我国卫生健康服务体系的发展改革与建设路径

杜本峰 郝 昕

(1.中国人民大学 人口与发展研究中心，北京 100086；2.中国人民大学 社会与人口学院，北京 100086)

一、研究背景与理论基础

提升民生福祉需要建设高质量的卫生健康服务体系。经过几十年的发展，我国已建立了与国家发展和民众健康需求相适应的较大规模、较高水平的卫生健康服务体系。但是随着社会经济的不断发展和新时期脱贫攻坚目标任务的完成以及社会与人口结构的巨大变迁，我国人口健康模式也发生了转变。同时，随着消费需求的不断增长和人口老龄化程度的日益加重市场对我国卫生健康服务事业提出了更高的要求。目前，我国居民的主要健康风险已经从传统的急性传染性疾病转换到以慢性非传染性疾病为主，这些变化不断推动着我国卫生健康服务体系的发展。十九届五中全会作出了“全面推进健康中国建设”的战略部署[1]，这对于深化我国卫生健康事业的发展、解决与人民日益增长的卫生健康需求之间的矛盾具有重要理论和现实意义。进入新发展阶段，构建健康新发展格局，需要政府主导采取有效措施，用新发展理念重构“健康中国”建设任务，筑牢人民卫生健康的基石。

健康是人的基本需要，是民族昌盛、国家富强的重要标志。2008年《求是》杂志首次提出“健康中国”的概念[2]。同年，国家卫生部开展“健康中国2020”战略研究，“健康中国”建设逐步开启。通过一系列改革措施，我国卫生健康事业取得较快发展。2019年，我国居民人均预期寿命达到77.3岁[3]，基本医疗保险覆盖超过十三亿人[4]，健康扶贫成效显著，健康理念深入人心。随着社会经济发展水平和民众健康意识的提高，民众对健康需求的范围也不断扩大，层次逐渐提高，除防病治病的基本卫生健康需要外，也出现了亚健康调理、慢性病康复、健康养生强体以及延年益寿等更高层次的需求[5]。

习近平总书记指出：“加快提高卫生健康供给质量和服务水平，是适应我国社会主要矛盾变化、满足人民美好生活需要的要求，也是实现经济社会更高质量、更有效率、更加公平、更可持续、更为安全发展的基础。”[6]面对卫生健康服务供给主体较为单一，不能满足人民群众对健康多样化、个性化的需求以及供给总量不足、结构不合理、地区间医疗服务存在较大差异等问题，政府各部门要把人民健康放在优先发展的位置，制定社会经济政策首先要考虑是否能够保障人民健康，加大卫生健康资源供给侧改革，扩大高效、优质卫生健康资源的供给，增强民众获得公共卫生健康服务的便捷性、公平性。在新时期，贯彻新发展理念，如何有效构建我国新发展阶段卫生健康服务体系和基层卫生健康服务体系，以满足人民对高质量卫生健康服务的需求十分迫切和必要。

卫生健康政策的制定与实施是一个复杂艰巨的过程，需要兼顾不同利益相关者权利、责任和利益的合理分配与统筹管理。我国卫生政策领域的相关研究和实践表明，各级政府在制定卫生健康政策的过程中，已充分考虑对不同利益群体的重视与平衡[7]。如对公立医院政策、药物政策、医疗保险、社会办医、医师多点执业等领域对利益相关者理论的应用已形成较为完善的分析框架。目前，衡量卫生健康服务体系质量的观点主要体现在以下几个方面：卫生健康服务基础设施建设是否公平可及？服务内容质量、服务物资、卫生健康服务人员是否满足人民的健康基本需求？是否有余力应对突发公共卫生安全事件？卫生健康服务政策支持能否实现公平、连续、可及？健康及预防知识传播是否及时全面？由于我国卫生健康服务体系的构建涉及各级政府部门、社会组织机构、企业、患者等各方面的利益，因此，卫生体制的改革就需要通过协调资源配置、利益让渡、责任分担达到平衡各方利益的目的，以促进卫生健康体系的健康发展,全面维护人民健康。

