老年维持性血液透析患者衰弱及其影响因素

周雨婷 蔡小霞 林亚妹 王娜 王维维

(海南医学院 1国际护理学院，海南 海口 571199；2第一附属医院)

衰弱是老年群体普遍存在的一组临床综合征，其特点是由于机体的生理储备下降或多系统失调，导致机体的易损性增加、抗应激能力减弱，增加不良临床事件的发生率〔1〕。维持性血液透析(MHD)是终末期肾脏病的主要替代治疗方法之一。既往国内外研究显示，MHD患者衰弱发生率为14%～73%〔2〕，伴有衰弱的MHD患者其跌倒、再住院率和死亡风险高，同时衰弱将降低老年MHD患者生活质量，增加家庭负担〔3,4〕。因此，早期识别老年MHD患者衰弱并采取干预措施，有助于避免或延缓衰弱的发生，降低临床不良事件的发生情况。目前，国内医护人员较少关注老年MHD患者衰弱发生现状，本研究运用中文版Tilburg衰弱量表(TFI)综合评估老年MHD患者的衰弱现状，并分析其影响因素。

1 对象与方法

1.1调查对象 采用便利抽样法于2018年10月至2019年3月从海口市3家三甲医院血液净化室选取320例老年MHD患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁；②常规透析≥3个月；③意识清楚。排除标准：①患有危重疾病无法配合调查者；②既往诊断有精神疾病障碍及语言交流障碍者。患者均知情同意且自愿参与本研究。

1.2调查工具

1.2.1一般资料调查工具 由研究组成员自行设计，包含患者的人口社会学特征、透析治疗及疾病相关资料。

1.2.2中文版TFI 包括躯体衰弱8项、心理衰弱4项、社会衰弱3项，3个维度15个条目。总分范围为0～15分，≥5分为衰弱，分数越高提示衰弱程度越严重。奚兴等〔5〕对此表进行汉化并做了测量，中文版TFI有良好的信度和效度，其Cronbach α为0.75，重测信度为0.76，可用于评估我国老年慢性病患者的衰弱情况。

1.2.3Charlson合并疾病指数(CCI) 该量表基于慢性基础疾病对疾病预后的影响，总分0～37分，得分越高，合并疾病程度越重。该表的有效性已得到广泛证实，是MHD患者预后的强预测因子〔6〕。

1.3资料收集方法 基于自愿原则，获取3家医院的血液净化科管理者的同意和配合，按照纳入和排除标准选择调查对象。征得患者同意，在透析日透析开始前，研究者发放调查问卷，对于存在阅读障碍的老年人，由研究者向其阅读问卷条目，并帮助填写。当场回收问卷并检查，如有遗漏，当场补齐。共发放问卷320份，5份存在实验室数据缺失，回收有效问卷315份，有效回收率98.84%。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t检验、方差分析、χ2检验、多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1老年MHD患者衰弱现状 未出现衰弱183例(非衰弱组)、出现衰弱132例(衰弱组)，衰弱发生率为41.9%。衰弱组总分为(6.11±1.59)分，其中躯体衰弱(3.64±1.09)分，心理衰弱(2.11±0.31)分，社会衰弱(0.76±0.48)分，与非衰弱组对比均有统计学差异(均P<0.001)。

2.2老年MHD患者衰弱影响因素的单因素分析 两组年龄、文化程度、婚姻状况、医保方式、原发病、透析频率、白蛋白水平、CCI均有统计学差异(均P<0.05)。性别、人均月收入、血红蛋白水平、体重指数(BMI)、透析龄、一定透析时间内透析器对尿素的清除量和体积的比值(Kt/v)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3老年MHD患者衰弱影响因素的多因素分析 以衰弱总得分为因变量，单因素分析有统计意义的作为自变量，纳入多因素Logistic回归分析。结果显示，年龄、文化程度、白蛋白水平、CCI是老年MHD患者发生衰弱的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 衰弱多因素Logistic回归分析

