在于传统经济增长的引擎——出口、投资、消费或在能量衰减，或面临提升困难，让社会保障升级提升消费率进而拉动投资则很有潜力。

首先，从出口看，超额出口拉动超额需求的做法弊端大且难以延续。过去多年我国物资出口占经济总量的比重在世界遥遥领先，贸易的巨额出超意味着出口对经济增长贡献非常大。但贸易出超意味着大量的自然资源和劳动耗费为境外所利用，而我国在出口产品所含新价值中的所得占比很小，所收巨额外汇则积压闲置并面临贬值风险，且出口拉动意味着本币不能大幅升值，而本币不升值则对进口和对外投资而言成本高昂。严峻的生态压力和巨额出口退税补贴(2019年1.65万亿元，2020年情况特殊降为1.45万亿元)，加上对外购买成本过高使得出口拉动战略得不偿失，并成为贸易战的诱因，而美国等通过贸易战压制又使得出口拉动战略很难再度发挥原有的经济拉动作用。

其次，从投资看，仅仅依靠投资本身拉动经济增长的空间也不会很大，强拉投资则弊大于利。过去多年投资增长远远快于经济增长，而投资充当经济增长引擎的同时，也消耗了比增长所需更多的资源，且多年来投资效率大幅下降。2009年工业产能利用率不到72%，经过近年的供给侧改革，2019年仍只有76.6%(2020年74.5%，情况特殊)，在世界处于较低水平。同时房地产闲置也十分严重，闲置率高于其他国家，城镇家庭每户1.5套住房已是极度过剩，2019年住宅投资仍增长13.9%，如果继续采取高投资，必将浪费更多资源，使环境更加恶化。基础设施过剩情况难以计量，但多数领域已经饱和甚至过剩。城镇化虽然仍在发展，但现有闲置房地产即使城镇化再提高十余个百分点也难以消化。2019年统计的常住人口城镇化率为60.60%，2020年超过60%，但目前在城镇实际工作和生活的人口多于统计意义上的城镇常住人口，而人口出生率还在大幅下降，继续人口城镇化并没有太大的余地，过度城镇化不利于生产和人口合理布局。

一般而言，投资只有随着社会消费支出的增加而增加，或投资开发新产品引发的新消费需求多于该产品顶替掉的老产品需求，这种投资才会推动经济增长。在饱和或过剩的领域简单地创办新企业，或通过融资、资本积累而扩大生产规模，不是投资失利就是挤掉其他企业，因此而造成的社会资源浪费可能比对新增失业人员发放生活费数额还要多。因此，对于完全期望投资、创业、信贷拉动经济的作用应保持审慎。原因在于，生产的目的是消费，产品的最终实现也是消费，是消费支撑、推动、制约着投资，脱离消费而投资，必将失大于得或在时段、结构、规模上受到限制，甚至连粗放式增长也难以实现。现在的新基建主要是科技发展引起新需要带来的机会，动力源并非投资本身，健康的新基建只能建立在有效科技创新和社会消费需求量增长的基础上。

最后，从消费看，充分的社会保障可以成为提升消费率的关键措施。近年来，我国消费对经济增长的贡献率大幅增加，但存在波动。最终消费支出对国内生产总值增长的贡献率情况，2015年为66.4%，2016年为64.6%，而2017年降为58.8%,2019年为57.8%，2020年最终消费支出拉动国内生产总值下降0.5个百分点。而且，近年来我国消费占GDP的比重有所提升，实质是投资和出口增速下降改变了消费的相对数。近期经济增长压力加大，而提高消费需求对经济增长的贡献也非轻而易举。那么怎样才能保持消费合理、持续增长？分配是生产与消费的中介，诸多发达国家以社会保障为主体的再分配制度是其消费率较高的基础。我国收入差距远远大于多数发达国家，是影响消费率的首要因素。对中国而言，社会保障升级是改善收入分配状况的现实要求。

在各项社会保障中，医疗保障是最紧迫的。部分中等收入者和低收入者遇到较大尤其是特大疾病时，医疗费自费部分往往遇到支付困难，或无法按意愿充分治疗，低收入者乃至基本无收入者遇到较大疾病时完全无力应对的现象时有所见。为了应对大病治疗，努力增加储蓄成为大量中低收入者乃至众多社会白领的首要动因。