二、我国卫生健康服务体系发展的现状与挑战

新中国成立以来，我国医疗卫生服务体系的建设与发展可分为四个阶段：一是1949-1977年，国家以“面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合”的卫生工作方针，通过“除四害，讲卫生”等预防措施，保障人民健康[8]。二是1978-1992年，国家以增加服务供给为主要举措的改革，使医疗服务的规模和能力都得到了一定改善，基本能够保障民众的医疗卫生需求。同时医疗费用的快速上涨，致使民众个人支出大幅增加[9]。三是1993-2008年，国家针对医患供需矛盾和医疗保险人群覆盖面较低、医疗费用增长过快等问题进行了改革探索，使医疗卫生机构的活力增强，医疗技术水平大幅提高，一定程度上缓解了卫生供需矛盾，但“看病难、看病贵”问题依然突出[10]。四是2009年至今，实施新医改，提出全民健康覆盖的制度建设，强调“保基本、强基层、建机制”，在发展路径上提出了“统筹安排、重点突出、循序渐进”[11]。

在新冠疫情防控常态化的背景下，对我国卫生健康服务体系进行高质量综合改革有很强的现实意义和理论意义。从卫生健康服务的内容和质量来看，虽然此次疫情的应对充分体现了我国政治制度的优势，但同时我们也应该深入思考在卫生健康服务体系的建设上怎样进一步细化和优化，从而提高我们健康服务的内容和质量，为应对公共卫生突发事件留有充分的余地。从服务物资保障是否满足基本需求来看，现存的主要问题是各类卫生医疗资源过于集中在大城市和中心城区，而资源下沉到社区和人民周边、身边则是一个急需解决的问题。此外，怎样实现城乡统筹和基本卫生健康服务均等化也是十分突出的问题。从卫生健康服务人员是否满足基本需求来看，我国在这一方面的应对举措是举世瞩目的，但高水平卫生专业技术人才难以满足国家卫生健康服务体系的情况仍然存在。

为此，对我国卫生健康服务体系的状况应从微观和宏观两个层面进行分析，即从基层卫生健康服务体系和国家卫生健康服务体系的现实情况出发，分析存在的突出问题，进而研究如何推动新时代国家卫生健康服务体系更加完善、更加有效。

(一)基层卫生健康服务体系的发展现状及面临的挑战

基层卫生健康服务体系以城镇社区和农村医疗机构为核心，是我国医疗卫生服务改革关注的重点领域。在实施“健康中国”和分级诊疗制度的建设过程中，地方政府加大了基层卫生健康服务的工作力度，取得了很多成绩，主要体现在以下几个方面：

1.基层卫生健康服务体系进一步健全。一方面是持续推进了基层医疗卫生机构的标准化建设，另一方面是基层卫生健康人力资源得到进一步优化，卫生健康人员在学历、专业等方面逐渐得到完善和加强。

2.基层卫生健康服务能力明显提升。2018年，国家出台了《乡镇卫生院服务能力标准(2018年版)》和《社区卫生服务中心服务能力标准(2018年版)》[12]，使基层卫生健康机构建设具有更加明确的标准和方向，促使各项卫生健康服务能力不断提升。

3.基层卫生健康综合改革进一步深化。国家和地方政府逐渐完善基层卫生健康服务体系，优化运行机制，保障财政支持，人力资源政策激励，推进乡村卫生服务一体化，规范基层药物目录和用药指导，合理配置医疗卫生健康服务资源，提升基层卫生健康信息化水平，推动远程诊疗建设。同时，不断完善基层卫生组织的多渠道补偿机制，建立符合基层组织的绩效工资和薪酬体系。