3 讨 论

本研究中衰弱发生率高于陈琰等〔3〕对115例老年MHD患者的调查结果(33.9%)，而日本的一项多中心调查显示〔7〕，21.4%的透析患者存在衰弱，但该研究是针对全部年龄段的血液透析患者进行调查，与本研究存在较大差距，提示老年MHD患者更易发生衰弱。目前对于MHD患者衰弱的研究，多采用衰弱表型表进行测量，虽然衰弱表型已被证实其信度和效度，但此表只是从生理层面界定衰弱，没有关注患者的心理和社会层面。TFI综合了患者身体、心理和社会3个维度进行调查，这可能是本研究结果高于既往研究的原因。有研究显示，身体活动量低是MHD患者衰弱的主要原因之一〔8〕，而MHD患者焦虑、抑郁的发生率为55.3%和66.7%〔9〕；且60.4%的MHD患者存在轻度认知障碍〔10〕。负性情绪和认知障碍都将导致患者活动量减少，从而促进衰弱的发生。所以衰弱的发生不仅限于躯体衰弱，负性心理和不良社会关系也会诱发衰弱的进展。贾文文〔11〕对老年糖尿病患者的调查发现，老年糖尿病患者躯体衰弱为(2.79±2.08)分，心理衰弱为(1.4±0.93)分，社会衰弱为(1.07±0.75)分。本研究中老年MHD患者躯体和心理衰弱得分高于老年糖尿病患者，提示老年MHD患者衰弱程度可能高于老年糖尿病患者，需要医护人员更多的关注。而社会衰弱低于老年糖尿病患者，可能与海南省当地生活习惯有关，本研究中的老年患者均和家人同住，绝大部分认为家人很关心自己，较少产生孤独感。提示医护人员应重视对老年MHD患者整体衰弱的评估，在对患者进行躯体衰弱的评估时，需同时关注患者的心理和社会状况；在临床实际工作中，应从整体衰弱角度制定以人为中心的整体干预措施。

合并多病的老年MHD患者衰弱程度更加严重。本研究提示CCI越高，老年MHD患者衰弱的程度越严重。国内外众多研究〔12，13〕也表明合并疾病和MHD患者的衰弱呈正相关。众多合并疾病中，周围血管疾病和心律失常、房颤等心脏疾病是血液透析患者发生衰弱的主要原因〔14〕。这可能与周围血管疾病将导致患者腿部疼痛，尤其是行走时疼痛加剧及心脏疾病导致的身体活动量受限，使患者活动量减少有关。当老年MHD患者合并多种疾病时，其身体各器官功能衰退加快，长期处于这种慢性损耗状态，身体活动能力受限，肌肉萎缩及疲乏，最终都将导致衰弱发生和进展。因此，临床医护人员应重视对老年MHD患者的疾病筛查，积极处理合并疾病，延缓患者衰弱程度的进展，提高其生活质量和长期生存率。

白蛋白水平与老年MHD患者衰弱程度呈负相关。本研究说明白蛋白水平越低的患者越容易发生衰弱。这与国内外研究结果一致〔15，16〕。长期透析将导致血液透析患者食欲下降，出现营养物质摄入不足。由于每次透析都将丢失蛋白质3.5 g、氨基酸8 g左右〔17〕，自身蛋白质合成减少及分解代谢增加，血液透析患者将极易发生蛋白质-能量消耗(PEW)。根据国内外调查显示，血液透析患者营养不良的发生率为23%～76%〔18〕。营养不良导致血液透析患者骨骼肌进行性消耗、肌肉萎缩、活动量减少而出现衰弱。医护人员应指导患者合理饮食，补充蛋白质和能量，通过改善患者的营养状态，减轻其衰弱程度。

血红蛋白与老年MHD衰弱无相关关系。有研究认为〔19〕，MHD患者衰弱程度与血红蛋白相关，随着血红蛋白的下降，其越容易发生衰弱；血红蛋白降低将导致身体组织氧供不足，使患者出现认知障碍和生活自理能力下降，促进衰弱的发展。本研究结果未显示两组在血红蛋白上的差异，尚不认为血红蛋白和MHD患者衰弱有相关性；这可能与大部分患者长期规律使用促红细胞生成素、血红蛋白水平相对稳定有关。

文化程度是老年MHD患者衰弱的保护因素。回归分析结果显示，老年MHD患者文化程度越高，其衰弱评分越低，健康素养水平越高〔20〕，能按照医护人员的指导进行自我健康管理，主动学习疾病相关知识，同时拥有积极向上的生活态度。因此，医护人员更应重视对文化程度水平低的患者进行衰弱评估和干预，护士在制定宣教内容时应做到个体化和地域化，要与文化程度相适应。

综上，医护人员应重视定期对老年MHD患者进行衰弱评估，且评估时要关注老年患者的心理和社会方面情况，制定个性化干预方案，积极预防和延缓衰弱的进展，减少因为衰弱造成的不良事件发生，以提高老年MHD患者的生活质量和长期生存时间。本研究为多中心的观察和横断面研究，所选单位均为三甲医院，存在一定局限性，今后可展开对二甲医院和独立中心的血透室进行大样本、前瞻性的研究，以进一步了解不同级别透析中心患者衰弱发生现状和不良事件的发生。