另一类未必转化为支出的储蓄则是中低收入者等社会群体为应对老有所养。老有所养包括老年护理和老年生活费的满足。当老年人生活自理有困难时，不但一些人因无子女遇到生活困难，大量的老人因子女工作、谋生繁忙或子女缺乏照顾的耐心也不能做到颐养天年，有财力雇佣高素质保姆或进入生活条件类似于家庭的适用养老机构，就是最好的期待，而这两种期待目前都很难实现，一种尽量提高老有所养程度的努力就是积极储蓄，如微信圈所传“老人的钱不能撒手”。满足老年护理需求，需要一个较大的产业。据某省17个地级市老年人的问卷调查,老年人对于居家养老服务认知度较低，需求无法得到切实满足，服务使用率较低。具体原因包括需要服务的老年人和老人服务提供者之间信息不对称、供需不平衡、监管不到位以及服务提供人员专业化程度低等[1]。

此外，非职工居民养老金标准很低，不敷生活需要，这也促使一些劳动者壮年时省吃俭用，力所能及地增加存款。失业保险金发放时间不够长，参保范围小，在特殊时期难以充分发挥作用。很多学生学习期间也存在不同程度的困难。社会保障的最后一个短板是最低生活保障标准偏低，使得非贫困者怀有进入“低保”行列的警惕并进行预防性储蓄。

(二)社会保障制度升级可成为新时代最有潜力的关键性增长动力的根本原因

缓慢的消费上升难以有效拉动经济，而奢侈的消费、为增长而推动的消费、广告鼓动的消费则会浪费大量资源，只有健全的社会保障能够成为增加消费的最重要、最合理的支撑。

把社会保障升级完善列为新时代经济增长的关键性增长动力，根本原因在于以充分的社会保障拉动经济是从源头入手，拉动的是合理的消费、重要的消费与持续的投资，是需求侧管理的关键环节，是促进经济内循环的重要条件。

从大病医疗、老年护理、老年生活需要、基本生活需要本身来看，作为人的基本需求和不确定性很强的安全需求，是当前满足程度最差的需求，因而需要优先着力解决。从解决这些需要的途径来看，如果每个人都为自己的抗风险需要做准备，那就需要储备较多的资金，但仍有很多人不能达成目的，因而是低效的。而由社会统筹互济来解决这些问题，既能达成目的，也不需要每个人积累过多的财力，因而是高效的。社会保障制度还有一定的逆周期经济调节作用，一般社会保障收入在经济衰退个人收入下降的时期，数额并不随着经济的下降而减少，或不会很快明显减少，有些社会保障收入如失业补助、低保收入还会增加，这对于稳定经济、平滑经济周期、减轻经济波动会有所帮助。从完善社会保障的综合意义而言，这是在满足最紧迫需要的同时生发经济需求，是以人民需要为中心实现经济发展。这不是为增长而增长，但又确实能减少对外需的依赖，推动经济顺畅循环。通过完善的社会保障制度实现收入再分配，也会使社会增加一定的公有性，是社会公正与效率的优选结合。

宏观调控无论对于长期经济增长还是应对短期危机，作用都十分有限。货币政策除了特殊时期可以挽救一些资金流断裂的企业，并不能刺激经济。财政政策在短期内有刺激作用但长期弊大于利，还会制造更大的经济与债务危机。最后，传统的“三驾马车”投资、出口、消费是经济发展的表现，而非经济发展的独立动力，更不是经济发展的根源性动力。根源性动力、中长期动力、独立性动力只能是技术进步、效率提升和制度变革[2]。

二、转换思路提高效率使社会保障确有“保障”

(一)不需免费医疗也能低耗高效地充分实现病有所医

对于医疗保障改进的思路，一些人希望实行免费医疗，但中国免费医疗难以获得财政方面的认可，而且免费医疗体制效率与公正皆非最优。在免费医疗体制下，患者希望消费尽可能多的服务，医疗机构也愿意以尽可能多的支出满足患者的愿望，但这将造成浪费。国家如果限制医疗支出，势必难以准确区别对待，这将导致很多患者的正常需要得不到满足。更重要的是，财政受制于财力无疑不能提供充裕的医疗支出，医疗明显供给不足的状况难以避免，这在实施免费医疗的国家已经得到证实。即使是发达国家实行免费医疗，也会出现患者手术长期等待、慢性病得不到有效治疗、急诊室人满为患、药物供应不充分等问题。而且，对低收入者免费可以体现社会公正，对中高收入者免费增加财政负担就不是社会公正所要求的。相对于农民微薄的养老金、水平不高的居民低保救济金、低收入家庭学生就学遇到的种种困难，让一般家庭享受免费医疗，是极大的资源错配。问题在于，费用如何支出只是手段，而我们的目标是使社会成员的医疗需要得到切实满足。彻底实现人民病有所医，这也是社会保障的“保障”、医疗保险的“保险”本义之所在。