4.家庭医生签约服务持续改善。引导居民积极参与家庭医生签约服务，把优质高效的卫生健康服务提供给居民，提升人民群众卫生健康服务的可及性和获得感。

5.加快探索、推广县域医共体模式。持续试点探索优化县域医共体模式，开展整合型医疗卫生服务体系建设。在新型县域三级医疗卫生服务网络内，实行卫生机构县乡一体化，统筹人力、物力、财力等资源要素，实现医共体内所有人员的合理轮岗、有序流动，鼓励人员到最基层的医疗卫生组织工作。

与此同时，当前基层卫生健康服务工作也面临一定挑战，主要是在新的发展时代，我国社会的主要矛盾己经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾[13]。从全国范围尤其是中西部来看，基层卫生健康服务发展不平衡、不充分的问题还比较突出。据国家卫生健康委统计，2019年末，我国乡镇卫生院床位数仅为137.0万张，占全国医疗卫生机构床位数(880.7万张)的15.56%。乡镇卫生院卫生技术人员123.2万人，占全国医疗卫生机构卫生技术人员(1015.4万人)的12.13%[3]。据国家统计局数据，2019年末我国14亿人口中农村人口占39.4%[14]，农村人口相对城镇人口拥有更少的病床数和更低的卫生技术人员比例。乡镇卫生院在检查、检验等医疗设备的数量和先进性方面与城市医疗机构存在很大差距，乡镇卫生人员在学历、职称以及薪资待遇等方面也与城乡存在较大的差距。截至2019年底，基层医疗卫生机构卫生技术人员292.1万人，占全国总数的28.77%[3]，数量严重偏少，医疗技术水平也相对偏低。近些年，虽然各地政府出台了一些针对基层卫生技术人员的激励政策，但受薪资待遇低、发展空间较小等因素的影响，基层卫生技术人员引进困难、技术骨干留不住现象普遍存在。此外，基层医疗卫生机构服务及健康宣传能力较弱。2015年国家推行分级诊疗制度的目的是为了形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式[15]，但受社会、经济环境和相关利益方诉求冲突等多种因素的影响，基层医疗卫生机构的服务能力仍然较弱，诊疗数量与分级诊疗制度的目标要求差距很大。一些基层医疗卫生机构的诊疗能力有限，人员知识结构不全面，健康知识宣传普及不及时，不能满足居民的实际需要，进一步导致居民对基层医疗卫生机构的信任度、满意度降低。

(二)国家卫生健康服务体系的发展现状及面临的挑战

一是卫生健康资源总量持续增长，医疗服务水平不断提升。新中国成立初期，医疗资源严重匮乏。改革开放后，卫生医疗事业发展较快。新一轮医疗改革后，我国卫生医疗服务质量水平大幅度提升，卫生健康服务体系逐渐完善。截至2019年底，全国医疗卫生机构总数超过100万个，医疗卫生机构床位880.7万张，每千人口执业(助理)医师2.77人，每千人口注册护士3.18人[3]。卫生医疗资源总量显著提高。

二是卫生健康服务体系的公平性和可及性持续提升。从新一轮医改至今，沿海发达地区与中西部欠发达地区之间卫生资源区域分布的差距逐渐缩小，居民能够更加便利、快捷地获得质优、高效的卫生医疗服务。

三是卫生健康服务体系结构更加完善、合理。医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构以及其它相关机构的配置更加趋于合理，公共卫生服务体系不断健全。民营医院、诊所等社会力量举办的医疗卫生个体在数量、质量方面都有很大的提升，是公立医疗卫生机构的有效补充。

四是卫生健康服务效率大幅提升。2019年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达87.2亿人次，居民人均就诊6.2次。全国医疗卫生机构入院人数26596万人，比上年增加1143万人(增长4.5%)。全国医院病床使用率为83.6%[3]。数据显示，医疗卫生机构接诊服务能力日益增强，住院治疗效率逐渐提升，医疗卫生资源配置更加优化，卫生服务体系运行效率不断提升。