与免费医疗对立的制度是个人、单位、政府共同出资而以商业机构为主导的医疗体系。美国医疗体系就是这种医疗体制，其特点是医保机构、医疗机构、医保制度都具有显著的私有化、市场化的特性因而导致看病贵。在这种医疗体系下，患者和国家都付出了巨额的医疗费用，美国人均医疗费用超过其他发达国家的2倍，但仍有大量的人看不起病，或得不到应有的医疗照顾，因而是效率极低而且也非常不公正的医疗制度。这种制度虽然广受诟病，但美国的意识形态崇尚个人负责，利益集团强力绑架社会，从而使人民深受其害。

当代第三种主要的医疗体系是医疗保险制度，即有能力的劳动者与单位缴费，患者一律享受医疗保障。患者受到的保障程度在不同国家有所不同，但总体而言保障程度比较高，社会和个人负担相对居中，因而这种医疗保障制度更具有效性和现实性，其中高保障的医疗保险制度是最可选的社会医疗模式。

中国实行的是医疗保险制度，但与其他医疗保险国家有所不同。一是保障程度偏低。个人自负费用比例较大，报销范围偏窄，保险基金支付有限额，因此重大费用支出部分人承担不起或对家庭财务与家庭生活造成过大影响。在医保之外，医疗救助对象范围偏窄，报销比例偏低，一些贫困边缘的家庭未能参加医疗保险。二是有较大的市场化成分，医疗机构生存主要依靠医疗创收，医院人员的收入受医院收入、科室收入和个人创收制约。尽管医疗机构以公立医院为主体，公立医院行为相比私立医院行为较规范，但追逐盈利的特征与私营企业类似。一些私立医院更是大肆使用欺诈手段赚钱，这造成明显的过度检查、过度用药、过度住院、过度手术和高价医疗项目优先选用，从而使患者尤其是普通农民和城镇中低收入者对大额医疗费望而生畏，导致社会医疗总费用攀高。国家如果大力限制医疗支出，同样难以准确区别对待，在无法充分限制过度医疗的同时导致很多患者的正常需要得不到满足。

由上可知，既不搞市场失灵的医疗机构商业化做法，也不走高财政负担、医疗福利平均主义的路子，但又能实现充分的医疗保障或病有所医，才是效率与公正俱佳的医疗体制。

充分保障的医疗体制应当完全杜绝有病不能医、因病致困、因病负债等现象。充分保障的医疗体制要求取消医疗报销和医疗救助上限，必要的医疗项目全部纳入报销范围，提高大病报销比例，增加门诊费用报销数额，扩大医疗救助对象，提高困难群体医疗费报销比例如达到95%-98%，急重病先治疗后付费等。对此，反对的理由是：医疗机构不靠自己赚钱生存，国家负担得起吗？医疗高保障，钱够用吗？

如前所述，让医院自己赚钱养活自己的后果是高耗低效，即社会医疗费用高，财政卫生支出相对于公益性医疗加社会保险的制度而言也不会少，但保障程度偏低且会压抑经济。解决钱的问题，完全可以靠提高医疗效率，即对个人而言以较少的钱把病治得更好，并且减少医疗伤害。对社会而言，能以同样的钱满足全部医疗需要。以较少的钱治把病治得更好，以同样的钱满足全部医疗需要，根本途径是把医院由事实上的商业机构变成真正的公共事业机构。

看病贵以及过度医疗有损健康，基本原因是，医疗收入是医院生存发展和医生尽可能获得较高收入的基本途径。次要原因是，医生开药拿回扣导致多开药、开贵药，医疗耗材和设备采购程序不严密导致吃回扣高价购买。要解决看病贵问题，可行的途径就是国家对医院实行统收统支,医院人员比照机关和公益性事业单位的分配方法实行原初意义上的按劳分配,同时消除医药回扣这一提高医疗成本并导致恶意医疗的因素。如果对医院统一拨款，医院和医生的收入与医疗收入无关(大多数国家医生的收入不与医疗收入挂钩)，医疗机构就没有必要多开药、开贵药、多检查、贵检查、多住院、多做手术、做贵手术等，这将使医疗费用大幅减少。为了调动医生积极性，可以根据门诊量、医疗效率即费用疗效比、医疗对象及其家属满意度测评、医案考核、业务考试、科研成果等指标决定绩效工资。

医院统收统支，并非依赖财政拨款。医院收入可以用医保基金来支付，不会加重财政负担[3]。非盈利性医疗可以使医疗费用大幅减少：非盈利性医疗可以杜绝大量非必要诊治和高价诊治，包括一些高价无效濒危抢救治疗；医生不乱开药后可以医药不分家，医院可以收取药品差价，并减少药品销售向药店转移；三分之一以上的疾病本不需要治疗，完全可以引导患者等待自愈；医院与医疗人员收入与创收脱钩后容易像古巴那样，卫生系统以预防为主开展工作，疾病发生率降低则医疗费必少；医院与医疗人员收入与创收脱钩后容易推广低成本高效果的中医疗法、简易疗法和自然疗法。节约医疗成本的其他重要途径还有：所有药品、医用耗材以及医疗设备竞价性招标，特殊药品集中采购，可以极大甚至多倍降低医疗物耗成本；药价回归正常会封杀回扣空间从而进一步杜绝多开药开贵药现象；向学生和社会大众努力灌输防病和自我医疗知识；充分落实患者的医疗方法和药物选择权；抽查医院治疗方案的合理性。以上措施节约了大量资金，也就等于患者和医保基金对医院、医药工厂、医药中间商、吃回扣者少付了大量的钱。财政收缴的医疗收入加上一部分医保基金节约的钱直接拨给医院完全可满足其开支需要，另一部分医保基金节约的钱还可以提高医疗报销水平。以上措施虽然使医药企业受损，但医疗保障的充分性拉动经济可以使其他部门得到更大扩充，并且保证医患关系和谐。

以自然疗法为例，可推广按摩、针灸、艾灸乃至刮痧、拔罐、热敷等治疗方法，提倡足疗、火疗、水疗、头疗等治病保健活动，鼓励走步、气功、太极、静坐冥想、音乐、食疗、节食等自我防病治病方式。这些方法对一些疾病不用耗费太大就可以取得缓解或治愈的效果，更重要的是可以预防疾病从而节约医疗费用，很多办法可以由居民自我实施而不需付出医药费。将居民在治疗机构花费的防病性开支和自然疗法费用纳入报销范围可进一步促进节约。此外，在疾病预防方面，要有专人直接检查、督促、干预居民不良生活习惯和饮食行业烹调方式，对食品行业有害健康的垃圾食品征收高倍率消费税，严防农产品污染等。

如果以上措施不能完全解决钱的问题，适当增加一些财政卫生既有必要也有潜力。实际上，实现“病有所医”并非需要很多的财力[4]。目前，我国政府广义卫生投入占卫生总费用的比重在世界属于中等水平，与一些发达国家还有很大差距，而中国的实际生产能力和生活水平已经明显超过世界平均水平。为了提高居民医疗需要满足的程度，可以适当提高财政卫生支出占全社会卫生支出的比重，或财政卫生支出占财政总支出的比重。此外，目前医疗保险基金有大量结余，也可以作为卫生支出的补充。

(二)延期发放、水平提高的居民养老金可以做到有效高效，国家需对老年护理保障采取非常规措施

让老年人的生活需要得到有效保障，首先需要生活费在不依赖子女的前提下有可靠来源，这一点主要是农民和城镇非职工居民养老金不足。目前，在60多岁有劳动能力的居民领取养老金的同时，没有劳动能力的真正老年居民得到的养老金差不多是象征性的。在老龄化社会，为了让劳动能力真正很差的老人获得充分保障，可以考虑对高龄老人大幅提高养老金。如70岁以下居民现有养老金相对水平不变，而对70岁之后的城乡居民大幅度提高养老金标准。职工养老保险领取资格也可以向70岁至少68岁过度。在70岁之前，如果工作时间少导致收入很低可给予一定的养老补贴，如果没有收入则可发部分养老金。到70岁之后，农民和城镇非职工居民养老金数额，应能购买到一般生活水平所需吃穿住行用等基本生活资料。