五是人民群众健康水平显著提升。我国人均预期寿命持续增加，孕产妇和婴儿死亡率不断下降，居民主要健康指标逐渐接近发达国家水平。同时，城乡居民主要健康指标的差异也在不断缩小[16]。

国家卫生健康服务体系存在的问题与挑战主要是：首先，新时期对卫生健康服务体系提出了更高要求。伴随着我国工业化水平的快速提升、城镇化的加速以及大规模人口流动的常态化，城乡居民希望基本医疗保险能够全国“通行”，城乡卫生健康资源的配置更加趋于均衡，基本医疗卫生服务的公平性和可及性持续提升。我国老龄化程度的进一步加深、人均预期寿命的延长、总和生育率持续下降以及人们生活观念、生活方式的改变，不同人群对健康的要求越来越高。例如，人们要求更健康的工作环境，以减少职业病的危害。对妇幼人群要求有更高的健康管理，以期培养出身心更加健康的下一代。人们要求对各种慢性病进行早期干预，对老年人口全方位健康管理，使老年人的生活有尊严、生命质量更高。这就要求我们的卫生健康体系不断升级、完善，加强卫生健康预防的功能使人们少得病，即使得了病也能够得到快速、便捷、安全的治疗，在人的生命全过程都能够得到有效的健康管理。公平可及、全方位、多层次、个性化的卫生健康服务是对新时期我国卫生健康服务体系的基本要求。

其次，卫生健康服务体系建设和健康知识传播仍存在发展不平衡、不充分的问题。目前，在卫生健康资源方面还存在区域分布失衡的现象，城市尤其是一些特大型城市的卫生健康资源丰富且质量很高，而多数农村占有的卫生健康资源较少且较为落后。在社会保健甚至政府管理层面，仍然存在重医疗、轻预防的现象，也导致卫生健康体系发展的不平衡。国家提倡基层医疗卫生机构担负起居民“首诊”的责任，可是基层医疗卫生机构在资源总量、医疗综合服务水平、健康知识宣传等方面发展不充分，导致很大一部分人群得病后的“首诊”选择是去医院。卫生人力资源短缺问题依然突出，基层医务人员的综合素质水平亟待提高，全科医生极为匮乏。

再次，健全的卫生健康服务体系构建需进一步深化体制改革。随着社会经济的发展，卫生健康服务的供需矛盾突出。健康观念在改变，医疗消费在升级，居民渴望得到更多预防性的卫生健康服务。身心保健的意识在不断加强，患者对诊疗体验、就医环境、护理质量等提出了更高要求。特别是在老龄化的社会环境下，老年人口需要长期的、温暖的、负责任的高质量护理，而卫生健康服务能够提供的有效供给偏弱且迟缓。不同年龄段和不同健康状况的人群对卫生健康服务的要求有很大差异，而供给侧对需求不能够做出迅速反应并进行适当调整。妇幼健康、慢性病、职业病以及老年人口照护等需要积极的卫生预防措施，新冠疫情的实践使我们更加认清了预防控制的重要性。因此，在当前阶段，构建新型的医疗预防控制体系，确保医疗与预防筹资公平，推进健全服务全人群、全周期的新型卫生健康服务体系势在必行。

三、推动卫生健康服务体系建设的路径

健康是人民群众参与社会经济生产生活最基本的保障,是人民群众分享社会改革发展成果中最能感受到的部分。卫生健康服务体系优化发展与改革的核心在于建设一个高质量、科学、系统的健康服务体系，有效推动多元主体积极参与，使人民群众向大健康、大卫生观念转变,不断提升居民健康素养，逐渐使居民接受和践行健康的生活方式。