老年护理事业需要一个质的飞跃，为此，国家要把老年护理为中心的家政护理作为一项工作直接抓起来。一是大力培训护理人员队伍。高等和中等职业教育学校要开设家政与护理专业，或者医学大专和医学中专一律改为社会福利与家政护理专业，大规模招收学生，并对家政护理从业者进行一年的脱产培训或两年的半脱产培训，实行职业资格准入制度。培训内容包括思想道德素质、吃苦耐劳精神、医疗保健知识、疾病护理技能、营养学知识、烹调技术、家务技能、特殊服务技能等。二是政府建立家政与护理服务管理公司，提高充分的供求信息，对护理队伍进行统一管理、工作考核、纠纷解决和责任追究。三是健全符合不同需要的护理服务形式。以居家护理为重点，包括家务服务、日托护理、特殊服务、医院护理、养老院护理、福利院护理、疗养与康复护理、保健预防上门服务、情感护理、临终关怀等。四是推进护理保险制度，保险费由国家、单位、个人共同负担，形式可以是综合性保险、单一保险或多项保险，或附属于养老保险。五是政府组建保障性养老院，招收生活不能完全自理、又不适宜居家护理或无力进入商业性养老院的老人。保障性养老院标准不能太低，要做到居住面积单人15平米以上、双人20平米以上单户房间。费用可通过保险解决，或政府为主、个人适当负担。政府还要组织发展老年公寓，对无房老年人或希望卖掉自有住房用以消费或用作疾病准备金的老年人出租。居家养老管理也要明确主体责任。此外，长期护理保险的目标要覆盖全民，为需求更大的弱势群众提供护理保障。目前的试点实际上将农民排除在外是不妥的[5]。

保证老有所养需要更多地筹集资金。长期以来，职工基本养老金待遇的调整与缴费年限、缴费水平、工资增长率等因素相关性不明显，造成缴费年限长短、缴费比例高低对养老金水平差距影响不大[6]。在待遇差别不显著的情况下，绝大部分自由职业者和个体户群体选择低标准缴费，不在所有的工作年限缴费。由于制度执行不严格，企业不按工资总额为职工缴费，不为全部职工缴费，结果是筹集的养老保险基金总额限制了养老金水平的提高和对农民的照顾，也难以利用养老保险基金为老年护理服务。医疗保险、失业保险缴费也有类似问题。对此，必须加强社会保险的激励机制，严格执行缴费标准。要认识到，放宽缴费要求虽然降低了企业和个人负担，但会限制社会保障收入获得者的所得，降低他们的购买力和安全感，从而在社会范围内缩小企业的市场，企业即使扩大或维持生产也没有对应的销路，其生产结果不过是浪费和亏损。

此外，职工养老金发放要按养老金的自动调节机制调整养老金，如果养老金水平与社会在职者收入水平不相称，就要修改退休金制度提高替代率，而不能把政府随意提高养老金的标准作为养老金调整的常规。后者造成不同年份退休的人养老金水平出现很大差距，并让社会觉得养老金发放是政府随意决定的，有些退休者的养老金超过在了在职职工工资而仍然不满。

(三)最低生活保障等社会救助需要提高标准，失业保险需要拓展范围，教育保障需要上台阶

我国最低生活保障等社会救助水平还比较低。这类保障的标准如果能有效满足受救济人员的基本生活需要，既能体现公正，又有利于经济增长。在经济衰退、疾病大爆发、社会危机等时刻，政府对低收入者与失业居民发放消费金，相比刺激投资，消耗更少而满足需要的程度更高，并且能够相应带动生产，因而效率更高。

我国失业保险也不理想，一是参与范围限于雇员或职工，自我雇佣者和弹性工作者被排除在外，这些人群总体上失业的概率更高。二是发放规则偏严，根据缴纳失业保险费的期限，领取失业保险金的期限为3个月到24个月，这造成一部分失业者领不到失业保险金。失业保险制度因之在经济不景气时期难以起到应有的推动经济的作用。失业保险需要扩大范围，延长期限，才能很好地起到这一作用。

在教育保障或教育补贴方面，如果各级各类学校对贫困和准贫困家庭儿童免除一切学费和杂费，并且发放生活费(券)，可以保证每个青少年在没有生活压力下顺利接受教育，消除社会居民经济上的教育焦虑。义务教育、高中和重点大学如此做也是保证优质人才顺利完成相应教育、提高我国人才竞争力的客观要求。顶级大学免除全部学生至少是绝大多数农民家庭和城镇低收入家庭学生学费并发生活费，使中华民族智力最高的青年可以心无旁骛地学习成长。

总之，完善社会保障制度有效解决人民群众的后顾之忧，在让人民享受生活的同时，可以更好地推动社会经济健康增长，财政增加的付出可以通过经济增长带动税收增长而得到补偿。