(一)基层卫生健康服务体系的建设路径

优质高效的基层卫生健康服务是人民群众基本卫生健康的保障，是实施“健康中国”建设的重要方面。十九大报告指出:“要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务；加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。”[13]彰显了党和政府对基层卫生健康事业的高度重视，以及关怀人民群众生命健康安全的责任担当。当前我国基层卫生力量还比较薄弱，面临很多现实的困难和问题。在“健康中国”和乡村振兴的大背景下，需要加大对基层卫生健康机构的财力、物力、人力支持，不断强化基层卫生健康的基础地位和重要作用，逐步完善基层卫生健康服务体系，增加城乡居民在基本卫生健康服务方面的便利性和可及性。

1.夯实政府责任。防治结合、健康管理是基层卫生健康服务机构的工作重点，也是地方政府保障人民卫生健康的责任和担当。随着国家对医疗体制改革的进一步强化，在用人制度和激励机制、监督机制等方面暴露出的问题严重制约了基层卫生健康事业的发展，这就需要深度挖掘制度层面的弊端，在财政投入、绩效考核、人才培养、监督管理等方面进行探索和实践。各级政府应当把保障人民健康考虑到各种政策的制定中，加强对基层卫生健康工作的重视程度，贯彻“以基层为重点”的新时期卫生与健康工作方针，学习新思想，推动新工作格局的形成。

2.建立激励机制。加强基层卫生健康制度改革，建立长期、切实可行的人才聘用与培养激励机制，建立各利益相关方认可的绩效工资实施措施。充分考虑到基层卫生健康工作环境的艰苦性，从鼓励基层卫生健康技术人员的角度出发制定积极的激励性工作制度，适当扩大基层卫生健康机构的绩效分配权，达到提升基层卫生健康服务的质量和效率。

3.加强基层人才队伍建设。大力推进基层医疗卫生人才政策的落实，充分考虑农村特别是偏远、贫困地区农村的特殊情况，探索建立基层卫生健康机构的人才招聘优惠、补助政策，落实基层卫生健康工作人员在继续教育、职称职级晋升等人力资源管理政策，提高乡村卫生健康工作人员的工资待遇和养老保障水平，构筑牢固的全民健康基础。

4.推广县域医疗卫生健康服务共同体建设。县域医疗服务共同体在很多地区得到了推广和开展，取得了很多好的经验和方法。可以把居民医疗和日常健康管理结合起来，增加基层医疗卫生机构在健康管理方面的职能，建立县域医疗卫生健康服务共同体，加强公立医院和基层医疗卫生机构的公益性，坚持政府办医体制[17]。在县域医疗卫生健康服务共同体内，推行工作人员统一调配制度，实行全员轮岗制度(要求员工在乡镇、偏远区域医疗卫生机构工作时间年限)，以岗位为基础、绩效为核心，逐步健全完善的积极薪酬分配机制。制订县乡两级疾病诊疗目录和双向转诊办法，完善分级诊疗制度，落实乡村医生待遇[6]。推动乡镇、社区卫生机构全科医生与居民签约家庭医生卫生健康服务，构建预防、医疗健康管理为一体的基层卫生健康服务体系，增加居民的卫生健康服务可及性，提高基本公共卫生健康服务均等化水平。

5.加快基层卫生健康信息化建设。在我国经济发达地区，医疗卫生健康管理信息化程度较高，“互联网+医疗、健康”的模式在快速推进。相对全国来说，中西部乡镇大多经济发展比较落后，应从中央财政划拨专项资金加快全国乡镇基层卫生机构的信息化软硬件建设以及人力资源培训，切实提高基层卫生健康服务的便捷化、智能化水平。加快基层卫生机构的远程医疗服务建设，提升乡镇、社区医疗卫生人员开展远程医疗的能力，推进远程医疗服务对偏远乡镇地区的覆盖。推动乡镇、社区居民全员健康管理信息化，建立全国联网的居民医疗卫生健康信息平台，加强健康宣传，普及健康知识。

(二)国家卫生健康服务体系的建设路径

构建国家卫生健康服务体系最终的落脚点就是为人民提供健康公平可及、可负担的卫生健康服务。习近平总书记指出：“加快提高卫生健康供给质量和服务水平，是适应我国社会主要矛盾变化、满足人民美好生活需要的要求。”[6]构建高质量的卫生健康服务体系是全面落实“健康中国”战略的重要抓手，需要共同发力，从以下几个方面构建具有中国特色的卫生健康服务体系。

1.以完善政策体系作保障。积极实施推进“健康中国”行动，贯彻落实《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》[18]，把健康摆放在优先发展的战略地位[19]。持续深化医疗卫生体制改革，加强区域医疗中心的引领作用，推动优质医疗资源合作参与其他医疗机构的建设，兼顾省区、市县等区域医疗资源的均衡布局。加强县域医联体基层公共卫生服务的主体责任，持续提升其服务能力。国家和地方政府要把优质医疗资源持续向农村和贫困地区倾斜形成制度，对贫困地区医疗救助政策、大病保险政策支持要高于经济发达地区，制定健康产业发展的政策体系。完善公共卫生和疾病预防控制体系、社会福利和社会救助体系、多层次养老保险制度体系等重大体系建设。国家卫生健康体系在理顺体制机制、明确功能定位、提升专业服务能力等方面应加大改革力度。

2.以增加财富储备为根本。加大社会财富储备，从而推动健康服务体系的建设。提高经济发展质量，强化各级财政的投入保障作用，将高质量卫生健康服务体系建设资金纳入同级财政预算，予以重点保障，使其与社会发展和经济发展相适应。建立国有企业收益充实社保、医保、社会救助基金制度，通过财政税收等优惠政策，促进企业财富积累与合理分配，推动国有资本做优做大做强和民营经济的转型升级、提质增效，增强企业盈利能力，建立健全企业补充医疗保障体系。

3.以科技创新能力为支撑。聚焦健康服务体系相关基础应用研究，鼓励卫生健康领域的技术创新，提升预防和诊疗水平，开发医药保健产品等，建立起更加协同、高效、开放的国家卫生健康与健康科技创新体系。加大健康科技支撑力度，大力推动医学研究中心和创新基地建设，加强大数据、互联网、物联网、人工智能等信息化技术对医疗临床、卫生科研、健康管理等卫生健康服务的支撑作用。实施推广“互联网+医疗健康”持续提升工程，着眼于健康风险因素控制、健康服务领域关键问题，促进系统化智慧健康服务对居民健康的提升作用，发展以健康技术服务为引领的信息化服务能力。

4.以环境友好社会为基础。持续开展爱国卫生运动，统筹推进健康城市与健康村镇建设的错位发展，优先供给与健康有关的公共建设用地，提升基本公共服务均等化服务能力与建设标准。从构建人类健康命运共同体的高度，积极拓展我国卫生健康国际交流合作空间，深化与其他国家和国际卫生组织的合作。进一步加快构建老年健康服务体系，推进医疗与养老各种形式的结合，增加健康服务供给能力，积极应对人口老龄化。高度重视人口结构变化，适时调整生育政策和实施措施，加强孕育、生育、养育的社会经济福利支持力度，促进家庭生育意愿，营造人口长期均衡发展的社会环境，利用新媒体等开展全民健康知识宣传行动。

四、结语

面对新时代、新挑战，卫生健康服务体系应从人民的基本健康服务需求出发，充分考虑健康需求层次的持续动态变化，坚持以人的需求为本，在大健康观的引导下，做到以基层为重，提高健康公平可及，强化国家和地方政府对医疗卫生资源供给和分配的政策持续性，实施健康宣传行动。同时政府作为政策制定的主体和居民基本健康需求的责任主体，应加强各利益相关方的协同配合，做到政府有为，市场有效，不断提高我国卫生健康服务体系治理能力建设，加强全生命周期健康管理，促进卫生服务体系可持续发展，为人民提供全方位全生命周期健康服务[20]。